康文清新生兒危重癥的識別及處理

1、新生兒疾病早期癥狀體征的識別,新生兒科 楊衛(wèi)芳,新生兒常見危險癥狀或體征識別,１.哭聲變化,哭是新生兒尋求幫助的唯一方式正常的哭:餓、口渴、尿布濕、環(huán)境溫度 不適宜突然的短促的尖聲哭叫（腦性尖叫）、陣發(fā)性哭叫伴面色蒼白、持續(xù)哭吵且無法安慰、哭聲無力或哭不出聲，均提示病情嚴(yán)重。有以下可能：HIE、顱內(nèi)出血、化腦、敗血癥等。,2.精神反應(yīng)變化,精神反應(yīng)低下：刺激不哭，哭聲弱、短，過于安靜，大小便無表示

2、。多見于低血糖、感染、敗血癥、低體溫、甲狀腺功能低下、電解質(zhì)紊亂（低納血癥）等。激惹：過度興奮、無原因陣發(fā)性哭鬧。刺激后哭鬧劇烈，且不易安撫。多見于HIE、顱內(nèi)出血、紅細(xì)胞增多癥等。,3.發(fā)熱或體溫不升,新生兒體溫中樞發(fā)育不成熟，產(chǎn)熱及散熱功能不完善，調(diào)節(jié)功能差，特別是早產(chǎn)兒。新生兒正常溫度：腋窩36-37（測最少5分鐘），肛溫36.5-37.5（肛表插入肛門2.3cm，測3分鐘）.發(fā)熱超過37.5℃ ，或體溫低于35.5℃過高

3、可引起心動過速、呼吸急促、呼吸暫停、抽搐，甚至死亡。過冷可引起硬腫癥、缺氧、多臟衰-死亡。常表示有嚴(yán)重感染、硬腫癥、脫水熱、環(huán)境因素等可能。,4.黃膽,足月兒：2-3天出現(xiàn)，4-5天達(dá)高峰，輕者面頸部，重者可延及軀干、四肢及鞏膜，糞便黃，尿色不黃，一般無癥狀，經(jīng)皮測膽紅素超過 8mg/dl，可有嗜睡及納差，7-10天消退，最遲15天消退。早產(chǎn)兒：出現(xiàn)早，消退晚，最遲3-4周消退。,急性膽紅素腦病表現(xiàn),多見于生后1周，最早可于生后

4、1-2天內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。溶血性黃疸多3-5天。早產(chǎn)兒多于出生后6-10天。先天性葡萄糖醛酸酶缺乏癥多發(fā)生于2-5周。發(fā)生膽紅素腦病閾值依日齡而異，足月兒多在342.2-427.5umol/L（20-25mg/dl）以上。 當(dāng)早產(chǎn)、窒息、呼吸困難、缺氧、嚴(yán)重感染、低蛋白血癥、低血糖、低體溫·、酸中毒、體重小于1.5kg時，膽紅素不達(dá)閾值也可發(fā)生膽紅素腦病。一般于黃疸高風(fēng)后12-48小時出現(xiàn)癥狀。,5.喂奶困難,吸吮能力差，

5、吃奶量不及平時的一半或拒奶，嗆奶有以下可能：早產(chǎn)兒（胎齡≤34周）、感染、顱腦疾患、消化道畸形、代謝性疾病等。,6.皮膚青紫,生理性青紫，一般情況好，反應(yīng)好病理性青紫：中心性和周圍性中心性青紫原因有：心肺疾患、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、異常血紅蛋白增多周圍性青紫原因有：局部受壓所致、全身性疾?。ㄈ缧牧λソ?、休克、紅細(xì)胞增多癥等）紅細(xì)胞增多癥：患兒皮色較紅，有激惹、嗜睡、青紫（紅細(xì)胞增多，血流淤滯，還原血紅蛋白增多）、惡心、嘔吐、呼吸暫

6、停等癥狀。,7.嘔吐,內(nèi)科性嘔吐：占80%-90%咽下羊水、應(yīng)激性潰瘍、乳頭內(nèi)陷、喂奶過多過頻、感染、NEC、HIE、低血糖、低血鈣等。外科性嘔吐：從發(fā)生頻率依次為：肥厚性幽門狹窄、胃扭轉(zhuǎn)、食管閉鎖或瘺、腸閉鎖（狹窄）、先天性巨結(jié)腸、腸梗阻等。,嘔吐的類型,1.溢乳：常于生后6個月消失。2.一般嘔吐：常伴惡心，每次不重，為胃內(nèi)容物，多見于感染及喂養(yǎng)不當(dāng)。3.反復(fù)嘔吐：無規(guī)律性，嘔吐一般不含膽汁，主要見于GER(胃食管返流）。4.

7、噴射性嘔吐：突然發(fā)生，量大，為奶樣、乳酪樣具酸腐味，不含膽汁，見于空氣吞入、胃扭轉(zhuǎn)、幽門梗阻、顱內(nèi)壓增高。,嘔吐的時間,小于7天：見于食管閉鎖、咽下綜合征、GER、胎糞性便秘、胃扭轉(zhuǎn)等。大于7天：見于肥厚性幽門狹窄、腸梗阻、NEC等。,8.腹脹,1.生理性腹脹：新生兒以腹式呼吸為主，消化道產(chǎn)氣較多，腸管平滑肌及腹壁橫紋肌肌張力低下，喂奶及哭鬧后腹脹，不嚴(yán)重，但不要忽視。早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不當(dāng)，應(yīng)重視。2.病理性腹脹：主要為感染、HIE、低血

8、鉀，少見于腹部腫瘤（肝腫瘤、腎胚胎瘤）。多表現(xiàn)為麻痹性腸梗阻，其次為機(jī)械性腸梗阻。,9.嗜睡或不易喚醒,意識狀態(tài)正常：新生兒易被喚醒，且能保持較長時間的清醒嗜睡：容易喚醒，但僅能保持短暫的清醒意識遲鈍：可以喚醒，但醒來遲且不能保持清醒狀態(tài)淺昏迷：嗜睡，僅疼痛刺激可引起縮腿反應(yīng)昏迷：疼痛刺激也不能引起任何反應(yīng),10.驚厥,要判斷是否為驚厥，首先應(yīng)排除新生兒生理性的顫抖及非驚厥性的呼吸暫停新生兒驚厥與嬰幼兒、年長兒表現(xiàn)不同，以局灶

9、性、輕微型發(fā)作多見，而典型的強(qiáng)直性、陣攣性發(fā)作較少見,,A 輕微型B 強(qiáng)直型C 多灶性陣攣型D 限局性陣攣型E 全身性肌陣攣型,對驚厥記錄的注意點,1）驚厥的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間，2）能否自行緩解3）是否伴有呼吸、心率、皮膚顏色的改變等,,可能的原因有：窒息后引起的HIE、產(chǎn)傷性顱內(nèi)出血、化腦、宮內(nèi)感染、代謝異常、核黃疸、先天性腦發(fā)育不全等。,11.呼吸異常,正常呼吸時不費(fèi)勁，40次/分，若呼吸稍有些快慢不均，時深時淺，但不

10、伴有皮膚青紫等現(xiàn)象也屬正常安靜時呼吸≥60次/分或≤30次/分，有三凹征/鼻翼扇動/呼氣性呻吟/抽泣性呼吸/雙吸氣等，甚至出現(xiàn)呼吸暫停，皮膚青紫，均提示呼吸異常，應(yīng)及時處理。特別是呻吟。常見原因有：上呼吸道阻塞、肺部疾病、心臟疾病、先天性畸形、膈疝、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、重癥感染、代謝酸中毒、低血糖及血液系統(tǒng)疾患等。,12.嘔血和便血,首先應(yīng)排除母血咽入綜合征和口鼻、咽喉出血吞入。消化道出血的可能原因有：新生兒出血癥、應(yīng)急性潰瘍、急性

11、胃腸炎、NEC、嚴(yán)重感染致DIC、血液系統(tǒng)疾病及先天性消化道畸形。,13.其他,血尿或水腫皮膚明顯發(fā)黃等情況,,新生兒出現(xiàn)任何一項或一項以上危險癥狀或體征，都表明病情危重，應(yīng)給予及時處理如果條件限制，無法作進(jìn)一步處理，應(yīng)立即轉(zhuǎn)往上級有條件的醫(yī)院治療,中國18城市19所醫(yī)院60960例活產(chǎn)嬰兒,在新生兒期死亡566例死于當(dāng)天占32.6％第1周內(nèi)死亡占83.3％第2周內(nèi)死亡占94.5％死亡高峰集中在新生兒早期,死亡原因：前6位,