心律失常分析

1、1,第三節(jié) 心律失常病人護理,第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病病人護理,2,一、疾病概要,正常心律起源于竇房結(jié)，并沿正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)順序激動心房和心室，頻率每分鐘60～100次（成人）節(jié)律基本規(guī)則。心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度和激動次序的異常。,3,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的組成：由負責正常沖動形成和傳導(dǎo)的特殊心肌細胞所組成。包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束、左右束支及浦肯野纖維組成。心肌細胞的生理特性：自律性：指在

2、沒有外來刺激的條件下，能自動而有節(jié)律地產(chǎn)生沖動的特性。興奮性：具有在受到刺激時產(chǎn)生興奮的能力傳導(dǎo)性：具有將激動自一處傳向相鄰部位的性能收縮性：具有在受到刺激時產(chǎn)生收縮的能力,復(fù)習(xí),4,5,,按發(fā)生機制,按心率快慢,,,,沖動形成異常,沖動傳導(dǎo)異常,,,,快速型,緩慢性,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,竇房結(jié)心律失常,異位心律失常,,竇速,竇緩,竇性心律不齊,竇性停搏,傳導(dǎo)阻滯,預(yù)激綜合征,,,,,被動性,,逸搏,逸搏心律,主

3、動性,,期前收縮,,撲動、顫動,陣發(fā)性心動過速,,,,,,,竇房阻滯,房內(nèi)阻滯,房室阻滯,室內(nèi)阻滯,早搏、撲動、顫動、心動過速等,病竇、竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯等,心律失常的分類,6,【竇性心律失?！?竇性心律：心臟正常起搏點位于竇房結(jié)，由竇房結(jié)沖動引起的心律叫竇性心律。頻率60~100次/分。正常竇性心律心電圖:竇性P波：P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置P-R間期在0.12~0.20sP-P（或R-R）間期之差?0.12

4、s,7,8,,竇性心律失常 當心律仍由竇房結(jié)所發(fā)出的沖動所控制，但頻率過快、過慢或不規(guī)則分別稱之:竇性心動過速竇性心動過緩竇性停搏病態(tài)竇房結(jié)綜合征,9,（一）竇速—指竇性心律的頻率超過100次/分。,病因：交感神經(jīng)興奮性增高或迷走神經(jīng)張力降低 生理：情緒激動、劇烈運動、煙、酒、茶、咖啡等 病理：發(fā)熱、貧血、休克、甲亢、心肌缺血、心衰 藥物：腎上腺素、阿托品等藥物亦可引起。,臨床表現(xiàn)：十分常見，多

5、屬生理現(xiàn)象，無癥狀或有心悸感，聽診心率快而規(guī)則。,治療：一般無需治療，對因治療并去除誘因β受體阻滯劑如普奈洛爾（心得安）減慢心率,10,竇速 心電圖表現(xiàn),ECG特性：1、竇性心律，速率>100次/分 （P-P間隔<0.6S）2、每個竇性P波 后都有一個QRS波群,11,（二）竇緩—指成人竇性心律的頻率低于60次/分,病因：多見于迷走神經(jīng)張力增高所致： 生理：健康青年人、運動員、睡眠狀態(tài)等

6、病理：顱內(nèi)高壓、甲減、高鉀、心肌炎、心肌病 冠心、病竇、急性下壁心梗等 藥物：洋地黃及抗心律失常藥物胺碘酮等,臨床表現(xiàn)：過慢心排血量不足可引起頭暈、胸悶甚至?xí)炟?聽診慢而規(guī)則,治療：HR不< 50次/ 分無癥狀的（生理性）無需治療 HR< 40次/ 分有癥狀可用阿托品、麻黃堿、異丙腎等,12,竇緩 sinus bradycardia,ECG特性：1、竇性P波 2、

7、P波速率1.0S）,13,（三）竇性停搏—指竇房結(jié)在一個不同長短的時間內(nèi)不能產(chǎn)生沖動，又稱竇性靜止。,病因：1、功能性：迷走神經(jīng)張力過高（氣管插管、咽部受刺激、按壓頸動脈竇或眼球）。2、病理性：多見，各種病因：竇房結(jié)缺血、損傷、退行性變等）所致的竇房結(jié)功能低下3、藥物：洋地黃、奎尼丁、β阻滯劑、胺碘酮 過量,治療：無癥狀者不需治療，有暈厥癥狀者安裝人工起搏器。,臨床表現(xiàn)：頭暈，抽搐、黑蒙或短暫意識障礙；

8、 嚴重可發(fā)生阿-斯綜合征，甚至死亡,14,竇性停搏,ECG特征： 1、很長一段時間內(nèi)無P波發(fā)生，或P波與QRS波群均不出現(xiàn) 2、長的PP間期與基本的竇性PP間期無倍數(shù)關(guān)系 3、長時間的竇性停搏后，下位的潛在起搏點，如房室交界處或心室可發(fā)出單個逸搏或逸搏性心律。,15,（四）病態(tài)竇房結(jié)綜合征 （sick sinus syndrome, SSS）,定義：由于竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退，從而產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)。

9、,常見病因：心臟病變(風(fēng)心、冠心、心肌炎、心肌病等)損害竇房結(jié)；SA周圍神經(jīng)或心房肌病變；竇房結(jié)動脈供血↓；迷走神經(jīng)張力增高；藥物抑制等。,16,ECG主要表現(xiàn)：1、持續(xù)而顯著的竇緩，HR2秒）3、竇房傳導(dǎo)阻滯，房室傳導(dǎo)阻滯并存（雙結(jié)病變）4、慢-快綜合征5、交界性逸搏心律,病態(tài)竇房結(jié)綜合征心電圖表現(xiàn),17,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,臨床表現(xiàn)：心動過緩致重要臟器供血不足（頭暈、乏力、胸痛、失眠、反應(yīng)遲鈍等）嚴重時阿-斯綜合征,治療：1、

10、病因治療 2、無癥狀者應(yīng)定期隨診觀察，HR過慢可用阿托品、異丙腎或麻黃素提高心率 3、癥狀明顯者應(yīng)選擇起搏器治療（用后病人若仍有癥狀，＋抗心律失常藥物）,18,【房性心律失常】,房性期前收縮房性心動過速心房撲動和心房震顫,19,（一）房性期前收縮 （房早）,病因1、生理性：健康人過勞、情緒緊張、過度吸煙、飲酒、濃茶、咖啡時出現(xiàn)2、病理性：各種心臟病，如冠心、風(fēng)心、心肌炎、心肌病、二

11、尖瓣脫垂等3、藥物影響：洋地黃中毒、奎尼丁、普魯卡因胺、腎上腺素、麻醉藥等。電解質(zhì)紊亂、心臟手術(shù)、心導(dǎo)管檢查等,,房性期前收縮是指起源于竇房結(jié)以外心房的任何部位的過早異位搏動。正常人房性期前收縮發(fā)生率60％以上。,20,房早臨床表現(xiàn)偶發(fā)可無癥狀，頻發(fā)房早可感頭暈、心悸、胸悶。,21,房性期前收縮心電圖表現(xiàn),ECG特點：1、提前出現(xiàn)的P’波，形態(tài)與竇性P波稍有差別2、 P’后代償間歇多不完全3、下傳的QRS波多正常，可畸形,房

12、性早搏,22,房早治療要點,尋找病因，治療原發(fā)病。一般無需治療頻繁發(fā)作伴有明顯癥狀者，可用普羅帕酮、β阻滯劑等治療。,23,（二）房性心動過速,簡稱房速，是室上性心動過速的一種，是指起搏點在心房的異位心動過速。按發(fā)病機制分為三種：自律性房速；折返性房速；紊亂性房速。自律性與折返性房速常伴有房室傳導(dǎo)阻滯。病因和發(fā)病機制：房速可發(fā)生在無器質(zhì)性心臟病者，與情緒激動、疲勞、飲酒、濃茶有關(guān)。也可發(fā)生于各種器質(zhì)性心臟病，洋地黃中毒，低鉀血癥。

13、,24,房性心動過速的臨床表現(xiàn) 癥狀取決于發(fā)作時的心率及持續(xù)時間大多有心悸、胸悶、乏力等癥狀無器質(zhì)性心臟病的年輕人（20-40歲）多見突發(fā)突止，持續(xù)數(shù)秒、數(shù)小時、甚至數(shù)日不等,25,房性心動過速心電圖特點,心率150～200次/；P波形態(tài)與竇性者不同；常出現(xiàn)二度Ⅰ型或Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，呈2:1房室傳導(dǎo)者多見，但心動過速不受影響；P波之間等電位線仍存在；刺激迷走神經(jīng)不能終止心動過速，僅加重房室傳導(dǎo)阻

14、滯；發(fā)作開始時心率逐漸加速。,26,房性心動過速心電圖,,27,（三）心房撲動和心房顫動,心房撲動（簡稱房撲）和心房顫動（房顫）在病因和發(fā)病機制上密切相關(guān)，有時可互相轉(zhuǎn)化。兩者即可持續(xù)存在也可短暫發(fā)生。房顫是最常見的心律失常之一，遠較房撲多見。1、病因和發(fā)病機制絕大多數(shù)為器質(zhì)性，風(fēng)心二狹最常見，其次冠心病、甲亢心以及心包炎、心肌病等。正常人情緒激動、運動、急性酒精中毒時亦可發(fā)生。,28,2、臨床表現(xiàn)：房撲具有不穩(wěn)定性，可恢復(fù)竇性

15、心律或進展為心房顫動房顫。有無癥狀取決于有無心臟病、基礎(chǔ)心功能及心室率的快慢。如無心臟病心室率不快，可無癥狀；心室率快者可有心悸、頭昏、胸悶等，心室率超過150次/分可誘發(fā)心絞痛或心衰。房顫時心房有效收縮消失，心排血量減少25～30％，導(dǎo)致冠脈循環(huán)和腦供血減少，引起心力衰竭、心絞痛或暈厥；房顫易心房內(nèi)附壁血栓形成，脫落可引起體循環(huán)動脈栓塞，以腦栓塞最常見。房顫體檢：心音強弱不等；心律絕對不齊；脈搏短絀。,29,3、心電圖特征,（1）

16、房撲心電圖：P波消失代之以鋸齒狀心房撲動波（F波），頻率250～350次/分。P波之間的等電位線消失。 F波與QRS可成固定比例，也可比例不固定，最常見比例為2:1房室傳導(dǎo)，故心室律規(guī)則或不規(guī)則。QRS波群形態(tài)一般正常，伴差異性傳導(dǎo)或原有束支傳導(dǎo)阻滯時可寬大變形。,30,,31,（2）房顫 心電圖特征,ECG特點： 竇性P波消失，代之以大小、形態(tài)、間隔不一的f波 頻率350～600次/分； R-R間隔絕

17、對不規(guī)則，心室率約100-160次/分 QRS波群形態(tài)一般正常當發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時，QRS可寬大變性。,32,快速率房顫,慢速率房顫,100～160次/分,<100次/分,33,4、治療要點積極尋找和治療基礎(chǔ)心臟病?？刂菩氖衣手委煟哼x用B受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑、洋地黃等?？刂颇繕藶殪o息時60-80次/分，輕微活動后100次/分。轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律治療：包括藥物復(fù)律和同步直流電復(fù)律?？鼓委煟喝A法林是一線用藥，INR

18、維持在2-3之間。,34,,1、初發(fā)性房顫：首次發(fā)現(xiàn)的房顫2、陣發(fā)性房顫：持續(xù)時間多在48 h內(nèi)，可以自行終止，最長時間不超過7天。3、持續(xù)性房顫：房顫持續(xù)超過7天，或不足7天但需緊急藥物或直流電轉(zhuǎn)復(fù)的房顫。4、長期持續(xù)性房顫：房顫持續(xù)時間≥1年并擬定進行節(jié)律轉(zhuǎn)復(fù)治療的房顫。 5、永久性房顫：房顫持續(xù)時間≥1年，病人已習(xí)慣房顫狀態(tài)，不準備轉(zhuǎn)復(fù)者。,35,【室性心律失?！?室性期前收縮室性心動過速心室撲動和心室顫動,36,（一

19、）室性期前收縮,室性期前收縮（室早）是指起源于心室的過早異位搏動，是最常見的心律失常。室早可以起源于一個異位起搏點（單源性室早），也可以于多個異位起搏點（多源性室早）；可成對、可單發(fā)、也可頻發(fā)；出現(xiàn)在兩個竇性搏動之間的期前收縮，稱間位性或插入性期前收縮；每隔1、2、3個竇性搏動出現(xiàn)一次期前收縮，分別稱為二聯(lián)律、三聯(lián)律、四聯(lián)律。,37,1、病因和發(fā)病機制期前收縮可見于健康人，多與疲勞、激動、飲酒等有關(guān)。冠心病、心肌病、風(fēng)心病、心肌炎

20、等各種心臟病?？梢稹Ｋ幬锒拘宰饔?，電解質(zhì)紊亂，心導(dǎo)管檢查或心臟手術(shù)均可引起期前收縮。2、臨床表現(xiàn)偶發(fā)室早，病人可無癥狀，也可有心跳暫停感或心悸；頻發(fā)室早，可影響心排量，有頭暈、乏力等；原有心臟病者可誘發(fā)或加重心衰或心絞痛。聽診：心律不規(guī)則，有較長代償間期。,38,3、室性期前收縮心電圖表現(xiàn),房性早搏,ECG特點1、提前出現(xiàn)的QRS波群寬大畸形，QRS時限≥0.12s2、ST段與T波方向與QRS波主波方向相反3、QRS

21、波群其前無相關(guān)P波4、大多有完全性代償間歇,,,39,40,4、治療要點（1）病因治療：積極治療原發(fā)病，解除誘因。（2）無癥狀或偶發(fā)室早，一般無需治療，或用鎮(zhèn)靜劑。嚴重可選普羅帕酮、胺碘酮。洋地黃中毒引起用苯妥英鈉；AMI引起用利多卡因。,41,（二）室性性心動過速,室性性心動過速又稱簡稱室速。1、病因和發(fā)病機制：多見于心肌病變廣泛而嚴重的病人，最常見為冠心病尤其急性心梗。2、臨床表現(xiàn)：癥狀輕重取決于室速發(fā)作的頻率和持續(xù)時間。

22、非持續(xù)室速（＜30秒）有心悸或無癥狀；持續(xù)室速引起血流動力學(xué)障礙與心肌缺血，有暈厥、心絞痛、休克或急性肺水腫等癥狀。,42,（1）3個或3個以上連續(xù)而迅速出現(xiàn)的室早。（2）QRS波寬大畸形，時限≥0.12S。（3）ST-T波方向與QRS波群主波方向相反。（4）心室率一般為100～250次/分，心律規(guī)則或稍不規(guī)則。（5）P波與QRS波無固定關(guān)系，形成房室分離，可有心室激動逆?zhèn)鲓Z獲心房，出現(xiàn)逆行P波。（6）心室奪獲與室性融合波，是

23、確診室速最重要依據(jù)。,3、室性心動過速心電圖特征,43,44,,室性融合波,45,4、室性心動過速 治療要點,一般原則是：無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生非持續(xù)室速，可不治療；持續(xù)性室速，無論有無器質(zhì)性心臟病，均應(yīng)治療；器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速亦要治療。搶救要點：1、可選利多卡因靜注或靜滴 2、如病人已發(fā)生低血壓、休克、心絞痛等，應(yīng)迅速用同步直流電復(fù)律術(shù)3、洋地黃中毒引起的室速，不宜用電復(fù)律，應(yīng)給予藥物治療,46,（三）心室撲動和心室顫動

24、,心室撲動（室撲）和心室顫動（室顫）是最嚴重的致命性心律失常。前者為心室快而微軟的無效收縮；后者為個部心室肌無效而不協(xié)調(diào)的亂顫。室撲多為室顫前奏，室顫是導(dǎo)致心源性猝死的常見心律失常，也是其他疾病臨終前表現(xiàn)。,47,1、病因和發(fā)病機制：常見于冠心病、急性心梗、心肌病等。藥物毒性作用：洋地黃中毒，胺碘酮，奎尼丁等。電擊、雷擊、溺水等。創(chuàng)傷性心臟檢查和心臟手術(shù)。2、臨床表現(xiàn)：室撲、室顫對血流動力學(xué)的影響等于心室停搏！其特征為：病人意識喪

25、失、抽搐、繼之呼吸停止甚至死亡。 體格檢查：心音消失，脈搏觸不到，BP測不到，瞳孔散大。,48,3、心電圖特征心室撲動：P-QRS-T波群消失，代之以波幅大而較規(guī)則的正弦波圖形，頻率150～300次/分。心室顫動：P-QRS-T波群消失，代之以形態(tài)、振幅與間隔絕對不規(guī)則的顫動波（室顫波），頻率150~500次/分。,49,室顫,室顫,P-QRS-T波群完全消失 形態(tài)、頻率及振幅完全不規(guī)則的室顫波（波浪曲線） 頻率為15

26、0～500次/分,50,51,4、室撲室顫動治療要點,應(yīng)爭分奪秒進行搶救，按心肺腦復(fù)蘇原則進行。具體搶救步驟順序如下：.保持氣道通暢，清除呼吸道異物。.建立有效循環(huán)，進行心前區(qū)叩擊和人工心臟按壓。.建立有效呼吸.藥物治療，用腎上腺素，酌情用利多卡因等。.實施心電監(jiān)護。.立即直流電非同步電擊除顫。.對病情全面評估。.實施低溫療法。.對病人連續(xù)進行重癥監(jiān)護。,52,【房室心臟傳導(dǎo)阻滯】,房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）是指沖動從心房

27、傳到心室的過程中，沖動傳導(dǎo)延遲或中斷。根據(jù)病因不同，阻滯部位可發(fā)生在房室結(jié)、房室束以及束支系統(tǒng)內(nèi)，阻滯程度可分三類。1、病因和發(fā)病機制：最常見器質(zhì)性心臟病。如冠心（心梗）、心肌炎心肌病、先心、高血壓、甲減等藥物中毒：洋地黃、β-阻滯劑、CCB、奎尼丁等電解質(zhì)紊亂：如高鉀心臟手術(shù)迷走神經(jīng)張力過高：正常人或運動員可發(fā)生文氏,53,房室傳導(dǎo)阻滯 （atrioventricular block, AVB）,按其阻滯程度

28、分三度：Ⅰ度：竇性沖動自心房至心室的時間延長（全部下傳）Ⅱ度：竇性沖動中有一部分不能傳至心室Ⅲ度：竇性沖動均不能下達心室 （完全性）,定義：竇性沖動在房室傳導(dǎo)過程中被異常地延遲或阻滯,阻滯可在房室結(jié)、希氏束、束支等,54,一度房室傳導(dǎo)阻滯,Ⅰ度： 除原發(fā)病癥狀外，無其他癥狀 聽診S1減弱,ECG特點： P-R間期>0.20S 每個P波后都有QRS波群（無脫落）,55,二度I型房室傳

29、導(dǎo)阻滯,ECG特點： P-R間期逐漸延長，直至QRS波群脫落,Ⅱ度Ⅰ型（文氏現(xiàn)象） 心悸或心搏脫漏感 聽診S1強度逐漸減弱并有心搏脫落,56,二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯,ECG特點： P-R間期大多固定，有間歇性的QRS波脫落，常呈2∶1或3∶2 QRS波群形態(tài)一般正常，亦可有形態(tài)異常,Ⅱ度Ⅱ型（莫氏現(xiàn)象）乏力、頭暈、心悸、胸悶等癥狀 （易發(fā)展為完全性）聽診：亦有間歇性心搏脫落，但S1強度恒定,57,三度房室傳導(dǎo)阻滯,ECG

30、特點： P-P相等，R-R相等，P與QRS無關(guān)（房室分離）P波頻率大于QRS波頻率（P-P間隔<R-R間隔）QRS波群形態(tài)可正常，也可畸形,Ⅲ度：癥狀:阿-斯聽診：S1強度不一，心律慢而規(guī)則,58,治療要點,（1）病因治療：一度和二度Ⅰ型AVB：無需治療 （2）藥物治療：二度Ⅱ型和三度AVB可選用阿托品、異丙腎（3）安裝人工心臟起搏器,59,心律失常的護理,60,61,62,（二）護理診斷/問題,1、活動無耐

31、力：與心律失常導(dǎo)致心排血量減少有關(guān)2、焦慮/恐懼：與心律失常反復(fù)發(fā)作、療效欠佳有關(guān)。3、潛在并發(fā)癥：猝死 與心律失常引起心輸出量減少有關(guān)。4、知識缺乏：缺乏信息或信息有誤。,63,（三）護理措施,1、休息與體位：據(jù)病情（有無器質(zhì)性心臟?。┲贫ɑ顒佑媱?，避免左側(cè)臥位，暈厥史者避免駕駛、高空作業(yè)等。2、給氧：伴呼吸困難、缺氧等表現(xiàn)時，給予2-4L/min氧氣吸入。3、飲食護理：戒煙酒，避免刺激性食物如咖啡、濃茶等，避免飽餐。,6

32、4,（三）護理措施,4、病情觀察：A、觀察心律失常癥狀 B、監(jiān)測臨床體征C、提高警惕：意識喪失、抽搐、大A搏動 消失，立即搶救,65,（四）護理措施,5、用藥護理：遵醫(yī)囑用藥，不可自行減量、停藥或擅自改藥?？诜幇磿r、按量；靜脈藥用速度緩慢，最好在心電監(jiān)護中，注意不良反應(yīng)。,66,（四）護理措施,5、對癥護理-心臟驟停（1）保證給氧，保持呼吸道通暢（2）建立靜脈通道，準確、迅速、及時給藥。 （3）腦缺氧時間較長者，

33、頭部可置冰袋或冰帽。 （4）注意保暖，防止并發(fā)癥。 （5）配合搶救，備好除顫器,67,（五）健康教育,1.疾病知識指導(dǎo) 向病人及家屬講解心律失常的常見病因、誘因及防治知識。囑病人注意勞逸結(jié)合、生活規(guī)律，保證充足的休息和睡眠，保持樂觀、穩(wěn)定的情緒。戒煙酒，避免攝入刺激性食物如濃茶、咖啡，避免感染。低鉀血癥易誘發(fā)室性期前收縮或室速，應(yīng)注意監(jiān)測血鉀。心動過緩的病人避免排便時過度屏氣，以免興奮迷走神經(jīng)加重心動過緩。 2.用藥指導(dǎo)與病情監(jiān)