急危重癥的識(shí)別與處理

1、概述,及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重病的重要性：1、從病人角度：時(shí)間就是生命，抓住搶救最佳時(shí)機(jī)，給予病人第二次生命。2、從醫(yī)師角度：消除醫(yī)療糾紛，自我保護(hù)。3、從醫(yī)院角度：提高醫(yī)院聲譽(yù)。,2,壹、急危重癥的常見范疇,,,3,,急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重（兩個(gè)以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過于心跳驟停。,,1、“六衰”,（1）心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)

2、）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。（2）呼吸衰竭： 包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又可分為Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）、Ⅱ型呼衰（同時(shí)伴有二氧化碳潴留）。,5,,（3）腦功能衰竭： 如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。,,6,,（4）肝功能衰竭： 表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。（5）腎功能衰竭： 可

3、分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱為 “尿毒癥”）。,,（6）DIC（彌散性血管內(nèi)凝血） DIC 是在多種病因作用下凝血過程強(qiáng)烈激活，廣泛微血栓形成,導(dǎo)致凝血因子與血小板大量消耗，繼發(fā)纖溶功能增強(qiáng)，出現(xiàn)凝血功能障礙并以出血為特征的臨床綜合征。,Common Causes of DIC,,9,2、各種休克,由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一

4、組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。,,分類—按血流動(dòng)力學(xué)變化分,低血容量性休克——循環(huán)容量丟失（容量絕對(duì)不足） （1）外源性丟失：循環(huán)容量丟失至體外。如：出血引起的全血丟失，燒傷、炎癥引起的血漿喪失，腹瀉、脫水引起的電解質(zhì)喪失。 （2）內(nèi)源性丟失：循環(huán)容量丟失到循環(huán)系統(tǒng)之外。如：炎癥、創(chuàng)傷、過敏、嗜咯細(xì)胞瘤或鰲刺毒素作用引起的血漿外滲。

5、血流分布性休克——血管收縮舒張功能異常（容量相對(duì)不足） （1）感染性休克（體循環(huán)阻力下降） （2）神經(jīng)源性休克和過敏性休克（容量血管擴(kuò)張） 心源性休克——泵功能衰竭 心肌梗肌、急性二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔破裂、心力衰竭及心律失常。梗阻性休克——血流的主要通道受阻 a.腔靜脈：壓迫 b.心包：填塞 c.心腔：環(huán)狀瓣膜血栓形成、心房黏液瘤 d.肺循環(huán)：栓塞 e.主動(dòng)脈：夾層動(dòng)脈瘤,

6、11,3、有生命危險(xiǎn)的急危重癥五種表現(xiàn),A. Asphyxia 窒息及呼吸困難 （常見胸部穿透傷、氣胸或上R梗阻）B. Bleeding 大出血與休克 （短時(shí)間內(nèi)急性出血量＞800ml）C. C1： Cardiopalmus 心悸 或者 C2 ： Coma 昏迷D. Dying (die) 正在發(fā)生的死亡 （心臟停搏時(shí)間不超過8 ~1

7、0分鐘）,,4、最主要的危重疾病,（1）心肺驟停（2）窒息（3）休克（過敏性休克、失血性休克）（4）惡性心律失常,貳、急危重癥的病情判斷,,四條重要的界限,（1）即死的／非即死的——先救命后治病嘆氣樣呼吸，BP 0／0，瞳孔不等大（2）致死的／非致死的——早告知大面積AMI／胸膜炎（3）器質(zhì)性的／功能性的——積極查找病因 如頭痛，病程長，多年頭痛性質(zhì)、強(qiáng)度、頻率不變，一般是功能性頭痛；如短時(shí)間開始頭痛，程度劇烈

8、，可能是器質(zhì)性頭痛，特別是咳嗽、噴嚏加重。（4）傳染的/非傳染的——早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離 通過兩年非典的實(shí)例，應(yīng)得到深刻的教訓(xùn)是，把傳染病放在我們基本診斷思路中，有時(shí)應(yīng)把它列為首先排除的疾病。,（一） 關(guān)注生命體征,分級(jí) 標(biāo)準(zhǔn) 瀕死 生命指征處于瀕死狀態(tài)，如不進(jìn)行搶

9、 救，可以在短時(shí)間內(nèi)死亡，如窒息 致命Ⅰ類 生命指征異常，如不進(jìn)行搶救，死亡 的可能性很大，如休克 致命Ⅱ類 生命指征正常，診斷不明的危重病 人，如可疑急性心肌梗死的胸痛 重癥 必須進(jìn)行正規(guī)治療，但死亡可能性小，如一 般青

10、壯年肺炎 輕癥 一般不致命與致殘，如病毒性上呼吸道感染,,,,血 壓 BPblood pressure,生命八征（1）,2,3,4,體 溫 Ttemperature,呼 吸 Rrespiration,脈 搏 P pulse,,,,皮膚粘膜skin & membrane,生命八征（2）,2,3,8,神 志 Cconsciousness,尿 量 U urine,瞳 孔 Aapple o

11、f one's eye,1、如何評(píng)估？,,（1）病情快速評(píng)估,呼吸 血壓 脈搏 意識(shí) A 極危重——生命體征三項(xiàng)異常 B 危重——生命體征二項(xiàng)異常 C 潛危——生命體征一項(xiàng)異常 D 普通——生命體征正常的病人,,將病人分為ABCD類,針對(duì)前三類病人制定三原則,A類病人：先救命后治病

12、 　　搶救措施簡單有效： 　 如室顫：胺碘酮\CPR\電擊 　 如喉頭水腫：環(huán)甲膜穿刺，氣管切開 B類病人：邊診斷邊治療相結(jié)合 C類病人：尋找危及生命潛在原因,（2）改良早期預(yù)警評(píng)分,改良早期預(yù)警評(píng)分（MEWS）：是對(duì)患者血壓、心率、呼吸頻率、體溫和意識(shí)進(jìn)行評(píng)分MEWS評(píng)分的最大特點(diǎn)在于，對(duì)常用的生理指標(biāo)進(jìn)行相應(yīng)的分值，根據(jù)不同的分值制訂出不同級(jí)別的醫(yī)療處理干預(yù)原則。

13、一旦分值達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)即“觸發(fā)”水平，就必須盡快進(jìn)行更積極的醫(yī)療處置。,項(xiàng)目 計(jì)算分值 0 1 2 3收縮壓 101-199 81

14、-100 ≥200或 ＜70 (mmHg)　　　　　　　　　　　　　　71-80 心率 51-100 41-50 或 ＜40或 ≥130(bpm) 1

15、01-110 111-129呼吸(bpm) 9-14 15-20 21-29或＜9 ≥30 體溫 35.0-38.4 ＜35或 ≥38.5意識(shí) 警醒 對(duì)聲音有反應(yīng) 　對(duì)疼痛有反應(yīng)　 無反應(yīng),

16、,,,,改良早期預(yù)警計(jì)分表（Modlfled Early Warning Score）,MEWS評(píng)分意義,MEWS評(píng)分５分是鑒別患者嚴(yán)重程度的最佳臨界點(diǎn)，在MEWS評(píng)分＜５分的患者中，大多數(shù)病性穩(wěn)定；而MEWS評(píng)分≥５分，患者病情危險(xiǎn)。特別是MEWS評(píng)分＞９分以上者，其死亡危險(xiǎn)明顯增加，需入住ICU接受治療。Subbe等在對(duì)2004年及之前的MEDLINE有關(guān)文獻(xiàn)后進(jìn)行分析后指出， MEWS評(píng)分能夠鑒別出大量普通病房的“潛在危重病”

17、患者。,2、如何關(guān)注？ ——ABCDE法,A、氣道（Airway）B、呼吸（Breathing）C、循環(huán)（Circulation）D、神經(jīng)功能障礙（Disability）E、全身檢查（Exposure）,Ａ、氣道評(píng)估 （Airway asses sment）,氧是生命之源氣道是氧氣進(jìn)入的門戶,最危急是氣道阻塞,鼾聲表示阻塞在咽部喉喘鳴音表示阻塞在喉頭，常伴聲嘶和三凹征，搶救

18、價(jià)值大,氣道梗阻的體征,打鼾 輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)喘鳴 胸廓反常運(yùn)動(dòng)吸氣性呼吸困難 發(fā)紺譫妄（低氧） 三凹征 最危急的是急性會(huì)厭炎,Ｂ、呼吸評(píng)估（Breathing assessment）,（1）呼吸頻率（2）呼吸節(jié)律（3）呼吸運(yùn)動(dòng)（4）SpO2,呼吸困難,,概念：呼吸困難（Dysp

19、nea ）是指患者感到空氣不足，呼吸費(fèi)力；客觀表現(xiàn)呼吸運(yùn)動(dòng)用力，重者鼻翼扇動(dòng)、張口聳肩，甚至出現(xiàn)發(fā)紺，呼吸輔助?。ㄐ卮蠹　⑿匦〖?、斜方肌、胸鎖乳突肌、前鋸肌與腹壁肌肉）也參與活動(dòng)，或伴有呼吸頻率、深度與節(jié)率的異常。,,,（1）概念,（2）主要臨床表現(xiàn),呼吸費(fèi)力、端坐呼吸、呼吸頻率增加、輔助呼吸肌參與呼吸動(dòng)作。 A、吸氣性呼吸困難：喉鳴、聲嘶、三凹征，為上呼吸道梗阻所致，見于喉水腫、異物、白喉。B、呼氣性呼吸困難：呼氣相對(duì)延長、 哮鳴

20、音以呼氣期為主，為小支氣管阻塞所致，見于肺氣腫及哮喘。C、中樞神經(jīng)性呼吸困難：表現(xiàn)為呼吸節(jié)律改變、呼吸暫停。,（3）體會(huì)要點(diǎn),最敏感—全身性炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)最危急—窒息、張力性氣胸最常見—端坐呼吸最復(fù)雜—ARDS最隱蔽—肺栓塞、心包積液、神經(jīng)肌肉病其他,（4）呼吸困難的診治要點(diǎn),最常見是端坐呼吸：急性左心衰，支氣管哮喘，自發(fā)氣胸最危急是氣道阻塞，鼾聲表示阻塞在咽部，重癥腦血管病深度昏迷；喉喘鳴音表示阻塞在喉頭，常

21、伴聲嘶和三凹征，搶救價(jià)值大首先除外機(jī)械因素所致，如氣胸、胸水、心包填塞、滿罐胸水的疾病　最常見于心肺病變，心力衰竭，呼吸衰竭,呼吸困難的診治要點(diǎn),肺部感染+呼吸困難＝病情極危重，提示病變廣泛或ARDS？呼吸肌麻痹：如：低鉀血癥、格林－巴列，腦干病變，有機(jī)磷中毒的中間綜合征。病人自感憋氣，無呼吸急促。,危重指征,●危重表現(xiàn) 端坐呼吸，紫紺、大汗淋漓；呼吸時(shí)抬頭聳肩，輔助呼吸參與呼吸，語不成句或說話不能；有奇脈，頸靜脈怒張，四凹征。

22、●極危指征 不規(guī)則或淺慢；RR>40次/分或35%）。●極危疾病 嚴(yán)重氣道阻塞；張力性氣胸；瀕死性哮喘；嚴(yán)重肺水腫?！?重要檢查 胸片；超聲心動(dòng)圖；CT掃描,極低氧飽和度（< 70%）－ 瀕死,PaO2 正常值 ：100 － 0.33×年齡±5低氧血癥（氧飽和度和氧分壓的關(guān)系） 血氧分壓 血氧飽和度

23、 接近 60 90% <50 80%（幾要死亡） <40 70%（幾就死亡）,,,,,,,氧飽和度,吸氧下：SaO2＞95% 90－95% 缺氧

24、 ＜90% 危重氧合指數(shù)（OI）＝PaO2/FiO2 ＜300mmHg 急性肺損傷 ＜200mmHg ARDS 注：氧合指數(shù)參照范圍為53.2～66.7kPa（400～500mmHg），ARDS時(shí)降至26.7kPa（200mmHg

25、）。 呼吸指數(shù)（RI）＝AaDO2/PaO2＞1.2具有氣管插管指征 注：RI正常值0.1～0.37, AaDO2正常值＜30mmHg RI＞1表明氧合功能明顯減退；＞2常需機(jī)械通氣,Ｃ、循環(huán)評(píng)估（circulation assessment）,（1）血壓（2）心率、心律（3）毛細(xì)血管再充盈（3）末梢溫度（4）末梢顏色（5）尿量,（1）血壓,①影響血壓的因素：五個(gè)方面Ａ、心排量Ｂ、循環(huán)

26、血容量Ｃ、周圍血管張力Ｄ、血管壁彈性Ｅ、血液粘滯度,收縮壓(SBP)由心肌收縮力和心排量決定，腎臟臨界關(guān)閉壓為70mmHg，低于此值，腎小球?yàn)V過減少，發(fā)生少尿。 舒張壓(DBP)與心臟收縮舒張功能和血管壁彈性有關(guān)，對(duì)維持冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈血流灌注有關(guān)。 脈壓=SBP-DBP，正常>4kPa(30mmHg)，與每搏量和血容量有關(guān)。 平均動(dòng)脈壓MAP

27、=DBP + 1 /3脈壓 休克、心衰、低排、血容量不足等均可影響動(dòng)脈血壓。,②血壓的測量,低血壓時(shí)，袖套式無創(chuàng)測量血壓不準(zhǔn)確，必要時(shí)要進(jìn)行有創(chuàng)測壓?？焖俣行У呐袛嘌獕海?橈動(dòng)脈： SBP≥80mmHg 股動(dòng)脈： SBP≥70mmHg 頸總動(dòng)脈： SBP≥60mmHg,③血壓變化,突然下降：大出血、穿刺迷走神經(jīng)反射突然升高：腦疝等,（2）心率,正常成人心率60~100次/分鐘。危

28、重病人心率100次／分鐘，說明心臟還有代償功能 。HR>150次／分鐘，增加心肌耗氧，也是循環(huán)血容量不足和心功能不全征象。,各種致病因素，例如大出血、感染（G-細(xì)菌） 急性心肌梗死、胃腸道屏障功能 交感-腎上腺軸興奮 A 精神緊張、興奮煩躁　C 小動(dòng)脈收縮 B 皮膚蒼白、四肢厥冷、尿量

29、 心率加快、呼吸加快,,,,,,回心血量 自我輸血Autotransfusion Bp,,,,內(nèi)毒素,,,,,,,,心率,不出現(xiàn)心動(dòng)過速,嚴(yán)重的失血性休克（處死假死狀態(tài)）脊髓源性休克 早期增快，代償不全細(xì)而弱,（3）心律,危險(xiǎn)心律失常的評(píng)估與急救：Ａ、什么樣的心律失常危險(xiǎn)Ｂ、危險(xiǎn)心律失常的識(shí)別和分類Ｃ、常見危險(xiǎn)心律失常的ECG表現(xiàn)Ｄ、危險(xiǎn)心律失常

30、的處理原則Ｅ、常用緊急處理方法,危險(xiǎn)心律失常,心動(dòng)過速：＞150次/分心動(dòng)過緩：＜40次/分病理生理：心排血量不足：心、腦供血不足急性心力衰竭、呼吸衰竭,嚴(yán)重心律失常的分析,一是觀察患者有無心跳驟停的心電表現(xiàn)，以確定需不需要進(jìn)行心臟復(fù)蘇搶救。心搏驟停的心電表現(xiàn)有：①心室停搏；②心室顫動(dòng)；③心室撲動(dòng)；④慢而無效的室性自搏心律；⑤電機(jī)械分離。監(jiān)護(hù)中遇到這些情況應(yīng)立即進(jìn)行心臟復(fù)蘇搶救，有呼吸暫停者同時(shí)進(jìn)行呼吸復(fù)蘇。在搶救中要密切觀

31、察心電反應(yīng)以指導(dǎo)搶救與用藥， 二是觀察患者有無其他緩慢的心律失常與傳導(dǎo)阻滯，特別是伴有阿—斯合征的心動(dòng)過緩。其內(nèi)容包括：①竇性心動(dòng)過緩，尤其伴低血壓者；②房室傳導(dǎo)阻滯，I度一般不需要處理，II度要嚴(yán)密觀察，III度可作好起搏治療的準(zhǔn)備；③心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。急性心肌梗塞合并雙束支傳導(dǎo)阻滯預(yù)后嚴(yán)重，應(yīng)采取積極的措施。 三是觀察患者有無其他快速性心律失常。其內(nèi)容有：①竇性心動(dòng)過速、房撲、房顫、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速等室上性心律失

32、常；②室性心動(dòng)過速；③早搏，主要是Lown分級(jí)III級(jí)以上的室性早搏的監(jiān)測。及時(shí)辨認(rèn)重癥患者常見心律失常的心電圖特點(diǎn)，掌握其常見病因、臨床表現(xiàn)與處理原則并加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，對(duì)于嚴(yán)重的心律失常應(yīng)能主動(dòng)進(jìn)行緊急處理和搶救。,Ｄ、神經(jīng)功能障礙 （Disability）,（1）瞳孔（2）意識(shí)清醒程度（AVPU）A（awake）清醒V（verbal response）有言語應(yīng)答P（painful response）疼痛刺激有反應(yīng)U（

33、unresponsive）無反應(yīng),（1）瞳孔,【危急值判定】正常瞳孔在一般光線下直徑為2?4mm，兩側(cè)等大同圓。瞳孔縮小、瞳孔散大、兩側(cè)瞳孔大小不等提示生命體征異常?！静∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制】嗎啡、有機(jī)磷和水合氯醛等中毒時(shí)，瞳孔縮?。宦辄S堿、阿托品等中毒時(shí)，瞳孔散大；腦腫瘤或結(jié)核性腦膜炎等顱內(nèi)疾病，兩側(cè)瞳孔大小不等。而雙側(cè)瞳孔散大對(duì)光反應(yīng)消失是病危瀕死的征象。瞳孔反射有光反射、調(diào)節(jié)反射、瞳孔－皮膚反射。在病理情況下，大腦功能障礙可使調(diào)節(jié)

34、反射遲鈍或消失。中腦病損時(shí)，光反射障礙而調(diào)節(jié)反射正常。,,病變部位神經(jīng)系統(tǒng)檢查 幕上病變 幕下病變 彌漫性腦損害/腦膜炎瞳孔大小 正常大小，反應(yīng)靈敏 中腦病變，瞳孔中等大小 一般瞳孔大小及反應(yīng)正常

35、，可 ，腦疝早期一側(cè)擴(kuò)大， （約5mm），光反應(yīng)消失。 同時(shí)變大(＜5mm)，或同時(shí)變小 反應(yīng)消失，晚期兩側(cè) 橋腦病變：針尖樣(1-1.5mm) (＜5mm)，光反應(yīng)稍遲鈍；抗膽 同時(shí)擴(kuò)大，光反應(yīng)消失。

36、 ，光反應(yīng)遲鈍，Horner征陽性。 堿能藥物可使其增大(＞7mm)或 無反應(yīng)；阿片中毒瞳孔呈針尖樣。眼球運(yùn)動(dòng) 正常

37、 中腦病變內(nèi)收障礙；橋腦病變 一般正常；水平或眼球震顫。 同向凝視（額葉病變） 眼球固定。位置居中或一個(gè)半 凝視鼻尖（丘腦病變） 綜合征。腦干功能 頭眼反射及眼前庭反射， 一側(cè)病變，病變側(cè)頭眼反

38、射 頭眼反射及前庭反射均存在 彌漫性病變頭眼反射消 消失。 失 ，前庭反射減弱或 消失。運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 肌強(qiáng)直 不對(duì)稱或?qū)ΨQ性癱瘓（雙側(cè)病變）， 兩側(cè)基本對(duì)稱，去皮質(zhì)

39、強(qiáng)直 去大腦強(qiáng)直,,,,,（2）意識(shí)障礙,1、以覺醒為主的意識(shí)障礙： 嗜睡、昏睡、昏迷（淺、中、深）2、以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙： 意識(shí)模糊、譫妄狀態(tài)3、特殊類型的意識(shí)障礙： 去大腦皮質(zhì)綜合征、去大腦強(qiáng)直、閉鎖綜合征、植物狀態(tài)、腦死亡,意識(shí)障礙的判斷,格拉斯哥昏迷量

40、表（GCS）A、內(nèi)容 a.睜眼反應(yīng) b.語言反應(yīng) c.運(yùn)動(dòng)反應(yīng)B、臨床意義 a.評(píng)定急性顱腦損傷輕重 b.監(jiān)測病情變化的依據(jù) c.預(yù)測預(yù)后,Coma Glasgow Score 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),l 睜眼反應(yīng)： 4、正常睜眼反應(yīng) 3、呼喚能睜眼 2、無意識(shí)眼球運(yùn)動(dòng) 1、無眼球運(yùn)動(dòng)反應(yīng)l  語言反應(yīng)： 5、回答正確 4、回答錯(cuò)誤 3、語句含糊 2、有吟聲，不能回答 1、無語言反應(yīng)l&

41、#160; 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)：6、按指令動(dòng)作 5、強(qiáng)刺痛有定位反應(yīng) 4、強(qiáng)刺痛有躲避反應(yīng) 3、強(qiáng)刺痛有去皮層強(qiáng)直反應(yīng) 2、強(qiáng)刺痛有去大腦強(qiáng)直反應(yīng) 1、強(qiáng)刺痛無反應(yīng),CGS對(duì)意識(shí)障礙的判斷：,15 分 —— 正常14-9分 ——部分意識(shí)障礙 8 分以下 ——昏迷 7-8 分 輕度昏迷 4-6 分 中度昏迷 3 分 重度昏迷,Ｅ、全身檢查（Exposure）

42、,去掉全身衣服，徹底檢查，防止低體溫內(nèi)容：精神、面容、意識(shí)、營養(yǎng)、發(fā)育、體位、姿勢皮膚：花斑狀、出血點(diǎn)、四肢末端發(fā)紺、厥冷 面色蒼白，但血紅蛋白正常,失血部位及失血量估計(jì),肋骨骨折（每根）：150ml骨盆骨折：3000ml股骨閉合性骨折：1500－2000ml脛骨閉合性骨折：500ml手掌大小傷口：500ml,隱蔽的出血部位,胸膜腔可隱藏2000ml腹腔至少可隱藏2000ml腹膜后間隙可隱藏15

43、00－3000ml,（二）關(guān)注三腔病變,顱腔：昏迷、頭痛、癲癇、暈厥、無力、腦卒中胸腔：胸痛、呼吸困難、心悸、咯血腹腔：腹痛、消化道出血,如何關(guān)注？——診斷思路應(yīng)從重癥到輕癥首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序胸痛：AMI/UAP，肺栓塞，氣胸，主動(dòng)脈夾層，心包填塞，食道穿孔呼吸困難：上呼吸道梗阻，張力性氣胸，急性左心衰，重癥哮喘　　頭痛：顱內(nèi)感染，腦血管病，CO中毒，青光眼腹痛：血管／內(nèi)臟破裂（宮外孕，肝／脾破裂，胃

44、穿孔，主動(dòng)脈夾層等），壞死性胰腺炎，化膿性膽管炎，腸系膜動(dòng)脈栓塞，AMI,(三)關(guān)注臟器功能,,多器官功能障礙綜合征（MODS）臨床分析和特征,發(fā)熱、寒戰(zhàn)2天，體溫39℃，伴胸痛、咳嗽，痰中帶血。x-ray:右肺下野斑片狀模糊陰影？得的什么病? 嚴(yán)重嗎？ （要緊嗎？）危險(xiǎn)嗎？ Disease? Serious? Dangerous? 在臨床工作中，明確診斷不一定是最難的事。

45、但對(duì)病情嚴(yán)重程度的評(píng)估及其轉(zhuǎn)歸的預(yù)測難度卻很大。,For example,pneumonia,？嚴(yán)重嗎 （要緊嗎） 危險(xiǎn)嗎？ Serious? Dangerous? 這四種病情嚴(yán)重程度一樣嗎？,SIRS 全身炎癥反應(yīng)綜合征systemic inflammatory response syndromeALI 急性肺損傷acute lun

46、g injuryARDS 急性呼吸窘迫綜合征acute respiratory distress syndromeshock 休克DIC 彌漫性血管內(nèi)凝血disseminated intravascular coagulationMODS 多器官功能障礙綜合征multiple organ dysfunction syndromeMOF 多器官功能衰竭multiple organ failure,如何關(guān)注？——

47、病生理狀態(tài)評(píng)估,,,,Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ,SIRS Temperature體溫＞38℃或＜36℃Heart rate心率＞90次/分Respiration 呼吸＞20次/分或過度通氣PaCO2 ＜4.3 kPa（32mmHg）White blood cells白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109/L或＜4×109/L，或未成熟白細(xì)胞＞10%。,ARDS,急性起病，既往心肺功能相對(duì)正常，有引起ARDS的

48、危險(xiǎn)因素。①進(jìn)行性呼吸窘迫，呼吸＞28次/分②明顯缺氧的臨床表現(xiàn)，但常用的給氧方法不能緩解，變換體位無效。③血?dú)夥治觯何肟諝鉅顟B(tài)PaO2＜60mmHg，無低通氣量的表現(xiàn)，PaCO2 ＜35mmHg。④氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)＜200；ALI≤300。⑤X線胸片可出現(xiàn)雙肺模糊影。,叁、急危重癥的處理技巧,,70,（壹）處理原則,,,71,急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn),突發(fā)性、不可預(yù)測，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清

49、病因時(shí)限緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭分奪秒、強(qiáng)化時(shí)間觀念，趕在“時(shí)間窗”內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療,,,,急診病人的時(shí)間,,,,,,,,,病情嚴(yán)重度,時(shí) 間,危急 Critical急重

50、 Emergent急 Urgent非急診 Non-urgent,治 療,診 斷,73,患者病情按輕重緩急分為五類,,,,,,,,,,,,,,( critical patient ),( acute patient

51、 ),,(emergency patient),(non-emergency patient),5～10分鐘內(nèi)接受病情評(píng)估和急救措施,30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理,30分鐘至1小時(shí)予急診處理,可根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶救情況適當(dāng)延時(shí)給予診治,,,( fatal patient ),刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇,生命垂?；颊?有生命危險(xiǎn)急癥者,暫無生命危險(xiǎn)急癥者,普通急診患者,非急診患者,,（一）最重要的專業(yè)思路和對(duì)策

52、 ——急診工作方法,1、對(duì)即死的癥狀——掌握生命體征始終放在首位,先救命，后辨病,,穩(wěn)定生命體征：是搶救的真正含義Stabilization Room－搶救室 處置：此為急診科特殊工作，決定搶救、住院、回家、留觀、轉(zhuǎn)院,,確保病人ABC　　 　 A＝airway ,B=breath ,C=circulation 　　確保呼吸道通暢，吸氧，輸液　　　　判斷ABC，支

53、持ABC　　　　　　　　 如：用１－２分鐘聽心律／心率，叩心界大小，數(shù)呼吸次數(shù)。如心界在腋前線，易發(fā)生左心衰竭和猝死；R>２５，為呼吸急促；R>３５，ARDS診斷條件之一,,對(duì)于立即搶救病人，完成初步搶救后，問病史，體檢，化驗(yàn)檢查等非立即搶救者，通過病史、體檢、輔助檢查，進(jìn)行疾病診斷，心、肺、腦、腎等功能評(píng)價(jià)，做出預(yù)后判斷，交代病情注意“三腔”病變：顱腔、胸腔、腹腔,最重要的專業(yè)思路和對(duì)策,對(duì)有生命危險(xiǎn)的急癥者，必

54、須先“開槍”，再“瞄準(zhǔn)”，即：判斷，但暫不診斷對(duì)癥，但暫不對(duì)因救命，但暫不治病所謂先“救人”，然后再“治病”，而不遵循“治病——救人”的常規(guī)！,79,（1）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！,A、呼吸困難（Asphyxia） — 端坐體位 — 立即開放氣道 — 給予有效吸氧,,80,（2）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！,B、大出血（Bleeding） — 立即徹底止血 — 建立靜脈通

55、路 — 快速補(bǔ)液擴(kuò)容,,81,（3）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！,C1、心悸（Cardiopalmus） — 端坐體位 — 有效吸氧 — 建立靜脈通路,,82,（4）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！,C2、昏迷（Coma） — 開放氣道 — 有效吸氧 — 建立靜脈通路,,83,（5）先“開槍”、

56、再“瞄準(zhǔn)”！,D、瀕死狀態(tài)（Dying） — 立即呼救、仰臥位 — 盡快徒手心肺復(fù)蘇 — 電擊除顫+復(fù)蘇藥物,,２、對(duì)致死的癥狀——診斷思路應(yīng)從重癥到輕癥（獨(dú)特的臨床思維方式）,傳統(tǒng)專科 有病 急診科 什么臟器 什么病

57、 嚴(yán)重度 危重期 生命威脅 處方,,,診斷思路應(yīng)從重癥到輕癥首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序腹痛：血管／內(nèi)臟破裂（宮外孕，肝／脾破裂，胃穿孔，主動(dòng)脈夾層等），壞死性胰腺炎，化膿性膽管炎，腸系膜動(dòng)脈栓塞，AMI胸痛：AMI/

58、UAP，肺栓塞，氣胸，主動(dòng)脈夾層，心包填塞，食道穿孔　　頭痛：顱內(nèi)感染，腦血管病，CO中毒，青光眼呼吸困難：上呼吸道梗阻，張力性氣胸，急性左心衰，重癥哮喘,３、對(duì)疑難的疾病——寬留嚴(yán)觀、反復(fù)查看，實(shí)事求是，縱橫周全,寬留嚴(yán)觀：留觀標(biāo)準(zhǔn)“宜寬不宜嚴(yán)”，留觀后必須細(xì)問細(xì)查，不能“留而不觀”。反復(fù)查看：病史反復(fù)問，病情、體征反復(fù)查實(shí)事求是：對(duì)診斷不清的，就寫XX待查，不要寫具體疾病，以免給人誤導(dǎo)　縱橫周全：“縱”指某個(gè)疾病的深度（并

59、發(fā)癥），如AMI的心律失常，休克，心力衰竭；“橫”指合并疾?。ê喜Y），如XX病＋DM,?？茣?huì)診1、對(duì)診斷未明確的2、需?？七M(jìn)一步治療的3、尤其是疑有“三腔病變”——顱腔、胸腔、腹腔,４、對(duì)易糾紛的疾病——善于溝通，及時(shí)記錄，胸襟豁達(dá),善于溝通：善于和各類人員聯(lián)系，醫(yī)技科室，傳統(tǒng)專業(yè)科室，行政人員等。善于求助他人。經(jīng)常向家屬交代病情，隨時(shí)洞察家屬反應(yīng)，隨時(shí)溝通家屬要求與意象，不要等問題鬧大再解決。牢記“隨時(shí)”二字，爭取主動(dòng)權(quán)及時(shí)

60、記錄：片段記錄很有價(jià)值，搶救記錄非常重要胸襟豁達(dá)：盡量不要與病人及其家屬爭吵,（貳）治療策略,堅(jiān)持一個(gè)中心（關(guān)鍵）確保二個(gè)重點(diǎn)（基礎(chǔ)）落實(shí)三個(gè)環(huán)節(jié)（條件）,（一）堅(jiān)持一個(gè)中心,一個(gè)中心：——治療原發(fā)病緊緊圍繞以解除和處理危及生命的原發(fā)病為中心。這是治本之舉，治源之策。原發(fā)病處理上有重大失誤或遺漏，會(huì)直接造成災(zāi)難性的后果，其他一切措施都將是輔助性的，無濟(jì)于事。,（二）確保二個(gè)重點(diǎn),二個(gè)重點(diǎn)：1、呼吸——確保合理的氧供。2、循

61、環(huán)——確保微循環(huán)的改善和休克的糾正。,（三）落實(shí)三個(gè)環(huán)節(jié),三個(gè)環(huán)節(jié)：1、預(yù)防感染2、營養(yǎng)支持3、臟器功能——各臟器功能的監(jiān)測和支持,93,（叁）施救措施,,,94,（一）最基本的五項(xiàng)急救首要措施 ——適用于任何急危重癥：,（1）體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開放氣道——保持呼吸道暢通（3）有效吸氧——鼻導(dǎo)管或面罩（4）建立靜脈通路——應(yīng)通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡——酌情靜 脈輸液（多

62、選平衡鹽液和糖水）,,95,常見的水電酸鹼失衡之類型：水失衡—— 如脫水（絕食、腹瀉等原因）、血容量不足（各種休克都可引起），或者相反為水中毒（稀釋性低血鈉）、血容量過多（急性腎功能衰竭、急性左心衰竭）；電解質(zhì)失衡——如低/高鈉血癥、低/高鉀血癥、低血鈣、低血鎂等；酸鹼失衡——如代謝性酸/鹼中毒、呼吸性酸/鹼中毒、混合性酸中毒,,96,,,,,A,第一步 判斷(貫穿)Assessment 是否昏迷？ 開放氣道Airwa

63、y open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道,第二步 呼 吸 Breathing有效吸氧人工呼吸,第三步 循 環(huán)Circulation 心臟（心力、心律） 血管（有無出血） 血液（量和質(zhì)）,第四步 評(píng) 價(jià)Diagnoses 生命八征 心電監(jiān)護(hù) 脈氧飽和度,B,C,D,（二）萬用的急診施救措施與流程,,,97,（1）狹義的ABCD急救流程 ——僅適用于心肺復(fù)蘇：,A

64、 判斷+氣道：徒手開放氣道B 呼吸：口對(duì)口人工呼吸C 循環(huán)：胸外心臟按壓D 電擊除顫+復(fù)蘇藥物（高級(jí)）,,98,（2）廣義的ABCD“萬用”急救流程 ——適用于任何急危重癥：,A.判斷+氣道：快速判斷， 確定病人昏迷后開放氣道 B.呼吸：給氧 + 人工呼吸 C.循環(huán)：心臟 + 血管 + 血液 D.評(píng)估：搶救過程中不斷檢查和 床旁持續(xù)監(jiān)測生命八征,,9