心律失常藥物作用機理

1、心律失常藥物作用機理,延長不應(yīng)期 減慢傳導 降低自律性↓抑制快速性心律失常,心律失常藥物作用機理,延長不應(yīng)期 減慢或阻斷傳導↓阻斷折返性心動過速,抗心律失常藥物的分類,抗心律失常藥物的交叉作用胺碘酮：復極延長+ 中度膜作用+＋輕度鈣拮抗索它洛爾：復極延長+ β阻斷心律平：復極延長+輕度膜作用+輕度β阻斷+輕度鈣拮抗心得安： β阻斷+輕度膜作用（大劑量時）,抗心律失常藥物的作用比較,抗心律失常藥物的作用部位,竇房結(jié)

2、：β阻斷劑 維拉帕米 洋地黃 索它洛爾心房：I A類 心律平 胺碘酮 索它洛爾房室結(jié)：洋地黃 β阻斷劑 維拉帕米旁道：普魯卡酰胺 心律平 胺碘酮 索它洛爾心室：IA 普魯卡因酰胺 奎坭丁 丙吡胺 IB 利多卡因 美心律 妥卡胺 IC 心律平 III類 胺碘酮 索它洛爾 溴芐胺,抗心律失常藥物的抗

3、心律失常譜,抗心律失常藥物療效與副作用比較,抗心律失常藥物的致心律失常作用,抗心律失常藥物的(促)心律失常作用（proarrhythmia）定義抗心律失常藥物治療?用藥前沒有的新的心律失?；蛟械男穆墒С夯又?抗心律失常藥物的致心律失常作用,診斷標準出現(xiàn)用藥前沒有的新的快速性心律失常（持續(xù)單形VT，多形VT，尖端轉(zhuǎn)形VT，室顫，室上性快速性心律失常等）用藥前存在的心律失常再用藥后發(fā)生以下變化

4、 A．室早頻率增加 用藥前早搏數(shù)（每小時） 用藥后增加倍數(shù) 1－50 10 50－100 5

5、 101－300 4 ＞300 3 B．室速頻率明顯加快伴有血液動力學不穩(wěn)定 C．心律失常類型惡化

6、非持續(xù)→持續(xù)；易中止→難中止或不能中止；不易誘發(fā) →易誘發(fā)出現(xiàn)明顯的癥狀性緩慢性心律失常,,,抗心律失常藥臨床應(yīng)用,IA類 奎尼?。篈f藥物轉(zhuǎn)律及電轉(zhuǎn)律藥物準備 預(yù)防Af復發(fā)（致心律失常作用，死亡率↑？） 普魯止因酰胺：MI室速，預(yù)激伴房顫（藥源？）IB類 窄譜（利多卡因）：室早，室速（急性用藥）

7、 預(yù)激伴房顫禁用IC類 廣譜（心律平）：房性，室性心律失常 預(yù)激伴房顫，負性肌力？,抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用,IC類 心律平：轉(zhuǎn)復房顫,抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用,II類（心得安，氨酰心安，倍它樂克）

8、 PSVT中止和預(yù)防；先天長QT伴尖端扭轉(zhuǎn)VT MI后室早和室速（改善預(yù)后） 二尖瓣脫垂合并室早和室速 快速房顫心室率控制 良好室早，右室室速 預(yù)激伴房顫禁用,抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用,III類 胺碘酮，索它洛爾 Af藥物轉(zhuǎn)律及電轉(zhuǎn)律藥物準備，預(yù)防復發(fā)； 室上性和室性心

9、律失常（器質(zhì)性心臟病）預(yù) 防伴房顫IV類 維拉帕米：PSVT，特發(fā)性室速 房顫心室率控制，預(yù)激伴房顫禁用,抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用,III類 胺碘酮：抗室性心律失常作用（器質(zhì)性心臟?。?抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用,抗心律失常藥物的聯(lián)合應(yīng)用指征單一用藥物無效或效果不滿意單一用藥副作用太大或病人不能耐需要另一種藥的治療或預(yù)防作用（如

10、β阻滯劑的抗室顫或治療高血壓）,抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用,抗心律失常的藥物的聯(lián)合應(yīng)用可能有效的配伍,需要時間驗證聯(lián)合用藥的有效性出現(xiàn)一種藥物的副作用后需同時停用兩種藥物對藥物的代謝，清除，血藥物濃度和藥理學作用的影響對起搏器或除顫器功能的影響,抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用,抗心律失常的藥物的聯(lián)合應(yīng)用可能遇到的問題,幾個重要的心律失常多中心試驗簡介,CAST試驗（Cardiac Arrhythmia Suppresion Test

11、）目的：檢驗假設(shè)一抑制AMI后VPD可減少猝死率所用藥物：氟卡胺，英卡胺觀察病例：2309例，有安慰對照,幾個重要的心律失常多中心簡介,CAST試驗（Cardiac Arrhythmia Suppresion Test）圖,幾個重要的心律失常多中心試驗簡介,ESVEM試驗（Electrophyslology Versus ECG Monitoring）目的：比較EPS和Holter監(jiān)護評價藥物療效的準確性

12、 比較種藥物抗室性心律失常的療效和安全性所用藥物：索它洛爾，丙咪嗪，慢心律，吡哌醇 普魯卡因酰胺，心律，奎尼丁,幾個重要的心律失常多中心簡介,ESVEM試驗（Electrophyslology Versus ECG Monitoring）圖,幾個重要的心律失常多中心試驗簡介,SWORD試驗（The Survival with Oral D-Sotalol）

13、目的：檢驗假設(shè)一單純III類作用的D-Sotalol可減少心梗存活高?；颊叩乃劳雎视^察病例：預(yù)期入選種400例，安慰劑組對照結(jié)果：入選至3119例時試驗中止 總死亡率－藥物組71例，對照組42例（P＜0.005）結(jié)論：β阻斷作用具有抗室顫，減少猝死的作用,幾個重要的心律失常多中心簡介,CAMIAT，EMIAT試驗（Canadean,European MI Amiodarone Trial）

14、圖,幾個重要的心律失常多中心簡介,其他有意義的試驗預(yù)防性利多卡因試驗： 方法：急性心梗病例，隨機雙盲，安慰劑對照 結(jié)論：利多卡因減少非致命性室顫的發(fā)生率 但顯著增加致命性室顫和總死亡率小劑量胺碘酮試驗： 方法：心梗后室性心律失常病例.隨機雙盲，安慰劑對照 結(jié)論：有效減少室性心律失常發(fā)生率 有效降低總死亡率,幾個重要的心律失常多中心簡介,試驗

15、結(jié)論對臨床的啟示作用抗早搏藥物？抗室顫藥物？II類藥物確切抗顫作用：心梗后首選心梗后室性心律失常：小劑量胺磺酮，索它洛爾心梗急性期常規(guī)利多卡因嚴格掌握適應(yīng)癥，不濫用抗心律失常藥物,幾個重要的心律失常多中心簡介,試驗結(jié)論對臨床的啟示作用無心臟病證據(jù)的早搏和非持續(xù)性室速 無明顯癥狀－不用藥 有明顯癥狀－β阻滯劑，美心律，心律心梗后頻發(fā)早搏－ β阻滯劑心衰合并早搏和非持續(xù)性室

16、速－誘因？胺碘酮惡性心律失常－ICD？胺碘酮，索它洛爾孤立性房顫預(yù)防－心律平，莫雷西嗪；索它洛爾，胺磺酮冠心病房顫－索它洛爾或胺碘酮,常用III類抗心律失常藥物,前景廣闊I類藥物受到挑戰(zhàn)－CAST試驗II和IV類藥物抗心律失常譜窄III類藥物－效果確切，抗心律失常譜廣,常用III類抗心律失常藥物,胺碘酮的臨床抗心律失常特點有效治療室性心律失常*治療房撲.房顫*等室上性心律失常降低心梗心律失?；颊叩目偹劳雎市┝坑?/p>

17、效，良好的耐受性較小的負性肌力作用，臟器毒性！,常用III類抗心律失常藥物,索它洛爾的臨床抗心律失常特點治療室性心律失常*治療房顫*和室上性心律失常降低總死亡率良好的耐受性，致惡性心律失常作用！,常用III類抗心律失常藥物,常用.有效，最有希望的兩種III類藥物胺碘酮與索它洛爾比較,常用III類抗心律失常藥物,常用III類抗心律失常藥物,索它洛爾的臨床抗心律失常特點安全性與藥物療效β阻滯作用－高血壓 心梗后VI肥厚

18、心肌?。核魉鍫栤}拮抗作用－心動過緩無嚴重致心律失常作用：胺碘酮冠脈擴張作用－室性心律失常合并心絞痛：胺磺酮藥物相互作用－潛在嚴重副作用（利尿劑，華法令，地高辛）負性肌力作用－心衰合并心律失常：胺碘酮代謝途徑－肝臟疾病，索它洛爾；腎臟疾?。喊返馔?導管射頻消融治療快速性心律失常,,基本原理,,基本原理,最適溫度60－95° 一般＜70 °內(nèi)膜下組織損傷＞內(nèi)膜面穩(wěn)定損傷需2－5秒 穩(wěn)定損

19、傷范圍40－50秒損傷范圍： 長時期4－16mm 寬4－8mm 深1－4mm,熱效應(yīng)組織脫水蛋白質(zhì)變性凝固性壞死,R F,,產(chǎn)生充分損傷的條件,電極－組織 緊密接觸溫度升高到至少 60℃ 持續(xù)時間至少 40秒 放電電極的頭端大?。?mm－8mm,發(fā)展簡史,1968年－外科手術(shù)阻斷旁道

20、 治療預(yù)激綜合片伴頑固性室上性心動過速1979年EPS－直流電復律意久阻斷病人的房室傳導1982年，Scheinman和Gallagher首先 使用高能直流電消融房室結(jié)1985年，Huang等報道了 射頻電流能源消融房室結(jié)的實驗方法1987年成功應(yīng)用于臨床,導管射頻消融術(shù)發(fā)展依賴于,解剖學和心電生理學的深入了解射頻電流作為安全有效的消融能

21、源得到證實導管設(shè)計的改善使得定位變得容易,適應(yīng)證,消融房室結(jié)或希氏束阻斷房室傳導無法根治、藥物無效、心室率快的室上性心動過速 *需要安裝起搏器室上性心動過速多次射頻消融失敗 *不能進行胸科手術(shù)，心過速頻繁發(fā)作安裝起搏器后有起搏綜合征者消融房室結(jié)慢徑或改良房室結(jié)房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速（AVNRT）持續(xù)性Af伴快速心室率藥物不能控制,適應(yīng)證,消融房

22、室旁道對于預(yù)激綜合征（顯性或隱匿性）有下列情況者AVRT預(yù)激伴房顫特殊職業(yè)人員如司機、警察、高空作業(yè)、帶電作業(yè)等有其它疾病，旁道的存在影響其治療由于就業(yè)，升學等原因自愿要求治療者短不應(yīng)期旁道,適應(yīng)證,房速和房撲持續(xù)性單源房速，尤其是右房房速房撲，尤其是I型房撲,房顫持續(xù)性房顫線性消融灶性房顫肺靜脈消融,適應(yīng)證,室性心律失常特發(fā)性室性心動過速頑固性單形性室早束支折返性室速部分病理性室速,RFCA適應(yīng)證的擴展,

23、阻斷AVN控制房顫快心室率阻斷房室旁道治療AVRT阻斷AVN快徑路治療AVNRT阻斷AVN慢徑路治療AVNRT消融房速. 消融房撲改良AVN控制房顫快心室率特發(fā)性室速病理性室速頑固性室早消融點. 線性消融房顫,一般程序,EAS與FCA一次完成術(shù)前準備：檢查、停藥、鎮(zhèn)靜劑、協(xié)議書簽字等儀器準備：多導儀、刺激儀、射頻儀、支顫器、導管血管穿刺：選擇血、避免并發(fā)癥、肝素使用等導管放置心臟電生理檢查（多部位程序刺

24、激.紀錄.分析）消融,導管的基本位置與途徑,高位心房電極－股靜脈右室尖部電極－股靜脈希氏束電極－股靜脈冠狀竇電極－頭靜脈或左鎖骨下靜脈大部消融電極－股動靜脈HALO電極－股靜脈,預(yù)激綜合征,分類、標測、消融旁道分類：左游離壁、右游離壁、間隔標準消融途徑：逆行主動脈途徑心室側(cè)消融（左側(cè)旁道） 經(jīng)靜脈途徑心房側(cè)消融（右側(cè)旁道）非標準消融途徑：經(jīng)靜脈穿間隔途徑心房顫

25、消融（左側(cè)旁道） 逆行主動脈途徑心房側(cè)消融（左側(cè)旁道）標測方法：激動融合、提前，不強調(diào)旁道電位消融方法：標準4mm大頭電極，功率、溫控,預(yù)激綜合征,普通旁道：非常成熟、道選療法、廣泛應(yīng)用 左側(cè)旁道,圖,預(yù)激綜合征,普通旁道：非常成熟、道選療法、廣泛應(yīng)用 旁道

26、電位,圖,預(yù)激綜合征,普通旁道：非常成熟、道選療法、廣泛應(yīng)用 右側(cè)旁道,圖,預(yù)激綜合征,特殊旁道：認識提高、機理明確、方法成熟 RJRT－房室慢旁道心動過速心電圖,圖,預(yù)激綜合征,特殊旁道：認識提高、機理明確、方法成熟持續(xù)性交界區(qū)反復心動過速（PJRT）,圖,預(yù)激綜合征,特殊旁道：認識提高、機理明確、方法成熟 左后間期慢旁道心動過速的標測,圖,預(yù)激綜合

27、征,RJRT－房室慢旁道,圖,預(yù)激綜合征,Mahaim-房-分支旁道,圖,預(yù)激綜合征,特殊旁道：認識提高、機理明確、方法成熟Mahaim-房-分支旁道,圖,預(yù)激綜合征,特殊旁道：認識提高、機理明確、方法成熟Mahaim-房-分支旁道,圖,預(yù)激綜合征,圖,預(yù)防激綜合征,圖,房室結(jié)折返性心動過速,總體評價較為成熟、首選療法、廣泛應(yīng)用國內(nèi)為PSVT的30％，國外69％AVN雙徑、多徑為折返基礎(chǔ)已獲公認快徑消融已不采用，慢徑消融為

28、標準方法總成功率＞90％，復發(fā)率：5－10％三度并發(fā)癥約1％，其它并發(fā)癥＜5％疑難病例：反復消融不能成功，慢徑走形特殊？,房室結(jié)折返性心動過速,前 景快、慢徑形態(tài)學、解剖定位？電生理特性與解剖的關(guān)系？標測靶點更精確：慢徑電位？,房室結(jié)折返性心動過速,分類、標測、消融分類：普通型（慢快型）、非普通型（快慢型、慢慢型）消融途徑： 經(jīng)靜脈途徑心房側(cè)消融標測與消融：消融電極位于CS口與HIS電極之間的中下區(qū)紀錄到碎

29、裂低幅的小A波和大V波發(fā)放射頻電流時有效界區(qū)反應(yīng)消融后慢徑傳導阻斷,房室結(jié)折返性心動過速,AVNRT普通型（慢快型）圖,房室結(jié)折返性心動過速,消融電極位于CS口與HIS電極之間的中下區(qū)圖,房室結(jié)折返性心動過速,?小V波和大V波 ?交界區(qū)反應(yīng)圖,房室結(jié)折返性心動過速,RF后慢徑傳導阻斷房室傳導曲線連續(xù)（無跳躍）房室結(jié)前傳文氏點改變僅有慢徑傳導但無心房回波心動過速不再被誘發(fā),房室結(jié)折返性心動過速,圖,房室結(jié)折

30、返性心動過速,圖,心房撲動,總體評價方法成熟：機理明確、療效確切、可選療法公認機理：右房內(nèi)逆鐘向環(huán)形折返：緩慢傳導區(qū) 右房后下、IVC開口、CS口和TV后間隔區(qū)峽部線性消融為目前標準方法總成功率90％、復發(fā)率：10－15％,心房撲動,總體評價最初方法：以房撲終止和不能誘發(fā)為終點 成功率高，復發(fā)率高（20％）推薦方法：峽部傳導確切被阻斷

31、 方法簡便，指標明確，成功率高，復發(fā)率低前景：房撲折返環(huán)的解剖學依據(jù) 更為有效消融的方法和手段（點？線？穩(wěn)底阻斷？）,心房撲動,分類、標測、消融,分類：普通型 非普通型標準消融途徑：靜脈，心房側(cè)標測與消融方法：消融電極始終位于5－6點處（LAO）極小A波時放電（CS口S1S1，RAO）30秒（25－30 瓦）回撤2－3毫米 至下腔靜脈（A波消

32、失）觀察傳導變化，重復2－3次，EP評價,心房撲動,圖,心房撲動,圖,心房撲動,圖,房性心動過速,總體評價右房房速：方法成熟、效果確切、首選療法左房房速：導管操作困難，方法待提高機理：灶性折返、自律性增高成觸發(fā)激動常見病灶部位：心耳部、右房終末嵴、左房肺靜脈周圍成功率：可達90％；復發(fā)率：＜5％嚴重并發(fā)癥：1％（心房穿孔）,房性心動過速,圖,房性心動過速,標測、消融與展望標測：雙電極順序標測：最早局部電位（＞30ms

33、）消融：4（8）mm大頭，20－40瓦，60－90秒展望：多極心房標測電極 三維電磁標測方法 改進消融電極，方便左房操作 簡化AT的標測，提高成功率,房性心動過速,圖,房性心動過速,總體評價局限性：單形、持續(xù)、可誘發(fā)、能耐受比較成熟：IVT（ROVT，左室間隔）、BBRVT（成功率＞90％）欠成熟：心臟病VT（成功率＜80％），游離壁V

34、T消融難點： 導管操作：到位？ 標測：有效靶點特征？ 消融：損傷程度、范圍？,房性心動過速,前景VT確切電生理機制、有效靶點特征新消融能源（微波？激光？）新標測方法：三維電磁標測特殊標測電極：球形標測電極新型消融電極：灌注消融電極、特殊構(gòu)型,房性心動過速,圖

35、,房性心動過速,圖,房性心動過速,圖,房性心動過速,圖,房性心動過速,圖,房性心動過速,圖,房性心動過速,圖,房性心動過速,圖,房性心動過速,圖,房性心動過速,圖,房性心動過速,圖,房性心動過速,圖,房性心動過速,圖,房性心動過速,圖,房性心動過速,圖,心房顫動,阻斷AVN控制心室率：方法成熟，最后的選擇改奶AVN控制心室率：尚待成熟、可以考慮的選擇房顫線性消融：探索階段，期待突破，前景不樂觀灶性房顫點消融：初步結(jié)果令人鼓舞，前景