急性上消化道出血專家共識

1、2010年急 性 上 消 化 道 出 血 急 診 診 治 專 家 共 識,山丹縣人民醫(yī)院內二科,關于急性上消化道出血的相關指南,中華消化內科雜志編輯委員會．不明原因上消化道出血診治推薦流程（２００７ 年 ３ 月，南京）中華醫(yī)學會消化病學分會．肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識（２００８ ，杭州）《中華消化內鏡雜志》編委會.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009,杭州),1 定義,急性上消化道出

2、血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、膽道和胰管等病變引起的出血。根據(jù)出血的病因分為非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血兩類。在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指腸潰瘍、胃潰瘍和食管靜脈曲張占前三位 。,２　臨床表現(xiàn),典型的臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便或血便，常伴失血性周圍循環(huán)衰竭。,2.1嘔血——上消化道出血的特征性癥狀,２．１．１　嘔吐物的顏色主要取決于是否經(jīng)過胃酸的作用。出血量小，在胃內停留時間較長，嘔吐物多棕褐色呈咖啡

3、渣樣；出血量大、出血速度快、在胃內停留時間短，嘔吐物呈鮮紅或有血凝塊。２．１．２　有嘔血者一般都伴有黑便，通常幽門以上大量出血表現(xiàn)為嘔血。,２．２　黑便或便血,２．２．１　上、下消化道出血均可表現(xiàn)為黑便。２．２．２　黑便色澤受血液在腸道內停留時間長短的影響。通常黑便或柏油樣便是血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內硫化物作用形成硫化鐵所致；出血量大、速度快、腸蠕動亢進時，糞便可呈暗紅色甚至鮮紅色，類似下消化道出血。,,２．２．３　有黑便者不一定伴有嘔血

4、。通常幽門以下出血表現(xiàn)為黑便。如果幽門以下出血量大、出血速度快，血液反流至胃，可兼有嘔血；反之，如果幽門以上出血量小、出血速度慢，可不出現(xiàn)嘔血僅見黑便。,２．３　失血性周圍循環(huán)衰竭,２．３．１　出血量大、出血速度快時，可出現(xiàn)不同程度的頭暈、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、暈厥、尿少以及意識改變。 ２．３．２　少數(shù)患者就診時僅有低血容量性周圍循環(huán)衰竭癥狀，而無顯性嘔血或黑便，需注意避免漏診。,２．４　其他臨床表現(xiàn),２．４．１　貧血和血常

5、規(guī)變化　急性大量出血后均有失血性貧血，但在出血早期，血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)與血細胞比容可無明顯變化。上消化道大量出血 ２ ～５小 時， 白 細 胞 計 數(shù) 升 高 達 （ １０ ～２０ ） ×１０９／Ｌ，止血后 ２ ～３ 天可恢復正常。但肝硬化患者如同時有脾功能亢進，則白細胞計數(shù)可不增高。２．４．２ 　 發(fā)熱　上消化道大量出血后，多數(shù)患者在２４ 小時內出現(xiàn)低熱，持續(xù)數(shù)日至一星期。發(fā)熱的原因可能由于血容量減少、貧血、周

6、圍循環(huán)衰竭、血分解蛋白的吸收等因素導致體溫調節(jié) 中 樞 的 功 能障礙。,,２．４．３　氮質血癥　上消化道大量出血后，由于大量血液分解產(chǎn)物被腸道吸收，引起血尿素氮濃度增高，稱為腸源性氮質血癥。常于出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，２４ ～４８ 小時可達高峰，３ ～４ 天后降至正常。若活動性出血已停止，且血容量已基本糾正而尿量仍少，則應考慮由于休克時間過長或原有腎臟病變基礎而發(fā)生腎功能衰竭。,急性上消化道出血急診診治流程,本次診治流程將上消化

7、道出血的急診診治過程分為三個階段，分別是緊急治療期、病因診斷期和加強治療期。,緊急治療期,緊急治療期：患者入院 ６ ～４８ 小時，治療目標是控制急性出血、維持患者生命體征平穩(wěn)并針對患者病情做出初步診斷及評估，治療手段以藥物治療為主（ ＰＰＩ、生長抑素和抗菌藥物聯(lián)合用藥）。,病因診斷期,病因診斷期：入院 ４８ 小時內，急性出血得到控制，患者血液動力學穩(wěn)定的情況下，行急診內鏡檢查以明確病因并進行相應的內鏡下治療。無法行內鏡檢查的患者，可根據(jù)

8、情況進行經(jīng)驗性診斷、評估和治療。,加強治療期,加強治療期：入院后 ３ ～７，治療的目標是病因治療，預防早期再出血的發(fā)生?？筛鶕?jù)不同病因采取不同的治療手段。臨床推薦采用以藥物聯(lián)合內鏡治療為主的綜合治療方法。,３　急性上消化道出血急診診治流程（見圖 １）,３　急性上消化道出血急診診治流程（見圖 １）,３　急性上消化道出血急診診治流程（見圖 １）,４　流程圖詳解,４．１　初步診斷：　患者出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀及頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低

9、等周圍循環(huán)衰竭征象，急性上消化道出血的初步診斷可基本成立。需要注意的是，應當除外某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管引起的嘔血，以及服用某些藥物（如鐵劑、鉍劑等）和食物（ 如動物血） 引起的糞便發(fā)黑。對可疑患者可作胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗。,４．２　緊急處理,４．２．１　嚴密監(jiān)測出血征象?、儆涗泧I血、黑便和便血的頻度 次數(shù)和總量。 ②定期復查血細胞比 容、 血 紅 蛋 白紅 細 胞 計 數(shù)、 血 尿 素 氮 等。③觀察意識

10、狀態(tài)、血壓、脈搏、肢體溫度、皮膚和甲床色澤、周圍靜脈充盈情況、尿量等，意識障礙和排尿困難者需留置尿管。危重大出血者必要時進行中心靜脈壓、血清乳酸測定，老年患者常需心電、血氧飽和度和呼吸監(jiān)護,４．２　緊急處理,４．２．２　備血、建立靜脈通道　危重大出血和老年患者應建立中心靜脈通道，便于快速補液輸血。４．２．３　快速補液、輸血糾正休克　①通常主張先輸液，存在以下情況考慮輸血：收縮壓低于 ９０ ｍｍ Ｈｇ，或較基礎收縮壓下降超過 ３０ ｍｍ

11、 Ｈｇ；血紅蛋白低于７０ ｇ ／Ｌ，紅細胞壓積低于 ２５％；心率增快，超過 １２０次／ｍｉｎ。,４．２　緊急處理,②病情危重、緊急時，輸液、輸血同時進行。不宜單獨輸血而不輸液，因患者急性失血后血液濃縮，此時輸血并不能有效地改善微循環(huán)的缺血、缺氧狀態(tài)。輸注庫存血較多時，每 ６００ ｍＬ 血應靜脈補充葡萄糖酸鈣 １０ｍＬ。對肝硬化或急性胃黏膜損害的患者，盡可能采用新鮮血。 ③對高齡、伴心肺腎疾病患者，應防止輸液量過多，以免引起急性肺水腫。對

12、于急性大量出血者，應盡可能施行中心靜脈壓監(jiān)測，以指導液體的輸入量。,４．２　緊急處理,④血容量充足的指征：收縮壓 ９０ ～１２０Ｎａｍｍ Ｈｇ；脈搏﹤ １００次／ｍｉｎ；尿量﹥40ｍＬ／ｈ、血＋﹤ １４０ ｍｍｏｌ ／Ｌ；神智清楚或好轉，無明顯脫水貌。,４．２　緊急處理,４．２．４　藥物治療　在明確病因診斷前推薦經(jīng)驗性使用 ＰＰＩ ＋生長抑素 ＋抗菌藥物（ ＋血管活性藥物）聯(lián)合用藥，以迅速控制不同病因引起的上消化道出血，盡可能降低嚴

13、重并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。,,４．２．４．１　抑酸藥物　抑酸藥物能提高胃內既可促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成值，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預防再出血，又可治療消化性潰瘍。臨床常用 ＰＰＩ和 Ｈ２受體拮抗劑（Ｈ２ ＲＡ）。在明確病因前，推薦靜脈使用 ＰＰＩ 進行經(jīng)驗性治療。使用方法：奧美拉唑 ８０ ｍｇ 靜脈推注后，以 ８ ｍｇ ／ｈ 輸注持續(xù) ７２ 小時。常用的 ＰＰＩ 針劑還有埃索美拉唑或泮妥拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等。

14、常用的 Ｈ２ ＲＡ 針劑有雷尼替丁、法莫替丁等。,,４．２．４．２　生長抑素及其類似物生長抑素是由 １４ 個氨基酸組成的環(huán)狀活性多肽，能夠減少內臟血流、降低門靜脈阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌等。臨床常用于急性靜脈曲張出血（ 首選藥物） 和急性非靜脈曲張出血的治療，可顯著降低消化性潰瘍出血患者的手術率， 預防早期再出血的發(fā)生。同時，可有效預防內鏡治療后的肝靜脈壓力梯度（ ＨＶＰＧ） 升 高， 從 而 提 高

15、 內 鏡 治 療 的 成 功率。,,生長抑素半衰期一般為 ３ 分鐘左右，靜脈注射后 １ 分鐘內起效，１５ 分鐘內即可達峰濃度，有利于早期迅速控制急性上消化道出血。使用方法：首劑量 ２５０ μｇｇ 快速靜脈滴注（ 或緩慢推注） 后，持續(xù)進行 ２５０ μ ／ｈ 靜脈滴注（或泵入），療程５ 天。對于高?；颊撸?Ｃｈｉｌｄ －Ｐｕｇｈ Ｂ、Ｃ 級或紅色征陽性等），高劑量輸注（５００ μｇ ／ｈ） 生長抑素，在改善患者內臟血流動力學、出血控制

16、率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量,,可根據(jù)患者病情多次重復 ２５０ μｇ 沖擊劑量快速靜脈滴注，最多可達 ３ 次。,,４．２．４．３　血管活性藥物　在補足液體的前提下，如血壓仍不穩(wěn)定，可以適當?shù)剡x用血管活性藥物（ 如多巴胺）以改善重要臟器的血液灌注。４．２．４．４　抗菌藥物　活動性出血時常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預防性使用抗菌藥物有助于止血，并可減少早期再出血及感染，提高存活率。,,４．３　病情評估　主要包括對患者病情嚴重程度、有

17、無活動性出血及出血預后的評估。４．３．１　病情嚴重程度的評估　病情嚴重度與失血量呈正相關，因嘔吐與黑便混有胃內容物與糞便，且部分血液潴留在胃腸道內未排出，故難以根據(jù)嘔血或黑便量準確判斷出血量。如根據(jù)血容量減少導致周圍循環(huán)的改變來判斷失血量，休克指數(shù)（ 心率 ／收縮壓） 是判斷失血量的重要指標 。,表 １　上消化道出血病情嚴重程度分級,分級 失血量（ｍＬ ） 血壓（ｍｍ Ｈｇ） 心率（次 ／ｍｉｎ）

18、 血紅蛋白（ｇ ／Ｌ） 癥狀 休克指數(shù)輕度 ＜５００ 基本正常 正常 無變化 頭昏 ０．５

19、 中度 ５００ ～１０００ 下降 ＞１００ ７０ ～１００ 暈厥、口渴、少尿 １．０ 重度 ＞１５００下降 收縮壓 ＜８０ ＞１２０