急性上消化道出血專家共識_第1頁
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文檔簡介

1、2010年急 性 上 消 化 道 出 血 急 診 診 治 專 家 共 識,山丹縣人民醫(yī)院內二科,關于急性上消化道出血的相關指南,中華消化內科雜志編輯委員會.不明原因上消化道出血診治推薦流程(2007 年 3 月,南京)中華醫(yī)學會消化病學分會.肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(2008 ,杭州)《中華消化內鏡雜志》編委會.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009,杭州),1 定義,急性上消化道出

2、血系指屈氏韌帶以上的消化道,包括食管、胃、十二指腸、膽道和胰管等病變引起的出血。根據(jù)出血的病因分為非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血兩類。在所有引起急性上消化道出血的病因中,十二指腸潰瘍、胃潰瘍和食管靜脈曲張占前三位 。,2 臨床表現(xiàn),典型的臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便或血便,常伴失血性周圍循環(huán)衰竭。,2.1嘔血——上消化道出血的特征性癥狀,2.1.1 嘔吐物的顏色主要取決于是否經(jīng)過胃酸的作用。出血量小,在胃內停留時間較長,嘔吐物多棕褐色呈咖啡

3、渣樣;出血量大、出血速度快、在胃內停留時間短,嘔吐物呈鮮紅或有血凝塊。2.1.2 有嘔血者一般都伴有黑便,通常幽門以上大量出血表現(xiàn)為嘔血。,2.2 黑便或便血,2.2.1 上、下消化道出血均可表現(xiàn)為黑便。2.2.2 黑便色澤受血液在腸道內停留時間長短的影響。通常黑便或柏油樣便是血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內硫化物作用形成硫化鐵所致;出血量大、速度快、腸蠕動亢進時,糞便可呈暗紅色甚至鮮紅色,類似下消化道出血。,,2.2.3 有黑便者不一定伴有嘔血

4、。通常幽門以下出血表現(xiàn)為黑便。如果幽門以下出血量大、出血速度快,血液反流至胃,可兼有嘔血;反之,如果幽門以上出血量小、出血速度慢,可不出現(xiàn)嘔血僅見黑便。,2.3 失血性周圍循環(huán)衰竭,2.3.1 出血量大、出血速度快時,可出現(xiàn)不同程度的頭暈、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、暈厥、尿少以及意識改變。 2.3.2 少數(shù)患者就診時僅有低血容量性周圍循環(huán)衰竭癥狀,而無顯性嘔血或黑便,需注意避免漏診。,2.4 其他臨床表現(xiàn),2.4.1 貧血和血常

5、規(guī)變化 急性大量出血后均有失血性貧血,但在出血早期,血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)與血細胞比容可無明顯變化。上消化道大量出血 2 ~5小 時, 白 細 胞 計 數(shù) 升 高 達 ( 10 ~20 ) ×109/L,止血后 2 ~3 天可恢復正常。但肝硬化患者如同時有脾功能亢進,則白細胞計數(shù)可不增高。2.4.2   發(fā)熱 上消化道大量出血后,多數(shù)患者在24 小時內出現(xiàn)低熱,持續(xù)數(shù)日至一星期。發(fā)熱的原因可能由于血容量減少、貧血、周

6、圍循環(huán)衰竭、血分解蛋白的吸收等因素導致體溫調節(jié) 中 樞 的 功 能障礙。,,2.4.3 氮質血癥 上消化道大量出血后,由于大量血液分解產(chǎn)物被腸道吸收,引起血尿素氮濃度增高,稱為腸源性氮質血癥。常于出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升,24 ~48 小時可達高峰,3 ~4 天后降至正常。若活動性出血已停止,且血容量已基本糾正而尿量仍少,則應考慮由于休克時間過長或原有腎臟病變基礎而發(fā)生腎功能衰竭。,急性上消化道出血急診診治流程,本次診治流程將上消化

7、道出血的急診診治過程分為三個階段,分別是緊急治療期、病因診斷期和加強治療期。,緊急治療期,緊急治療期:患者入院 6 ~48 小時,治療目標是控制急性出血、維持患者生命體征平穩(wěn)并針對患者病情做出初步診斷及評估,治療手段以藥物治療為主( PPI、生長抑素和抗菌藥物聯(lián)合用藥)。,病因診斷期,病因診斷期:入院 48 小時內,急性出血得到控制,患者血液動力學穩(wěn)定的情況下,行急診內鏡檢查以明確病因并進行相應的內鏡下治療。無法行內鏡檢查的患者,可根據(jù)

8、情況進行經(jīng)驗性診斷、評估和治療。,加強治療期,加強治療期:入院后 3 ~7,治療的目標是病因治療,預防早期再出血的發(fā)生??筛鶕?jù)不同病因采取不同的治療手段。臨床推薦采用以藥物聯(lián)合內鏡治療為主的綜合治療方法。,3 急性上消化道出血急診診治流程(見圖 1),3 急性上消化道出血急診診治流程(見圖 1),3 急性上消化道出血急診診治流程(見圖 1),4 流程圖詳解,4.1 初步診斷: 患者出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀及頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低

9、等周圍循環(huán)衰竭征象,急性上消化道出血的初步診斷可基本成立。需要注意的是,應當除外某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管引起的嘔血,以及服用某些藥物(如鐵劑、鉍劑等)和食物( 如動物血) 引起的糞便發(fā)黑。對可疑患者可作胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗。,4.2 緊急處理,4.2.1 嚴密監(jiān)測出血征象?、儆涗泧I血、黑便和便血的頻度 次數(shù)和總量。 ②定期復查血細胞比 容、 血 紅 蛋 白紅 細 胞 計 數(shù)、 血 尿 素 氮 等。③觀察意識

10、狀態(tài)、血壓、脈搏、肢體溫度、皮膚和甲床色澤、周圍靜脈充盈情況、尿量等,意識障礙和排尿困難者需留置尿管。危重大出血者必要時進行中心靜脈壓、血清乳酸測定,老年患者常需心電、血氧飽和度和呼吸監(jiān)護,4.2 緊急處理,4.2.2 備血、建立靜脈通道 危重大出血和老年患者應建立中心靜脈通道,便于快速補液輸血。4.2.3 快速補液、輸血糾正休克 ①通常主張先輸液,存在以下情況考慮輸血:收縮壓低于 90 mm Hg,或較基礎收縮壓下降超過 30 mm

11、 Hg;血紅蛋白低于70 g /L,紅細胞壓積低于 25%;心率增快,超過 120次/min。,4.2 緊急處理,②病情危重、緊急時,輸液、輸血同時進行。不宜單獨輸血而不輸液,因患者急性失血后血液濃縮,此時輸血并不能有效地改善微循環(huán)的缺血、缺氧狀態(tài)。輸注庫存血較多時,每 600 mL 血應靜脈補充葡萄糖酸鈣 10mL。對肝硬化或急性胃黏膜損害的患者,盡可能采用新鮮血。 ③對高齡、伴心肺腎疾病患者,應防止輸液量過多,以免引起急性肺水腫。對

12、于急性大量出血者,應盡可能施行中心靜脈壓監(jiān)測,以指導液體的輸入量。,4.2 緊急處理,④血容量充足的指征:收縮壓 90 ~120Namm Hg;脈搏﹤ 100次/min;尿量﹥40mL/h、血+﹤ 140 mmol /L;神智清楚或好轉,無明顯脫水貌。,4.2 緊急處理,4.2.4 藥物治療 在明確病因診斷前推薦經(jīng)驗性使用 PPI +生長抑素 +抗菌藥物( +血管活性藥物)聯(lián)合用藥,以迅速控制不同病因引起的上消化道出血,盡可能降低嚴

13、重并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。,,4.2.4.1 抑酸藥物 抑酸藥物能提高胃內既可促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成值,避免血凝塊過早溶解,有利于止血和預防再出血,又可治療消化性潰瘍。臨床常用 PPI和 H2受體拮抗劑(H2 RA)。在明確病因前,推薦靜脈使用 PPI 進行經(jīng)驗性治療。使用方法:奧美拉唑 80 mg 靜脈推注后,以 8 mg /h 輸注持續(xù) 72 小時。常用的 PPI 針劑還有埃索美拉唑或泮妥拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等。

14、常用的 H2 RA 針劑有雷尼替丁、法莫替丁等。,,4.2.4.2 生長抑素及其類似物生長抑素是由 14 個氨基酸組成的環(huán)狀活性多肽,能夠減少內臟血流、降低門靜脈阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌等。臨床常用于急性靜脈曲張出血( 首選藥物) 和急性非靜脈曲張出血的治療,可顯著降低消化性潰瘍出血患者的手術率, 預防早期再出血的發(fā)生。同時,可有效預防內鏡治療后的肝靜脈壓力梯度( HVPG) 升 高, 從 而 提 高

15、 內 鏡 治 療 的 成 功率。,,生長抑素半衰期一般為 3 分鐘左右,靜脈注射后 1 分鐘內起效,15 分鐘內即可達峰濃度,有利于早期迅速控制急性上消化道出血。使用方法:首劑量 250 μgg 快速靜脈滴注( 或緩慢推注) 后,持續(xù)進行 250 μ /h 靜脈滴注(或泵入),療程5 天。對于高?;颊撸?Child -Pugh B、C 級或紅色征陽性等),高劑量輸注(500 μg /h) 生長抑素,在改善患者內臟血流動力學、出血控制

16、率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量,,可根據(jù)患者病情多次重復 250 μg 沖擊劑量快速靜脈滴注,最多可達 3 次。,,4.2.4.3 血管活性藥物 在補足液體的前提下,如血壓仍不穩(wěn)定,可以適當?shù)剡x用血管活性藥物( 如多巴胺)以改善重要臟器的血液灌注。4.2.4.4 抗菌藥物 活動性出血時常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫,預防性使用抗菌藥物有助于止血,并可減少早期再出血及感染,提高存活率。,,4.3 病情評估 主要包括對患者病情嚴重程度、有

17、無活動性出血及出血預后的評估。4.3.1 病情嚴重程度的評估 病情嚴重度與失血量呈正相關,因嘔吐與黑便混有胃內容物與糞便,且部分血液潴留在胃腸道內未排出,故難以根據(jù)嘔血或黑便量準確判斷出血量。如根據(jù)血容量減少導致周圍循環(huán)的改變來判斷失血量,休克指數(shù)( 心率 /收縮壓) 是判斷失血量的重要指標 。,表 1 上消化道出血病情嚴重程度分級,分級 失血量(mL ) 血壓(mm Hg) 心率(次 /min)

18、 血紅蛋白(g /L) 癥狀 休克指數(shù)輕度 <500 基本正常 正常 無變化 頭昏 0.5

19、 中度 500 ~1000 下降 >100 70 ~100 暈厥、口渴、少尿 1.0 重度 >1500下降 收縮壓 <80 >120

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