急性冠脈綜合征的診斷與鑒別診斷

1、2024/3/16,1,急性冠脈綜合征(ACS)的診斷及鑒別診斷,艾 民攀鋼集團總醫(yī)院心內(nèi)科,2024/3/16,2,理解心臟 理解ACS ACS 診斷 鑒別診斷,2024/3/16,3,第一部分理解心臟,2024/3/16,4,心臟病面前人人平等,侯躍文1948-2007,古月1937-2005,馬季1934-2006,金正日1942-2011,2024/3/16,5,心臟是人體發(fā)動機,2024/3/16,6,20

2、24/3/16,7,心臟結(jié)構(gòu),冠心病是發(fā)動機供油系統(tǒng)出現(xiàn)問題,后勤保障,電學結(jié)構(gòu),主 泵,輔 助 泵,血流開關(guān),機械結(jié)構(gòu),2024/3/16,8,第二部分理解ACS,2024/3/16,9,急性冠脈綜合征,一組急性心肌缺血引起的臨床綜合征,時間：起病急 病因: 冠脈病變 結(jié)果：心肌缺血 表現(xiàn)：胸部疼痛不適 一組：UAP NSTEMI STEMI,2024/3/16,10,穩(wěn)定性心絞痛 急性冠脈綜合征,不

3、穩(wěn)定性心絞痛,,非ST段抬高性心肌梗死,,ST段抬高性心肌梗死,冠脈粥樣硬化性疾病,2024/3/16,11,ACS：急性冠脈綜合征,* 血清心臟標記酶陽性,Modified from Braunwald Heart Disease 5th edition, 1997.,2024/3/16,12,ACS根據(jù)病情進展及臨床表現(xiàn)分類,休息時心肌缺血,不穩(wěn)定性心絞痛,非ST段抬高性心梗,ST段抬高性心梗,胸痛,肌酶升高,,,,,,2024/3

4、/16,13,ACS分類演變,80年代之前 80-90年代 90年代以后,透壁/非透壁,Q波/非Q波,ST段抬高/非ST段抬高,2024/3/16,14,穩(wěn)定性心絞痛病理基礎,穩(wěn)定的動脈粥樣硬化性斑塊富含平滑肌細胞的厚纖維帽,纖維帽厚,,2024/3/16,15,急性冠脈綜合征病理基礎,不穩(wěn)定的動脈粥樣硬化性斑塊發(fā)生破裂血小板凝聚血栓形成,纖維帽薄,,2024/3/16,16,冠心病病理基礎,冠脈粥樣硬化（冠脈

5、斑塊）,,穩(wěn)定性心絞痛,急性冠脈綜合征,,UAP,NSTEMI,STEMI,,,,,,,2024/3/16,17,第三部分ACS診斷,2024/3/16,18,ACS的診斷資料,30%以上AMI患者未被臨床診斷,無典型癥狀的MI患者預后較差,婦女和老年人通常癥狀不典型,癥狀不典型部分患者未接受合理治療,2024/3/16,19,SAP的診斷,病程穩(wěn)定在一個月以上，心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時間、誘發(fā)因素及緩解方式均相對固定。,202

6、4/3/16,20,UAP的診斷,相對穩(wěn)定心絞痛近一個月加重,梗死后心絞痛（24h-1M出現(xiàn)）,近一個月新出現(xiàn)的心絞痛,近一個月靜息狀態(tài)出現(xiàn)心絞痛,2024/3/16,21,NSTEMI的診斷,典型缺血性胸痛＞60min 心電圖僅有ST段壓低或T波倒置 CK-MB，cTNT，cTNI 水平升高,2024/3/16,22,STEMI的診斷標準,至少具備以下三條中的兩條： 缺血性胸痛的病史 心電圖的動態(tài)演變 心肌酶濃度動態(tài)演變,2

7、024/3/16,23,第四部分ACS鑒別診斷,2024/3/16,24,,,,,,,,ACS鑒別診斷,其它疾病致心絞痛,上腹部胃腸道疾病,非冠心病引起胸部不適,胸、肺部疾病,情感或精神因素,主動脈夾層急性肺栓塞,2024/3/16,25,ACS鑒別診斷之一,情感精神因素導致胸部不適胸痛，如心臟神經(jīng)官能癥，多見于中青年或更年期女性，可有ST段移位或T波變化,2024/3/16,26,胸部、肺部疾病,ACS鑒別診斷之一,肺

8、炎,胸出口綜合征,縱隔氣胸,胸部外傷,自發(fā)性氣胸,胸部帶狀皰疹,2024/3/16,27,ACS鑒別診斷之三,上腹部胃腸道疾病,急腹癥,食管穿孔或破裂,2024/3/16,28,ACS鑒別診斷之四,其他疾病引起的心絞痛,X綜合征,瓣膜病,肥厚梗阻性心肌病,累及冠脈其他疾病,2024/3/16,29,期前收縮,ACS鑒別診斷之五,非冠狀動脈心臟疾病導致的胸部不適,心臟高動力綜合征,右室高內(nèi)壓,急性心包炎,急性肺栓塞,急性主動脈夾層,心肌炎

9、和擴心肌?。?2024/3/16,30,急性冠脈綜合癥急性主動脈夾層急性心包填塞急性肺栓塞二尖瓣脫垂張力性氣胸食管穿孔破裂,危及生命的胸痛,2024/3/16,31,病例回憶—急性肺栓塞一例,2006年，收治一位81歲的老年患者，因頭暈住院，被診斷“椎基底動脈供血不足”，當天晚上患者突然出現(xiàn)胸悶，呼吸困難。,2024/3/16,32,2012年10月，在北京某醫(yī)院值班，當時，一位做起搏器的主任打電話，讓我收治

10、一位低血壓暈厥的患者。,病例回憶—急性主動脈夾層一例,2024/3/16,33,胸痛診斷思路,胸痛患者,,,病史體征,高危心臟病患者,心 室瓣 膜心 包主動脈,心電監(jiān)護,心臟彩超,評估心臟,,心電活動,,心臟結(jié)構(gòu),冠狀動脈,心電圖,,,低危患者,ACS,,AD,PE,,,,,2024/3/16,34,小 結(jié),心臟是人體發(fā)動機,ASC診斷及鑒別關(guān)鍵是真確認識心臟,ACS是發(fā)動機供油系統(tǒng)出現(xiàn)問題,2024/3/16,35