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文檔簡介
1、急性冠狀動脈綜合征在急診科的早期識別和處理,,前言,過去20多年,對以急性心肌梗死(AMI)和不穩(wěn)定性心絞痛(UAP)為代表的冠心病急癥的診治取得了長足的進(jìn)步許多大規(guī)模臨床試驗(Clinical Trials)使我們的認(rèn)識不斷深化采用包括溶栓和介入性治療(PCI)在內(nèi)的早期再灌注(early reperfusion)治療使死亡率不斷降低,前言,早在1912年,Tlerrick就提出在AMI患者中存在冠脈內(nèi)血栓的因素,但直至1980
2、年,Dewood及其同事才完整地闡明在有胸痛癥狀和心電圖缺血性改變的患者中,約87%在其冠脈受損處存在閉塞性血栓從80年代中期以來,在早期診斷和處理上取得了許多進(jìn)展,前言,近年在認(rèn)識上的一個重要進(jìn)展,是提出了急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome , ACS)的概念,將冠心病中最嚴(yán)重的類型歸結(jié)在一起,包括不穩(wěn)定性心絞痛、非Q波MI和Q波MI,定義,急性冠脈綜合征(Acute coronary artery
3、 Syndrome, ACS)是由于冠狀動脈粥樣硬 化斑塊破裂或侵蝕而引發(fā)的一組臨床綜合 征,包括: 不穩(wěn)定性心絞痛 (UAP) 非Q波梗死 (NQMI) Q波梗死 (MI),病理,ACS在病理上表現(xiàn)為動脈粥樣斑塊破裂或機(jī)化,典型的ACS是由于斑塊纖維帽破裂引起大多數(shù)斑塊破裂前處于穩(wěn)定狀態(tài),由于炎性成分侵入血管內(nèi)膜下,從而削弱斑塊的穩(wěn)固性,使之容易發(fā)生破裂血流速率
4、和渦流(紊亂)以及血管結(jié)構(gòu)的改變,也是斑塊破裂的重要原因,病理,斑塊靡潰和破裂后,血小板聚積在破潰斑塊的表面,稱為血小板粘附和聚積纖維蛋白原與血小板相互結(jié)合產(chǎn)生的纖維蛋白進(jìn)一步激活凝血系統(tǒng),形成血栓在此過程中形成的血栓主要由血小板組成,故治療上使用抗血小板藥物如阿斯匹林、氯比格雷和血小板IIb/IIIa受體抑制劑有良好的療效,病理,斑塊表面出現(xiàn)靡潰的病人,會伴有明顯的全身炎癥反應(yīng)探討ACS和炎癥反應(yīng)的關(guān)系,是近年冠心病研究的一個
5、熱點,AMI患者的早期識別:臨床表現(xiàn),ACS病變的場所在冠狀動脈,受害的是心肌,影響的是心輸出量,導(dǎo)致的是重要臟器灌注不足或無灌注病情輕微者只有胸部不適感,嚴(yán)重者可發(fā)生心原性猝死,AMI患者的早期識別:臨床表現(xiàn),癥狀:胸部不適持續(xù)超過15分鐘,可放射至下頜、頸部、左前臂、背部和上腹部,常伴氣促、大汗和惡心 體征: AMI無特異性體征,主要是排除其它類似的疾病,如主動脈夾層、急性心包炎、自發(fā)性氣胸和急性肺梗塞;多有
6、心率快,有時奔馬律和S4提示持續(xù)性心肌缺血 心電圖:相鄰2個以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高是冠脈閉塞的強(qiáng)有力證據(jù),這類病人應(yīng)嚴(yán)密觀察并考慮作進(jìn)一步治療,AMI患者的早期識別:心電圖,包括:ST段抬高的心肌梗死、ST段下移(不穩(wěn)定心絞痛和非Q波MI)和無診斷意義的ST段/T波變化異常有ST段抬高的大多數(shù)病人將發(fā)展為Q波型心梗,僅有小部分伴有休息時缺血性胸部不適,且無ST段抬高的病人可能發(fā)展為Q波型心梗,而大多數(shù)病人最終診斷為非Q
7、波心梗和不穩(wěn)定心絞痛,AMI患者的早期識別:心電圖,ST段↑:大多數(shù)演變?yōu)椋巡ㄐ墓T段↓:大多數(shù)為非Q波心梗或不穩(wěn)定性心絞痛非特異性的ST段和T波異常:不穩(wěn)定性心絞痛或非冠心病患者 ACS是成年人發(fā)生心原性猝死的主要原因,CK- MBorTroponin,,Troponin elevated or not,ACS without persistent ST-segment elevation,ACS with per
8、sistent ST-segment elevation,(90%的梗死相關(guān)冠脈為血栓性塞),NSTEMI: CK-MB≥正常上限2倍 cTnT(cTnI)≥0.1μg/L (20-40%的IRA血栓性閉塞)UA: 10%的IRA為血栓性閉塞),包括變異性心絞痛和UA中一過性ST↑(ST↑持續(xù)時間<30min, 無演變規(guī)律,,AMI患者的早期識別:酶、蛋白,心肌標(biāo)記(cardica markers)LDH、CK、CK-M
9、B,其中CK—MB在3小時內(nèi)連續(xù)監(jiān)測有早期診斷價值心肌鈣蛋白(Troponin T/I)作為心肌細(xì)胞的調(diào)節(jié)物質(zhì)在AMI早期患者血清內(nèi)會升高 現(xiàn)今,使用CK—MB和Troponin作為快速診斷和評估的重要指標(biāo),AMI患者的早期識別,影響治療的時間延遲包括以下幾個時段: (1)病人的延誤(從癥狀發(fā)生到?jīng)Q定看醫(yī)生的時間) (2)運轉(zhuǎn)的延誤(由救護(hù)車運轉(zhuǎn)或其它交通工具送到醫(yī)院急診室的時間)
10、 (3)到達(dá)醫(yī)院后至開始治療的時間的延誤,AMI患者的早期識別,患者到達(dá)急診室開始經(jīng)歷4個“d”,即door,data,decision和drugs door:病人到達(dá)急診室 data:病史、體檢、心電圖、快速心肌標(biāo)記物 (心肌酶、肌鈣蛋白 ) decision:決定治療方法 drugs:溶栓藥物、其它藥物,AMI患者的早期識別,一旦病人抵達(dá)急診室,就應(yīng)盡早作出評估,這一過程應(yīng)在1
11、0分鐘左右完成,其內(nèi)容包括: 病史、體格檢查、12~18導(dǎo)聯(lián)心電圖由此作出以下分類: 肯定是AMI、可能是AMI 可能不是AMI,肯定不是AMI,胸痛的鑒別,以胸痛、胸部不適為主訴來急診求診的患者十分常見,雖然目前還沒有準(zhǔn)確的統(tǒng)計資料,但在我國大中城市的三級甲等醫(yī)院急診科中,這類患者所占比例約為3-5%隨著社會人口老齡化、腦力勞動者增多和人們對心腦疾病的重視,這類患者逐漸增多是可以預(yù)
12、見的,胸痛的鑒別,目前我國的急診人群仍以感染性疾病為主,西方發(fā)達(dá)國家則以心腦血管急癥占首位現(xiàn)在許多病人到急診室時先測體溫,將來越來越多的病人要先做心電圖了,胸痛的鑒別,由于解剖、生理和心理因素的相互影響,如牽扯痛、應(yīng)激反應(yīng)及心理暗示等機(jī)制的作用,使得許多危重疾病被誤診為普通疾病,而相反情況也時有發(fā)生可能危及生命甚至發(fā)生猝死的疾病如ACS、主動脈夾層、肺動脈主干栓塞等與某些非致命性疾病如食管疾病、肺部疾病、出疹前的帶狀皰疹等,同樣都
13、有胸痛或胸背部不適,胸痛的鑒別,胸痛或胸部不適是多種疾病患者共有的主訴,從頸、胸部到腹部,從皮膚、肌肉、骨骼到神經(jīng),從胸廓、肺直至縱隔內(nèi)臟器,無論炎癥、腫瘤、畸形或血管病變,由于牽扯痛或病變侵襲都可以出現(xiàn)酷似心絞痛的癥狀,胸痛的鑒別,將冠脈造影正常的胸痛患者(n=31)的臨床表現(xiàn)與急性心梗組(n=42)、心絞痛組(n=39)進(jìn)行比較結(jié)果發(fā)現(xiàn),三組患者在胸痛史、胸痛部位、性質(zhì)、誘因和放射部位方面沒有顯著性差異,但胸痛持續(xù)時間超過10分鐘
14、者除急性心梗外多為非冠狀動脈缺血性胸痛( p〈0.05) 廖曉星等,非冠狀動脈缺血性胸痛的識別 嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志 1999,4(1):3,胸痛的鑒別,非冠狀動脈缺血性胸痛患者的構(gòu)成比依次為:高血壓心臟病、慢性胃十二指腸和膽道疾病、擴(kuò)張型心肌病、心律失常、植物神經(jīng)功能紊亂、X綜合征、頸椎病和肋軟骨炎結(jié)論:單憑癥狀不能鑒別胸痛是否由冠狀動脈缺血所致,應(yīng)及時行相關(guān)的輔助檢查廖曉星等,非冠狀動脈缺血性胸痛的識別 嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志 19
15、99,4(1):3,,急診科醫(yī)生應(yīng)在院前和急診科內(nèi)迅速對ACS患者,尤其是AMI患者癥狀出現(xiàn)時間、病情危險程度、溶栓風(fēng)險和轉(zhuǎn)運到可熟練行PCI導(dǎo)管室的時間進(jìn)行準(zhǔn)確評估,及時選擇最理想的再灌注方式,,明確樹立“時間就是心肌”的觀點,從三個層面盡量縮短耗費的時間:①縮短患者從發(fā)病到呼救/急診的時間,需要加強(qiáng)全民醫(yī)療衛(wèi)生知識宣教②建立高效的院前急救系統(tǒng),能進(jìn)行現(xiàn)場診斷和急救處理,縮短轉(zhuǎn)運時間③患者到達(dá)急診科后盡早予再灌注治療,縮短就診至
16、用藥(door to needle)或就診至球囊(door to balloon)時間,AMI的急診室處理原則,在成人中,ACS是心臟性猝死的最主要原因ACS病人早期治療目標(biāo): 減少梗死心肌的壞死面積;預(yù)防主要心臟并發(fā)癥;防止室顫,AMI的急診室處理原則,AMI的病理生理機(jī)制并非完全清楚,但大量證據(jù)表明冠脈內(nèi)斑塊破裂處的血栓形成是主要的機(jī)制現(xiàn)今的治療是采用急性再灌注療法(acute reperfusion therapy)盡快開
17、通閉塞的動脈,心肌壞死的程度是時間相關(guān)性的,開始時心肌缺血導(dǎo)致細(xì)胞功能障礙、繼之壞死,故應(yīng)在此時間內(nèi)開通血管和保護(hù)心肌功能,AMI的急診室處理原則,對缺血性胸痛的病人,立即開始心電監(jiān)護(hù)并建立靜脈通路,在無禁忌癥的情況下,應(yīng)用吸氧、嗎啡、硝酸甘油、β阻滯劑和阿斯匹林快速確立診斷,及早給予再灌注治療以及必需的輔助治療,AMI的急診室處理原則,研究表明,開通的冠脈導(dǎo)致更高的長期存活率,這是因為:更好的左室功能,心功能的恢復(fù),減少心律失常合
18、并癥的發(fā)生治療的原則是:盡早給予缺血心肌再灌注,從而最大限度地挽救心肌和保證正常的血流,AMI的急診室處理,急診處理是尋求開通有效的冠脈,再灌注最大量的心內(nèi)膜,以及抗凝和抗血小板功能(抗血栓形成)包括以下方法:靜脈溶栓、血管成形術(shù)、抗凝療法、抗血小板聚集和β受體阻滯劑,AMI的溶栓治療,臨床試驗表明:采用溶栓治療可使35天死亡率下降18%考慮與以下因素有關(guān):①冠脈內(nèi)血栓是導(dǎo)致AMI的最常見原因;②溶栓療法??墒构K老嚓P(guān)動脈開
19、放;③開放的動脈將改善左室功能;④開放的動脈和改善的左室功能導(dǎo)致良好的預(yù)后,AMI的溶栓治療,據(jù)統(tǒng)計,1小時內(nèi)溶栓,則在1000個病人中可減少35 個病人死亡,而在7—12小時內(nèi)溶栓,則僅能減少16 個病人死亡溶栓藥物可能導(dǎo)致中風(fēng)和顱內(nèi)出血,其發(fā)生率約為3.9~7.3‰,AMI的溶栓治療,病人選擇 對所有疑診AMI的病人在到達(dá)急診室后須認(rèn)真評估 雖然年齡﹥75 歲者應(yīng)為溶栓禁忌征,但現(xiàn)在認(rèn)為雖然有
20、合并癥的風(fēng)險,超過此年齡的人仍能從溶栓治療中獲益 最近的trials甚至提出無年齡限制,AMI的溶栓治療,溶栓的適應(yīng)征:缺血性胸痛<12 小時,對硝酸酯類藥無效,心電圖相鄰2 個導(dǎo)聯(lián)以上ST段抬高>0.1mv(胸導(dǎo))~0.2mv(肢導(dǎo));年齡<70~75歲另一項適應(yīng)征是不穩(wěn)定心絞痛患者伴有新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯非上述指征的患者(如UA或non-Q-wave MI)似乎不能從溶栓中獲益,AMI的溶栓治療,在某些情況
21、下溶栓可帶來更多的利益,包括前壁AMI,低血壓(SBP<100mmHg ),心率快(HR>100bpm)在某些情況下溶栓利益減少,如下壁AMI,除非合并有右室梗死或前壁導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低,AMI的溶栓治療,禁忌癥:過去6周內(nèi)作過較大的手術(shù);已知有惡性腫瘤;活動或新近出現(xiàn)的出血;嚴(yán)重高血壓;妊娠;對藥物過敏;曾行心肺復(fù)蘇或創(chuàng)傷性CPR;近期的中風(fēng)等,。,溶栓藥物: 鏈激酶(SK),GISSI-1和ISIS-2試驗證明可降低死亡率23%和
22、30%推薦用藥為150萬U在60分鐘靜滴,因其有潛在的過敏反應(yīng),故不能用于12 個月之內(nèi)用過SK的患者,也不能用于近期患鏈球菌性咽炎的患者,溶栓藥物: 尿激酶(UK),推薦劑量為150萬U用生理鹽水10ml溶解,再加入5~10%葡萄糖液至100ml,30分鐘內(nèi)靜脈滴入血管再通率與SK相似,但無抗原性,溶栓藥物: 重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA),1984年首次報告作為溶栓藥物1988年ASSET報告減少死亡率28%。GUST
23、D比較rt-PA和SK的90分鐘開通率,在3周時開通率相近,后來多項研究證明二者對死亡率的影響無差別 推薦用法(在大多數(shù)臨床試驗中采用)的總量100mg,第一小時給予60mg,后2個小時20mg/h,溶栓藥物的評價,肯定的方面:①溶栓藥在AMI的治療中可改善血管再通和提高存活率;②溶栓療法有益于ST段抬高的患者;③溶栓治療在符合條件的患者應(yīng)用,rt-PA伴肝素優(yōu)于SK不肯定的方面:①院前應(yīng)用溶栓的療效;②溶栓用于心源性休克的療效,
24、血管再通:經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(PCI),臨床資料證明,PCI 比溶栓療法有更多的優(yōu)勢,PCI 后TIMI Ⅲ級開通率大大提高,再閉塞率和梗死后缺血發(fā)生率低已經(jīng)肯定,動脈支架(stent)在提高血管開通率,減少PCI后再狹窄方面有優(yōu)勢,血管再通:經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(PCI),大量證據(jù)表明,在AMI早期治療中,PCI與藥物溶栓相比顯示明顯的療效優(yōu)勢PCI保證90%以上患者的冠脈血流得到穩(wěn)定的再通,且85%以上血流恢復(fù)至TIMI 3級;梗死相關(guān)
25、血管再閉塞以及復(fù)發(fā)缺血、再梗死、死亡、顱內(nèi)出血等重大臨床事件均顯著減少這些證據(jù)使直接PCI在許多大中型醫(yī)院成為STEMI治療的首選措施,,然而,究竟有多少人能夠支付PCI的高額費用,又有多少家醫(yī)院能夠?qū)嵤┘痹\PCI?是否所有的AMI患者都適合接受創(chuàng)傷性介入治療?如何將最適當(dāng)?shù)脑俟嘧⒓夹g(shù)用于真正需要的患者?急診科醫(yī)生在危急情況下怎樣作出合理的選擇?廖曉星,急性心肌梗死患者再灌注治療的最佳選擇 中華急診醫(yī)學(xué)雜志2005,14(8):
26、621,,2005年3月16日美國醫(yī)學(xué)會雜志(JAMA)發(fā)表了對1994~1995年間發(fā)病的158831例急性心肌梗死(AMI)患者平均3.6年隨訪的全國人群隊列研究結(jié)果結(jié)果表明,強(qiáng)化藥物治療能改善AMI的長期預(yù)后,而常規(guī)使用高成本、有創(chuàng)傷性的治療技術(shù)可能并不會使患者獲得更大的利益 廖曉星,急性心肌梗死患者再灌注治療的最佳選擇 中華急診醫(yī)學(xué)雜志2005,14(8):621,靜脈溶栓和直接PCI的比較,雖然已有足夠的證據(jù)表明直接PC
27、I實現(xiàn)冠脈再灌注的療效優(yōu)于靜脈溶栓,但結(jié)論并不是一邊倒的且不論在眾多的基層醫(yī)院無法實施PCI,只能進(jìn)行溶栓,就是在城市醫(yī)院,選擇再灌注方法時除了考慮醫(yī)院的技術(shù)條件、患者的經(jīng)濟(jì)能力外,以下兩個因素也是應(yīng)該注意的廖曉星,急性心肌梗死患者再灌注治療的最佳選擇 中華急診醫(yī)學(xué)雜志2005,14(8):621,靜脈溶栓和直接PCI的比較,1 、胸痛至治療的時間可導(dǎo)致療效差異PRAGUE-2研究顯示,胸痛3h內(nèi)開始治療的病人,溶栓治療和直
28、接PCI的死亡率相似,分別為7.4%和7.3%;而胸痛3~12h開始治療的病人死亡率差異顯著,溶栓組15.3%,直接PCI組6%Steg等對CAPTIM研究的人群按時間分組再分析,病人按照發(fā)病到隨機(jī)化的時間分組,發(fā)病2小時內(nèi)隨機(jī)化的病人,溶栓治療組的心源性休克發(fā)生率和死亡率均低于直接PCI組,而2小時以上隨機(jī)化的病人兩種療法的效果相當(dāng)對DINAMI-2的亞組分析也顯示,癥狀發(fā)作后2~3h或更晚,直接PCI優(yōu)于溶栓;如果早于2h則不顯
29、優(yōu)勢這些觀察提示,如果能在發(fā)病后2~3h溶栓,效果也相當(dāng)好,靜脈溶栓和直接PCI的比較,2、 時間延擱可使PCI的優(yōu)勢消失直接PCI優(yōu)于靜脈溶栓的試驗結(jié)論都是在“完全隨機(jī)化”和“沒有時間延擱”的前提下得出的現(xiàn)實生活中,大部分患者發(fā)生AMI后,并非直接到達(dá)PCI中心,最初的診斷往往是在患者家中、救護(hù)車上、社區(qū)診所或急診室里做出的即使在發(fā)達(dá)國家,大部分醫(yī)院和急診室也不能進(jìn)行PCI,如需進(jìn)行就必須轉(zhuǎn)運到PCI中心,故對運轉(zhuǎn)帶來的時
30、間延擱和潛在風(fēng)險就需進(jìn)行慎重考慮,靜脈溶栓和直接PCI的比較,只有當(dāng)運轉(zhuǎn)延遲在l小時以內(nèi)時,直接PCI才會優(yōu)于溶栓,即如果PCI比靜脈溶栓多延遲1小時以上,它改善死亡率的優(yōu)勢將消失不過,這并不是說沒有PCI條件的醫(yī)院只能就地溶栓,無需轉(zhuǎn)院治療;許多觀察已經(jīng)證明了轉(zhuǎn)院的安全性和必要性 廖曉星,急性心肌梗死患者再灌注治療的最佳選擇 中華急診醫(yī)學(xué)雜志2005,14(8):621,急診室內(nèi)的再灌注治療,再灌注治療的效果與開始的時間密切相
31、關(guān),開始越早,預(yù)后越好當(dāng)具備以下條件時,PCI應(yīng)作為首選:有熟練的PCI操作相關(guān)人員及有心外科支持,且介入延擱時間與溶栓延擱時間相比<1h;高危STEMI患者,如合并心源性休克或Killip分級在3級或以上;心梗36小時、心源性休克18小時內(nèi)仍應(yīng)爭取行PCI廖曉星,急性心肌梗死患者再灌注治療的最佳選擇 中華急診醫(yī)學(xué)雜志2005,14(8):621,急診室內(nèi)的再灌注治療,如果STEMI患者起病時間小于3h、沒有高危情況、沒有再
32、灌注禁忌證時,既可以馬上接受直接PCI,也可以接受溶栓治療 廖曉星,急性心肌梗死患者再灌注治療的最佳選擇 中華急診醫(yī)學(xué)雜志2005,14(8):621,急診室內(nèi)的再灌注治療,當(dāng)出現(xiàn)下列情況時溶栓治療首選:早期就診(癥狀發(fā)作在3小時內(nèi)),行介人治療時間耽擱較長;不適合選擇介入治療(如缺乏熟練PCI操作人員、導(dǎo)管室不能使用、血管入路困難等)廖曉星,急性心肌梗死患者再灌注治療的最佳選擇 中華急診醫(yī)學(xué)雜志2005,14(8):621
33、,急診冠脈旁路移植術(shù)(CABG),國內(nèi)急診CABG例數(shù)不多,但在國外許多醫(yī)院將其作為AMI早期干預(yù)的重要措施STEMI患者在以下情況下應(yīng)行急診CABG: PCI失敗,持續(xù)胸痛或血流動力學(xué)不穩(wěn)定且冠脈解剖適合手術(shù)者;難以用藥物控制的持續(xù)或反復(fù)的心肌缺血,有大面積心肌梗死的危險,不適合溶栓和PCI且冠脈解剖適合手術(shù)者;年齡小于75歲、伴ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯或后壁心肌梗死,在發(fā)病后36小時內(nèi)發(fā)生心源性休克的患者,有嚴(yán)重多支血管
34、或左主干病變,適合血運重建且能在發(fā)生休克的18小時內(nèi)完成者,,輔助藥物治療,盡管急性再灌注治療可直接限制AMI造成的心肌損害,其它重要的輔助藥物也是必需的,無論它們與溶栓藥物合用或單獨使用,均有效、安全、易于使用,并可能降低死亡率 這些藥物中的許多種類在AMI常規(guī)治療中仍被忽略,正確地使用這些藥物乃急診科醫(yī)師的責(zé)任,輔助藥物: 阿斯匹林(Aspirin),在AMI治療中是一個非常有用的藥物,ISIS-2試驗包括17000病人,無
35、論采用嚼碎或吞咽的方法,以及是否與溶栓藥物合用,Aspirin均能明顯地降低死亡率現(xiàn)在認(rèn)為,如果沒有禁忌證,所有AMI患者均應(yīng)及早給予Aspirin。推薦首次300~325mg嚼碎,對Aspirin過敏者可用氯吡格雷(或加用)對疑診AMI者亦可用Aspirin,血小板糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑,血小板Ⅱb/Ⅲa受體被認(rèn)為是血小板凝集的最后共同通道,其連接循環(huán)中小分子可聚集物如纖維蛋白原,并可與鄰近的血小板交聯(lián),最終使血小板凝集
36、。血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑可對抗斑塊破裂或糜潰,從而減輕急性缺血癥狀。,輔助治療: 氧氣,對所有疑AMI的患者吸氧是合適的,尤其在失代償充血性心衰患者的動脈血氧飽和度<90%時,即使沒有合并癥的AMI患者亦會存在輕度的氧不足,故提倡將吸氧作為所有AMI病人的常規(guī)治療,輔助藥物: 硝酸酯類藥,作為AMI常規(guī)用藥已有幾十年歷史,通過擴(kuò)張冠脈緩解胸痛,增加血流,減輕左室前負(fù)荷一項Metas分析包括10項trials共20,411位A
37、MI患者顯示靜脈用硝酸酯使死亡率下降近40%。然而更大樣本的研究(GISSI-3,ISIS-4,ESPRIM)表明早期應(yīng)用硝酸并未能降低AMI死亡率,雖能緩解胸痛和改善心衰癥狀,但并未證實能增加生存率對AMI患者靜注硝酸酯可作為治療方法之一,從10μg/min開始調(diào)整滴數(shù)至控制胸痛即可,輔助藥物: 硝酸酯類藥,優(yōu)點:直接擴(kuò)張血管、起效快、半衰期短、價廉缺點:低血壓、搏動性頭痛、耐藥性、劑量個體差異,輔助藥物:嗎啡,嗎啡是對硝酸
38、酯類藥療效欠佳的持續(xù)胸痛一種有效的鎮(zhèn)痛劑對AMI伴血管充血性并發(fā)癥有效可減輕心室前負(fù)荷和氧需求不宜用于有低血容量的病例,輔助藥物:β-腎上腺素能受體阻滯劑,β阻滯劑可縮小未接受溶栓藥物治療病人的心肌梗死面積,亦減少室性早搏和室顫的發(fā)生率對接受了溶解藥物治療的病人,β阻滯劑減少梗死后缺血和非致命性MI心梗后短期內(nèi)給予β阻滯劑已經(jīng)觀察到死亡和非致命性心肌梗死明顯減少,輔助藥物:β-腎上腺素能受體阻滯劑,β阻滯劑可減少心肌氧消耗,抑
39、制VF,改善冠脈血流,降低心臟破裂率,但對于糖尿病,下壁或右室MI 患者應(yīng)慎用,因為此時心動過緩較常見禁忌證:竇緩、Ⅱ-Ⅲ0AVB、失代償充血性心衰、心源性休克、支氣管疾病,輔助藥物: 肝素,對于是否常規(guī)用于AMI的治療仍有爭論肝素不宜作為AMI的常規(guī)治療,在以下情況時考慮使用: ①沒有溶栓藥的情況下可考慮使用 ②使用rt-PA作溶栓藥時合并靜脈用肝素 ③使用PTCA作為首選的血管再通方法時應(yīng)合并靜脈用肝素
40、 ④ 如有明顯的血栓栓塞的風(fēng)險,應(yīng)考慮使用肝素,輔助藥物: 肝素,1999年ACC/AHA指南中急性心肌梗死的處理推薦應(yīng)用低劑量肝素,推薦劑量為60μ/kg,而后每小時靜脈滴注12IU / kg(沖擊量極限為4000 IU /kg,靜滴劑量對< 70kg體重的病人極限為1000 IU/h.)APPT在50~70秒被認(rèn)為是合適的,輔助藥物: 腎素-血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI),有報告在住院第一天開始使用ACEI可降低4~6
41、周死亡率;CONSENSUS-Ⅱ試驗觀察在急性期使用enalapril和安慰劑的比較,未能證實前者可獲益;此后多項trials表明AMI早期使用ACEI可使1000個AMI患者減少死亡4~6人目前認(rèn)為,對于伴有兩個及以上前胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的疑診AMI的患者在頭24小時內(nèi),和有臨床心衰癥狀但無明顯低血壓和禁忌癥的患者,應(yīng)使用ACEI,輔助藥物: 抗心律失常藥,雖然Lidocaine對于室早、室上速和室顫有肯定的治療作用,但預(yù)防性使用Li
42、docaine已被公認(rèn)是無益的,甚至可能增加死亡率在AMI治療中應(yīng)避免常規(guī)地和預(yù)防性地使用抗心律失常藥近年,胺碘酮的應(yīng)用引起關(guān)注,輔助藥物: 鈣通道阻滯劑,鈣通道阻滯劑以前推薦用于非Q波MI、射血分?jǐn)?shù)正常且沒有心衰的病人,但無試驗證實其能減少死亡率或減少心血管終點事件的發(fā)生目前推薦將β阻滯劑作為一線藥物,如有使用β阻滯劑的禁忌證或已達(dá)最大使用劑量,鈣阻滯劑可作為替代或輔助治療作用,輔助藥物: 鎂劑,試驗發(fā)現(xiàn),死亡率明顯下降55%
43、和應(yīng)用鎂劑有關(guān)鎂劑被建議在AMI病人常規(guī)應(yīng)用,其機(jī)制被認(rèn)為與降低室性心律失常和室顫發(fā)生有關(guān)LIMIT-2試驗隨后報告可使死亡率下降24%,但此結(jié)果并非與心律失常減少有關(guān),隨后研究表明,死亡率下降和CHF減少有關(guān),這一發(fā)現(xiàn)引起人們重新考慮細(xì)胞保護(hù)作用的重要性,因為鎂能阻止鈣離子流入缺血區(qū) 主要用于尖端扭轉(zhuǎn)性室速,輔助藥物:葡萄糖-胰島素-鉀(GIK),葡萄糖-胰島素-鉀(GIK)可能通過以下機(jī)制來減少死亡率: 對抗
44、游離脂肪酸(FFA)的作用,F(xiàn)FA對缺血心肌是有害的,GIK可以減少循環(huán)中的FFA和減少心臟對FFA的攝取 抵消兒茶酚胺和肝素增加FFA的作用,在缺血區(qū)三磷酸腺苷的增加對低灌注心肌有益,輔助藥物:調(diào)脂藥物,他汀類藥物對冠心病的一級和二級預(yù)防作用已經(jīng)得到了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持新近研究也證實了對ACS患者早期進(jìn)行調(diào)脂治療是有效和必需的,合并癥1:泵衰竭和心原性休克,吸氧利尿劑血管擴(kuò)張劑正性肌力藥物ACEI類藥,合
45、并癥2:缺血/梗死相關(guān)心律失常,室上性快速型心律失常室性快速型心律失常心動過緩和傳導(dǎo)阻滯,合并癥3:心臟破裂,游離壁破裂室間隔穿孔乳頭肌斷裂,高危AMI亞組人群,有以下情況的AMI患者屬高危人群,其死亡率>10%: ⑴癥狀持續(xù)>4h;⑵前壁AMI;⑶年齡>65歲;⑷女性;⑸心電圖ST段改變超過6個導(dǎo)聯(lián);⑹合并LBBB;⑺有過MI史;⑻SBP<100mmHg;⑼HR>100bpm;⑽合并糖尿?。虎虾喜⒊溲孕乃?;⑿有心源性休
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