小兒常見危重癥早期識別

1、小兒危重癥早期識別,,,,,目的,在ICU醫(yī)生和其他專業(yè)醫(yī)生之間搭橋加強(qiáng)對呼吸衰竭,特別是潛在性呼衰及代償性休克的認(rèn)識通過及時處理使病情逆轉(zhuǎn),防止出現(xiàn)不可逆的臟器衰竭,意義,病情判斷是一項重要臨床工作 第一瞬間把病人分為輕、中、危 早重視 早搶救 早告知 提高存活率 減少糾紛,危重癥與其他專業(yè)疾病之間的關(guān)系,,休克出現(xiàn)到第一次抗生素應(yīng)用的時間（小時）,100,兒童呼吸與心跳呼吸

2、驟停的比較,,病例1：通氣過度,女，12歲，平時體健近兩天乏力，數(shù)小時前過度通氣，腹痛,面色灰急診科留觀，輸液中仍進(jìn)行性加重胸片無異常 1小時后收住PICU作為首診醫(yī)生，你需要考慮哪些問題，獲得哪些重要病史，做哪些檢查,病例2: “嘔吐”,20天大的男嬰3天前開始嘔吐在地區(qū)醫(yī)院多次就診媽媽說男嬰今天活力不佳，食欲減退，開始吐黃色液體外觀呼吸平順，面色略蒼白,病例3: 皮膚瘀斑,男嬰，6個月，低熱1天在門診治療，帶百多幫

3、外用精神稍差血象:WBC3.6 X10 9/L CRP 未查次日死亡,病例4: 發(fā)熱伴咳嗽,女嬰，12個月，發(fā)熱伴咳嗽在門診治療，近半天有呻吟輸液中突然出現(xiàn)面色發(fā)紺，呼吸困難血象:WBC13.6 X10 9/L CRP 106,多種病因呼吸衰竭 休克心肺功能衰竭心跳呼吸驟停死亡 心肺復(fù)蘇 神經(jīng)系統(tǒng)

4、 神經(jīng)系統(tǒng) 恢復(fù)異常 恢復(fù)正常,,,,,,,,,,,,,,,,,,,即刻致命指征,致命—七大生命指征,呼吸：急促；說話不能血壓：低血壓、體溫：不升（40.5）意識：昏迷、譫妄、抽搐心率：180尿量：35%時,,判斷潛在性呼吸衰竭,呼吸道不閉合 (上氣道或下氣道阻塞)進(jìn)氣狀況:胸廓抬高, 呼吸音變化, 喘鳴音,哮鳴音呼吸頻

5、率:過快或過慢呼吸作功: 輔助呼吸肌的使用, 胸部凹陷,呻吟, 點頭樣呼吸,鼻翼扇動意識水平,呼吸困難,● 極危指征 不規(guī)則或淺慢；RR>70次/分或35%）?！?危重表現(xiàn) 端坐呼吸，紫紺、大汗淋漓；呼吸時抬頭聳肩，輔助呼吸參與呼吸，語不成句或說話不能，頸靜脈怒張，四凹征。,● 極危疾病 嚴(yán)重氣道阻塞；張力性氣胸；瀕死性哮喘；嚴(yán)重肺水腫。● 重要檢查 胸片；超聲心動圖；CT掃描,代償性休克臨床表現(xiàn),臟器低灌注

6、急性神志變化少尿（1ml/kg.h）心率增快肢端發(fā)涼發(fā)紺毛細(xì)血管充盈時間延長細(xì)胞缺血缺氧呼吸增快血氣：pH? 呼堿 代酸　低氧血癥高乳酸血癥,危重癥的識別,腦低灌注,任何年齡組的兒童對疼痛的反應(yīng)性降低均為異常意識水平Level of consciousness清醒— Awake 對聲音反應(yīng)— Responsive to voice對疼痛有反應(yīng)— Responsive to pain對疼痛無反應(yīng)— Unres

7、ponsive,,,肌張力，瞳孔大小,危重癥的識別,腎臟低灌注,尿量反映腎小球濾過率反映腎血流反映重要臟器的灌注,危重癥的識別,,腎臟低灌注,尿量正常: 1-2 mL/kg/hr低灌注：<1ml/kg/hr需要留置導(dǎo)尿管精確持續(xù)監(jiān)測時實尿量(每半小時或一小時尿量)膀胱內(nèi)存留的尿量不反映腎臟目前的灌注情況,,危重癥的識別,任何病人出現(xiàn)意識障礙，包括覺醒低下（昏迷）或意識模糊提示病情危重。煩躁不安可能是瀕死前的征兆

8、。,煩躁不安—confusion,尿潴留缺氧休克心衰顱內(nèi)壓增高瀕死前征兆,必須全面檢查生命體征、血氣,抽 搐,抽搐,抽搐=危重癥狀。不能控制者幾乎均死亡。絕大多數(shù)病因危重例外：如低鈣血癥、癔病等。青少年不明原因抽搐高度懷疑中毒。,暈 厥,暈厥,● 定義 ：暈厥是突然的、短暫的、 可逆性意識喪失。 （循環(huán)急癥）● 分為：致命組；高危組；低危組,氧飽和度監(jiān)測

9、,極低氧飽和度（< 70%）－ 瀕死,PaO2 正常值 ：100 － 0.33×年齡±5低氧血癥： 血氧分壓 血氧飽和度 接近 60 90% <50 80%

10、 <40 70%,,,,,,,中毒征象,即指患兒精神差，器官灌注不足而表現(xiàn)的面色灰，過度換氣或發(fā)紺，毛細(xì)血管充盈時間延長等表現(xiàn)。有明顯中毒征象的患兒應(yīng)高度懷疑嚴(yán)重的細(xì)菌感染,發(fā)熱12小時，瘀斑2小時,臨床體會,生后3個月內(nèi)的小嬰兒細(xì)菌感染，腦膜炎和泌尿道感染更為常見，感染過于嚴(yán)重，白細(xì)胞總數(shù)可降低，核左移卻很明顯，此時患兒接近于感染性休克狀態(tài)早期未于正確的抗感染治療，每