各種急性大出血的處理

1、種大出血的初步診斷及急救,龍里縣人民醫(yī)院急診科劉煒,急診工作方法,掌握生命體征　始終放在首位,先救命，后辨病,常見急性出血病因,出血急癥,外傷出血,出血性疾病,頭頸部外傷,胸部外傷,腹部外傷,四肢外傷,神經系統(tǒng),呼吸系統(tǒng),消化系統(tǒng),泌尿系統(tǒng),其他,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外傷急救流程,院前急救,急診室急救,ICU急救,,,外傷大出

2、血院內急救,急診室急救,,ICU急救,第一階段,檢查生命體征：意識狀態(tài)、血壓、呼吸、脈搏、體溫、瞳孔大小和對光反射、四肢活動等。 時間要求：2min盡快把握致命傷的情況：上呼吸道阻塞、張力性氣胸、出血性休克、腦疝、心包填塞等。,第二階段,確保氣道通暢（氣管插管，呼吸機），充分供氧。保持、新建靜脈通路（留置針，中心靜脈置管），采血（血型及交叉試驗）、多路靜脈輸液，及時開始抗休克治療，測定中心靜脈壓?？刂瞥鲅▔浩戎寡?、止血帶等

3、）。監(jiān)護心電圖和中心靜脈壓。,第三階段,留置鼻胃管、導尿管（取尿送檢、觀察尿量）。詳細追問現在史和過去史。全身系統(tǒng)的體格檢查。最主要的神經系統(tǒng)檢查。,第四階段,進行輔助性診斷檢查（X線、B超、CT）或簡單的診斷性操作（胸穿、腹穿等）。,第五階段,主要損傷的特殊治療和監(jiān)護（按先后順序排列）①胸部及心臟大血管傷：胸腔閉式引流、心包穿刺、開胸手術等；②腹部：剖腹探查術；③顱腦損傷或顱內血腫：在緊急情況下與①和②同時或先后進行；

4、④四肢、顏面和骨盆：骨折的整復、固定、牽引。,外出血的緊急止血,一、指壓法止血 頭面部出血：壓迫同側面動脈（下頜骨角前2~3橫指處向下頜骨壓迫）； 頸部出血：壓迫同側頸動脈（一般于第5頸椎橫突水平向后壓迫，不得同時壓迫兩側頸動脈）； 肩部出血：鎖骨上凹捫及鎖骨下動脈搏動后對準第一肋骨壓迫； 上臂出血：腋窩中點壓向肱骨頭（腋動脈），肱二頭肌內側壓向肱骨干； 下肢出血：可壓迫腹股溝韌帶下方的股動脈。,

5、外出血的緊急止血,二、止血帶的使用：主要用于四肢的止血。1. 類型：常用充氣止血帶和橡皮管止血帶。充氣止血帶：接觸面廣、壓力均勻，能準確控制壓力的大小，但現場搶救時不易獲得； 橡皮管止血帶：現場搶救使用最廣，但施壓面窄、容易造成神經和皮膚損傷。,外出血的緊急止血,二、止血帶的使用：2. 止血帶的纏扎部位：上肢：上臂上1/3處下肢：大腿中、下1/3交界處禁區(qū)：上臂中、下1/3處容易損 傷橈神經！,外出血的緊急止血,二、止

6、血帶的使用：3. 止血帶的壓力：上肢：40kPa（300mmHg）下肢：66.5kPa（500mmHg）橡皮管：能阻斷動脈血流的最低壓力（經驗控制），要有墊襯（減少神經和皮膚損傷）。,外出血的緊急止血,二、止血帶的使用：4. 注意事項： 做好標記，寫明扎止血帶的時間，一般不超過1小時。如須纏扎時間較長，應定時放松至少30秒，放松止血帶期間用指壓法或傷口處加壓包扎法暫時止血。,外出血的緊急止血,三、其他止血法：1. 加

7、壓包扎止血法：適用于頭頸、軀干和四肢體表出血；2. 填塞止血法：一般只用于大腿跟部、腋窩或肩部等處難以用一般加壓包扎的較大出血。,內出血的診處,早期診斷是關鍵！,血 胸,血容量減少：面色蒼白，口渴，脈快而弱，血壓下降，甚至休克；胸膜腔積液：胸悶氣短，呼吸急促，氣管下段偏向健側，傷側肋間隙飽滿，呼吸運動減弱，叩診濁音，聽診呼吸音減弱或消失；X線檢查、診斷性胸腔穿刺可確診。,血 胸,絕大多數的出血都會自動停止。一般而言，在X光片上

8、看得到的血胸都需要大口徑的胸管引流。若立刻引流出1500毫升的血液或持續(xù)四小時的出血量超過每小時200毫升，就要考慮開胸止血手術。胸腔內的出血量達1500毫升以上稱大量血胸，臨床表征是休克，頸靜脈可以因缺血性休克造成平陷，也可能因大量血胸造成縱隔腔移位使得血液回流不順而鼓脹，呼吸音消失，扣診實音加強。,大量血胸處理,大量輸液，并校正休克現象(必要時須輸血)插入胸管引流，并避免肺臟被血塊擠壓而塌陷由合格醫(yī)師行剖胸探查術，并修補創(chuàng)傷之血

9、管或肺臟,血 腹,血容量減少表現，甚至休克；腹部體征：腹膨隆，可有腹肌緊張，壓痛、反跳痛（+），叩診濁音或移動性濁音（+）；B超、CT或診斷性腹腔穿刺可確診。,血 腹,輸液（必要時輸血），防治休克，預防感染；血流動力學穩(wěn)定、輔助檢查提示脾或肝包膜下破裂出血、腹腔積液量少，可考慮先非手術治療，密切觀察生命體征、HB、HCT、尿量等變化；出現血流動力學變化（HR↑、BP↓）、休克或HB、HCT進行性下降，應急診行剖腹探查術。,失

10、血性休克的液體治療,休克的診斷,診斷條件：１）發(fā)生休克的病因２）意識異常３）脈搏快超過100次／min４）四肢濕冷胸骨部位皮膚指壓陽性、皮膚發(fā)花、粘膜蒼白紫紺，尿量小于17ml/h 或無尿５）收縮壓小于80mmHg６）脈壓小于20mmHg７）原有高血壓者收縮壓較遠有水平下降30％以上凡符合1），以及2）3）4）中的兩項，和5）6）7）中的一項者，即可診斷。,臨床表現,失血量估計,休克指數（脈搏/收縮壓）：正常為0.45。

11、指數為1，失血量約1000ml;指數為2，失血約2000ml。收縮壓：10.7kPa（80mmHg）以下，失血約1500ml以上。凡有以下情況之一，失血量約1500ml以上：①皮膚蒼白、口渴；②頸外靜脈塌陷；③快速輸平衡液1000ml，血壓仍不回升；④一側股骨開放性骨折或骨盆骨折。,失血性休克輸液輸血原則,失血的后果：1、低血容量；2、失血性貧血 治療：第一步：迅速補充血容量

12、（組織灌注）第二步：提高血液的攜氧能力第三步：糾正可能存在的止血或凝血障礙 * * * * 晶體液還是膠體液？三個難點 紅細胞還是全血？ 庫血還是新鮮血？,,首批晶體液擴容 早期有效擴容是改善預后的關鍵； 失血性休克補充血

13、容量和組織間液都很重要； 動物實驗證實先輸晶體液好； 經驗證明首批擴容液應“先晶后膠”； 晶體液用量至少為失血量的3～4倍；,首批2000ml林格氏乳酸鈉液已作為常規(guī)復蘇措施 首批2000ml林格乳酸鈉液20min內輸入后的反應 迅速反應 短暫反應 無反應生命體征 恢復正常

14、 短暫改善 無改善估計失血量 ＜20% 20%～40% ＞40%追加晶體液 不一定 必 需 必 需輸 血 不一定 需 要 急 需備 血 配血備用

15、配好即輸 緊急發(fā)血手術干預 有可能 很可能 極有可能,,,,急性失血的輸液輸血療法,,容量損失 建議的液體和血液,,小于20% 晶體液為主，不輸血20%~50%

16、 晶體液或并用膠體液 紅細胞50%~100% 晶體液、膠體液 紅細胞，可輸部分全血大于100% 除上述外，白

17、蛋白、 血小板、新鮮冰凍血漿 酌情選用,,,,急性失血補充療法中的血液學指標,,指標 達到的水平,,血容量

18、 接近正常血紅蛋白 大于100g/L血細胞比容（HCT） 大于0.32 血清總蛋白 大于50 g/L血小板

19、 大于50×109/LPT，APTT 小于1.5倍對照,,,小 結,1、急性失血應迅速輸液擴容而不是輸血；2、輸液要先“晶”后“膠”；3、在擴容的基礎上合理輸血（主要是輸紅細胞）；,,消化道出血的急救處理,消化道出血,上消化道出血,下消化道出血,,,消化道出血,概述： 消化道出血是消化系統(tǒng)疾病中最常見的急癥

20、之一，常因出血量大，病情嚴重而危及生命 分類： （部位） 以屈式韌帶為界：其上---上消化道出血 其下---下消化道出血,上消化道出血,定義：是指屈式韌帶以上的消化道出血 出血部位和病因,,食管,胃,十二指腸,,胰腺,膽道,吻合術胃空腸,空腸,,,消化性潰瘍,食管胃底靜脈曲張,急性胃粘膜損害,腫瘤,Ma

21、llory-Weiss綜合征,憩室,Dieulafory病,膽道疾病,下消化道出血,定義：是指屈式韌帶以下的消化道出血 出血部位和病因,,,空腸,,,回腸,盲腸,結腸,直腸,炎性病變,腫瘤性疾病,血管疾病,腸道憩室,全身性疾病,急性消化道大出血,客觀指標： 在單位時間內失血量超過 1000 毫升 或循環(huán)血量丟失 20% 以上 2. 常伴有急性周圍循環(huán)衰竭（休克狀態(tài)） 3

22、. 臨床表現不同形式的嘔血、黑便（血便）,出血嚴重程度的估計,糞便潛血出現（ 陽性）：消化道出血 >5~ l0ml 黑便：出血在 50~100ml 嘔血：胃內儲積血量在 250~300ml 出血量<400ml不引起全身周圍循環(huán)衰竭 出血量400ml -- 500ml引起全身癥狀 1000ml引起周圍循環(huán)衰竭,出血嚴重程度的估計,注意： 出血積存于胃腸道 嘔血中混有胃內容物 黑便

23、、血便中混有糞便,出血嚴重程度的判斷指標,血壓 脈率 HB 周圍循環(huán)狀況 mmHg 次/分 g/L輕度〈 15% 基本正常 正常 無變化 興奮緊張頭暈 中度 20% 下降 100 70-100 口渴少尿壓差 重度 30%

24、 120 120 次/分 或 加快 10 次/分,消化道出血的治療,治療原則：,及早糾正失血 防治繼續(xù)出血 病因治療,急救措施 積極補充血容量 止血措施 內科（藥物.內鏡） 手術介入,治療方法：,消化道出血的治療,（一） 一般急救措施,臥床（體位） 氧氣 禁食,心電監(jiān)護（ P.BP.R） 尿量、神志 動態(tài)觀察（嘔血、黑便、血便） 復查 HB.RBC.BUN,消化道出血的治療,（二）積極補充血

25、容量 1. 立即配血（血型鑒定、交叉配合） 2. 盡快建立靜脈通道（靜脈切開、中心靜脈置管） 3. 補液：先輸平衡液或葡萄糖（宜快）后輸血、血漿代用品（低右、林格、706 代血漿） 4. 另開通道予止血治療,消化道出血的治療,緊急輸血指征： 突發(fā)暈厥（改變體位） 血壓下降 (收縮壓 120 次/分） 失血性休克 HB 低于 70 g/L 或血細胞比積 <25%,如何判斷活動性出血,1

26、. 反復嘔血、黑便、血便次數： 增多，糞質稀薄，伴有腸鳴音亢進； 2. 周圍循環(huán)衰竭表現： 經充分補液輸血而未見明顯改善，或雖暫時 好轉而又惡化； 3. HB 濃度、RBC 計數： 繼續(xù)下降, 4. 網織紅細胞： 持續(xù)增高； 5. 血尿素氮： 持續(xù)或再次增高,止血措施,方法：藥物治療

27、 局部治療 內鏡治療 介入治療 手術治療,食管靜脈曲張所致大出血的止血治療,（一）藥物止血 1. 血管加壓素（腦垂體后葉素） 推薦療法: 20u+5%GS 200ml，20min滴完 ， 4h后可重復 作用機制：內臟小動脈收縮，減少門 V 血流和 壓力 不良反應：腹痛.血壓升高

28、.心絞痛.心律失常.心梗,食管靜脈曲張所致大出血的止血治療,2. 三甘氨酰賴氨酸加壓素（特立加壓素，可立新，glypressin） 推薦療法: 1~2mg靜滴，Q6h，有效率可達70% 作用機制：為合成的加壓素衍生物，對平滑肌無作用，半衰期長，不良反應少。,食管靜脈曲張所致大出血的止血治療,3. 生長抑素： 機制：減少內臟血流量，門脈血量減少（奇靜脈） 用法：思他寧 （14 肽天然生長抑素）

29、 首劑250ug iv，以后250ug/h iv drip 2~4d 奧曲肽（8 肽生長抑素） 首劑50ug iv，以后25~50ug/h iv drip 2~4d,食管靜脈曲張所致大出血的止血治療,（二）局部治療 三腔二囊管壓迫止血 目的：短期止血，贏得手術時機 方法：插入胃腔，胃囊注氣150~200ml，0.25~0.5kg重物牽引，洗胃，如仍出血則食管囊

30、注氣60~100ml，放置24~72h。 指征：食管靜脈曲張所致大出血 注意事項：壓迫時間-糜爛出血 插管-反流.滑脫-窒息,食管靜脈曲張所致大出血的止血治療,（三）內鏡治療 內鏡硬化劑注射（EVS）是通過內鏡將硬化劑注入曲張靜脈內 常用硬化劑：油酸乙純胺.魚肝油酸鈉.無水酒精 經內鏡曲張靜脈套扎（EVL）是通過內鏡將皮圈套扎住曲張

31、靜脈 目的：緊急止血 防止早期再出血 并發(fā)癥：形成潰瘍.出血.穿孔.疤痕狹窄 （術后護理， 熟練操作）,非食管靜脈曲張大出血的止血治療,常用種類 H2組織胺受體阻滯劑 質子泵抑制劑 西米替定(cimetidine) 奧美拉唑(omeprazole) 雷尼替定 潘妥拉唑 法莫替定

32、 蘭索拉唑 尼扎替定 雷貝拉唑,非食管靜脈曲張所致大出血的藥物治療,（二）局部治療 是通過不同的給藥途徑.是藥物—出血局部—止血 給藥途徑： 常用種類 胃管內注入. 去甲腎上腺素 內鏡下噴灑 凝血酶 口服

33、 云南白藥 適應癥：PU.AGMD 孟式液（鹼式硫酸亞鐵）,非食管靜脈曲張所致大出血的藥物治療,1. 去甲腎上腺素 機制：使胃腸黏膜出血的小動脈收縮，減少胃酸分泌 劑量：8mg+NS100ml 途徑：分次口服或注入胃管 方法：每隔1/2h-1h灌注一次 重復3-4次，無效停用,非食管靜脈曲張所致大出血的藥物治療,2. 凝血酶 機制: 使胃腸粘膜小動脈出

34、血凝固 劑量：2000u + NS 100ml 途徑：分次口服或注入胃管 方法：每隔 2h - 4h 灌注一次 首次2000u – 3000u，以后3-4h重復 出血停止、潛血陰轉停藥，食管出血可用本 法。,非食管靜脈曲張所致大出血的治療,（三）內鏡治療 1. 內鏡下高頻電凝. 經內鏡采用高頻電凝發(fā)生器、高頻電極熱活檢鉗在直視下電凝止血。2. 內鏡下激光止血 采

35、用激光照射出血組織，使組織蛋白凝固、 血管閉塞、血栓形成，出血停止。 常用氬激光、釔鋁石榴石激光光凝止血。,下消化道出血的治療,一般治療：輸液、輸血，維持水、電解質平衡；藥物治療： 思他寧 （14 肽天然生長抑素） 首劑250ug iv，以后3~6mg iv drip 奧曲肽（8 肽生長抑素） 首劑100ug iv，以后600~1000ug 24h持續(xù)iv d

36、rip內鏡治療：內鏡下電切、電凝、激光照射、噴灑止血劑或注射硬化劑、微波等；介入治療：選擇性動脈造影栓塞；手術治療：確定病變后急診手術治療。,消化道大出血的介入治療,介入治療 常用選擇性腸系膜動脈造影,,,進行血管栓塞治療,,確定出血,目的,消化道大出血的介入治療,介入治療適應癥： 1. 嚴重的消化道大量出血 2. 內科藥物治療無效，又無法進行內鏡治療 3. 不能耐受手術,手術治療,掌