急性心肌梗死合并室間隔穿孔成功救治例

1、急性心肌梗死伴室間隔穿孔成功救治1例,白求恩國際和平醫(yī)院心內(nèi)科趙玉英、汝磊生、王冬梅、李俊峽、 郭潔石家莊 2011.11.12,病歷摘要,女性 ，60歲主因呼吸困難不能平臥伴雙下肢浮腫20余天由外院轉(zhuǎn)入我科。 查體：血壓80-90/50-60mmHg，衰竭病容，多汗，端坐位 ，頸靜脈怒張，雙肺滿布濕性羅音，心界向左下擴(kuò)大，心率100次/分，心尖部至胸骨左下緣間可聞及響亮粗糙的3/6級(jí)全收縮期雜音，未觸及震顫，肝區(qū)壓痛明顯，肝

2、臟肋下2指，雙下肢中度浮腫，尿量少。 心電圖：ⅡⅢ avF 可見病理性Q波，V1-4R波遞增不良，V4-6 ST段壓低。心肌酶譜均在正常范圍。NT-proBNP 9780 ng/ml追問病史20余天前有發(fā)作性左肩背部酸痛伴大汗持續(xù)約2小時(shí)病史。有高血壓病史， 糖尿病病史。,心電圖,,發(fā)作心絞痛時(shí)心電圖，下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,,胸片（床旁）,心影增大，雙肺成毛玻璃狀，提示肺淤血及胸腔積液,超聲心動(dòng)圖,,入院后診斷為冠心病，亞急性下

3、壁心肌梗死，killip4級(jí) 室間隔穿孔（室間隔中下部）患者血壓低，給予多巴胺速尿等治療療效差，尿量少，不能平臥，進(jìn)行性衰竭。 給予IABP(主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏）,主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏（IABP),入院后第三天確診后立即給予IABP治療療效顯著,室間隔穿孔封堵術(shù)-左室造影,患者在IABP支持下3天后行VSR封堵術(shù),室間隔穿孔封堵后-左室造影,超聲及左室造影提示缺損約10mm，應(yīng)用16mmA5B3肌部室間

4、隔缺損封堵器進(jìn)行封堵,室間隔穿孔封堵后-超聲心動(dòng)圖,冠脈造影-前降支、回旋支嚴(yán)重狹窄,冠脈造影-右冠功能性閉塞,,因患者反復(fù)心絞痛發(fā)作，發(fā)作時(shí)伴有下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，封堵后10天行PCI,成功PCI完全再血管化,隨訪2個(gè)月,病情平穩(wěn)，日?；顒?dòng)不受限，無心絞痛發(fā)作,隨訪2個(gè)月胸片,,復(fù)查UCG，左心室54mm，射血分?jǐn)?shù)45%，封堵器邊緣微量殘余分流，分流速度1.4m/s,診治體會(huì),提高診斷意識(shí)：心肌梗死后心前區(qū)粗糙的收縮期雜音需警惕機(jī)械并

5、發(fā)癥。應(yīng)注意鑒別乳頭肌斷裂和室間隔穿孔。強(qiáng)化早期支持療法：IABP及時(shí)應(yīng)用對改善心臟功能極其重要，可以挽救病人生命，為病人介入封堵或外科修補(bǔ)贏得機(jī)會(huì)。緊急心臟超聲評(píng)估：明確梗死部位及穿孔部位。介入封堵建議在急性心肌梗死后2—6周，患者血流動(dòng)力學(xué)相對平穩(wěn)，VSR周圍組織瘢痕形成，且能耐受平臥2h以上 視病情于室間隔穿孔封堵的同時(shí)或1周后行PCI,小結(jié),心肌梗死后室間隔穿孔（ventricular septal ruptur

6、e，VSR）是心肌梗死后嚴(yán)重但可以治療的機(jī)械并發(fā)癥。VSR的發(fā)生率為0.2%-2%，但占梗死相關(guān)早期死亡的1%-5％。室間隔穿孔的自然病程8周內(nèi)的死亡率高達(dá)75%,1年死亡率90%25%的患者死于24小時(shí)內(nèi)25%的患者死于1周內(nèi)25%死于8周內(nèi)極少數(shù)患者可存活數(shù)年內(nèi)科治療療效差，外科修補(bǔ)治療死亡率高。,,,AMI后易發(fā)生VSR的危險(xiǎn)因素既往有高血壓病（高血壓增加室壁張力，增加了梗死段破裂的可能性） 第一次心肌梗死及第

7、一次診斷為冠心病。沒有慢性冠心病病史減少了產(chǎn)生側(cè)支循環(huán)的可能性，增加了發(fā)生透壁心肌梗死的可能性。,室間隔穿孔由前降支閉塞引起或是由右冠后降支閉塞引起。 大部分室間隔穿孔病變位于室間隔心尖段（70%）或室間隔的下基底段（29%）,VSR臨床表現(xiàn),室間隔破裂的常見表現(xiàn)為新出現(xiàn)的粗糙的全收縮雜音低血壓進(jìn)行性雙心衰竭,室間隔穿孔治療-IABP,IABP治療是ACC/AHA室間隔穿孔治療的I類適應(yīng)癥。IABP及時(shí)應(yīng)用對改善心臟功能是極

8、其重要的可通過減少分流而增加體循環(huán)血量，有效提高心輸出量，減輕肺水腫。增大舒張期冠狀動(dòng)脈灌注壓，增加左心室的前向血流和冠脈血流，支持左心功能。 在應(yīng)用IABP后再應(yīng)用血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥物，如多巴胺和多巴酚丁胺，可使血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)一步改善。,有關(guān)室間隔穿孔病例的PCI時(shí)機(jī),國內(nèi)沈陽軍區(qū)總醫(yī)院總結(jié)20例病人資料12例成功封堵，6例不成功包括后期死亡，1例心臟破裂死亡（手術(shù)過程中）若封堵后殘余分流束＜2mm，可以同時(shí)行PCI70