急性心肌梗死的緊急救治

1、急性心肌梗死的緊急救治,,大連第210醫(yī)院心血管內(nèi)科,時間就是生命，時間就是心??！盡快的心電圖檢查。病人接觸醫(yī)療系統(tǒng)——開始溶栓時間： < 30min。病人接觸醫(yī)療系統(tǒng)——開始球囊擴(kuò)張： < 90min。,STEMI最重要的信息,患者男，50歲。入院當(dāng)日7時排便后持續(xù)性胸骨后壓榨樣疼痛，伴大汗、胸悶、乏力。休息及含藥無效。發(fā)病1小時由120急救車送醫(yī)院，發(fā)病2小時（入院1小時）內(nèi)行急診PCI。,病例1：持續(xù)

2、胸痛伴大汗2小時伴ST段抬高,發(fā)病1小時心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高。,病例1：持續(xù)胸痛伴大汗2小時伴ST段抬高,病例1：持續(xù)胸痛伴大汗2小時伴ST段抬高,診斷：急性下壁心肌梗死（ST段抬高型）。行急診冠狀動脈支架植入術(shù)。第2天CK-MB 138.1U/L。第3天心臟彩超未發(fā)現(xiàn)梗塞灶，心功能正常。特點：患者出現(xiàn)癥狀后很快通知120， 120立即行心電圖檢查， 入院后立即PCI。,病例1：持

3、續(xù)胸痛伴大汗2小時伴ST段抬高,X線片中的心血管,正常冠狀動脈CT影像,正常冠狀動脈造影圖像,冠狀動脈病變的造影圖片,冠脈閉塞,美國每年約110萬人 22.5萬人（25%）因之死亡 12.5萬人（50%）死于院前 絕大部分死亡發(fā)生在1年內(nèi) 1/4—1/3患者在6年內(nèi)發(fā)生心衰,急性心肌梗死的危害,急性心肌梗死 （AMI）,急性心肌梗死既往定義,指冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌

4、嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。臨床上有持續(xù)性胸痛、發(fā)熱、血清心肌損傷標(biāo)志物升高，心電圖有動態(tài)改變。,急性ST段抬高型心肌梗死發(fā)病機(jī)理,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,發(fā)病機(jī)理,凌晨交感神經(jīng)興奮飽餐、血脂增高、血黏度增加重體力活動或過度情緒激動應(yīng)急狀態(tài)：休克、外科手術(shù)等,冠狀動脈粥樣硬化→易損斑塊破裂→血栓形成,斑塊破裂常見誘因,動脈硬化斑塊的形成,穩(wěn)定的動脈硬化斑塊,,富含平滑肌細(xì)胞的厚纖維帽,,,,穩(wěn)定的動脈硬化

5、斑塊,“穩(wěn)定”斑塊,“易損”斑塊,冠狀動脈粥樣硬化斑塊的后果,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外膜,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,lipid core,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,脂質(zhì)核,發(fā)生在破裂

6、/侵蝕口的血小板凝聚,不穩(wěn)定的動脈硬化斑塊,,薄的，破裂的纖維帽及血栓,,,致密的巨噬細(xì)胞浸潤,,Boyle et al. 1997,Davies and Ho 1998,,不穩(wěn)定的動脈硬化斑塊,,血小板聚集形成血栓,血流中的正常血小板,血小板粘附于損傷的內(nèi)皮表面并被激活,,,,血小板,內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮下腔,,,,,血小板粘附到內(nèi)皮下腔,,血小板血栓,,,,血小板的粘附和聚集,血小板（白色）血栓部分堵塞冠脈：UA/NSTEMI

7、,纖維蛋白（紅色）血栓堵死冠脈：STEMI,1. Adapted from Antman EM. In: Califf RM, ed. Atlas of Heart Diseases, VIII. Philadelphia, PA: Current Medicine, 1996.,斑塊破裂處:血小板血栓進(jìn)一步形成纖維蛋白血栓:急閉冠脈,血小板,紅細(xì)胞,纖維蛋白網(wǎng),GPIIb/IIIa,,,,通常是由冠狀動脈內(nèi)完全閉塞性血栓造成的,,R

8、BC=紅細(xì)胞,急性冠狀動脈綜合征的分類,ST抬高心肌梗死,不穩(wěn)定性心絞痛/非ST段抬高心肌梗死,CK- MB或肌鈣蛋白升高－STEMI,肌鈣蛋白升高－NSTEMI 或者不升高－UAP,急性ST段抬高型心肌梗死的診斷,,胸痛,心電圖改變,心肌損傷標(biāo)志物,,,,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,,急性ST段抬高型心肌梗死心電圖,心電圖,心電圖特征性變化（STEMI）,心電圖動態(tài)演變（STEMI）,梗死范圍定位,ST

9、段弓背上抬病理性Q波T波倒置,,,,,,,,,,,,,,,,V1、V2導(dǎo)聯(lián)面對右室壁V5、V6導(dǎo)聯(lián)面對左室壁V3、V4介于兩者之間,*正常心電圖示例*,心肌梗死ECG的基本圖形,缺血型 T波 改變,損傷型ST段改變,壞死型 Q波 改變,,,,壞死型Q波改變,Q波振幅≥1/4 R波振幅時間≥ 0.04sQ波可有切跡,心肌梗死 myocardial infarction,心電圖特征1. 在R波向量本來就

10、偏小的導(dǎo)聯(lián)（V1、 V2、V3），呈QS波；2. 在原來呈負(fù)向波Q的導(dǎo)聯(lián)，Q波增寬（>0.04sec）;3. R波減小(Q/R ≥ 1/4)。,Q≥1/4 R,,Q≥0.04sec,,,基本圖形、演變及分期、定位,心肌缺血,心肌損傷,心 肌 梗 死,心肌梗死的圖形演變及分期,超急性期（急性損傷期）,急性期（充分發(fā)展期）,近期（亞急性期）,陳舊期（愈合期）,,梗死數(shù)分鐘至數(shù)小時,,超急性期（急性損傷期）,T波

11、高聳直立 S T 段 抬 高,急性期（充分發(fā)展期）,梗死數(shù)小時或數(shù)日，可持續(xù)到數(shù)周,缺血：T波倒置損傷：ST段抬高壞死：Q波,近期（亞急性期）,梗死后數(shù)周至數(shù)月,Q波 T波：深倒－淺倒－直立,陳舊期（愈合期）,梗死3-6個月后或更久,心電圖圖形基本保持不變,心肌梗死的演變過程in process of myocardial infarction,,,變化曲線,S－T段,急性期(數(shù)開至數(shù)周),

12、近期(數(shù)月),陣舊期(數(shù)年),Q波,T波,早期(數(shù)分至數(shù)小時),ECG波形,,返回,心肌梗死的定位診斷,急性廣泛前壁心肌梗死acute anterior wall infarction,V1 V2,V4 V6,V1－V6均可見病理性Q波，以及ST段和T波的改變，提示有廣泛前壁心肌梗死。,,急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarction,A. 急性心肌梗死發(fā)生后1

13、h,Ⅰ Ⅱ ⅢaVF,V1 V2V3V5,,返回,急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarction,B. 心肌梗死發(fā)生后24h,Ⅰ Ⅱ ⅢaVF,V1 V2V3V5,,,急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarction,C. 心肌梗死發(fā)生

14、后3w,Ⅰ Ⅱ ⅢaVF,V1 V2V3V5,,返回,急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarction,A. 急性心肌梗死發(fā)生后1h,Ⅰ Ⅱ ⅢaVF,V1 V2V3V5,,返回,急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarction,B. 心肌梗死發(fā)生后24h,Ⅰ

15、Ⅱ ⅢaVF,V1 V2V3V5,,,急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarction,C. 心肌梗死發(fā)生后3w,Ⅰ Ⅱ ⅢaVF,V1 V2V3V5,,返回,圖3,,,急性下壁、右室心肌梗死,,急性下壁、右室心肌梗死,急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarction,A. 急性心肌梗死

16、發(fā)生后1h,Ⅰ Ⅱ Ⅲ,V1 V2V3V5,,返回,急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarction,B. 心肌梗死發(fā)生后24h,V1 V2V3V5,Ⅰ Ⅱ Ⅲ,,,急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarction,C. 心肌梗死發(fā)生后10d,V1 V2

17、V3V5,Ⅰ Ⅱ Ⅲ,,返回,超急性期廣泛前壁心梗,,急性下壁心梗,急性心肌梗死心電圖動態(tài)變化,,,血清生化標(biāo)志物,肌紅蛋白（MYO）,肌酸激酶同工酶（CK-MB）,肌鈣蛋白I或T（cTnI或 cTnT）,,,,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,建議于入院即刻、2-4h、6-9h、12-24h測定血清心臟標(biāo)志物,心肌標(biāo)志物,Time course of elevations of ser

18、um markers after AMI,,臨床表現(xiàn),梗死前表現(xiàn),50%有梗死前心絞痛或伴有心電圖的明顯變化；約50%患者無任何異常。,誘因,50%有誘因：飽餐、大便等,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,心肌梗死常見癥狀,胸 痛,全身癥狀,上消化道癥狀,特點：疼痛程度重、時間長，休息及含服硝甘多不能緩解。常煩躁、出汗、恐懼或有瀕死感。,發(fā)熱、心動過速，白細(xì)胞增高，血沉快,頻繁惡心、嘔吐、上腹脹痛,心肌梗死常見癥狀,心律失

19、常,心力衰竭,低血壓或休克,緩慢心律失?？焖傩穆墒СＲ允倚孕穆墒С３Ｒ?休克：心原性、神經(jīng)反射性、血容量不足,心臟泵功能衰竭：心原性休克重度左心衰或肺水腫,以心衰為首發(fā)表現(xiàn)－ 急性肺水腫以暈厥為首發(fā)表現(xiàn)以心源性休克為首發(fā)表現(xiàn)以上腹痛為首發(fā)表現(xiàn)－ 伴惡心、嘔吐、大汗淋漓,注意AMI的特殊表現(xiàn),急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,鑒別診斷,心絞痛急性心包炎急性肺栓塞主動脈夾層急腹癥,胸痛<30 ’ECG

20、廣泛ST弓背向下抬高ECG SIQIIITIII胸痛劇烈，無ECG變化有腹部體征，ECG無變化,部位、范圍性質(zhì)、放散時間（發(fā)作和持續(xù)）誘因、加重及緩解因素規(guī)律、伴隨癥狀及體征(壓痛、觸痛、紅腫、皮疹)與活動、呼吸的關(guān)系既往的相關(guān)的治療情況、藥物過敏和已做的處理,從以下步驟詢問胸痛特點,1、持續(xù)劇烈胸痛>30分，含服硝酸甘油（NTG）不緩解 ； 2、心電圖兩個相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2mV或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬

21、高≥0.1mV或新出現(xiàn)（可能新出現(xiàn)）的左束支傳導(dǎo)阻滯的患者 （請注意右胸導(dǎo)聯(lián)）；3、心肌損傷標(biāo)記物（CK-MB、肌鈣蛋白、肌紅蛋白）異常升高注：符合前兩項條件時，即確定診斷為STEMI，不能因為等待心肌標(biāo)志物檢測的結(jié)果而延誤再灌注治療的開始）。,急性ST段抬高型心肌梗死的診斷 （符合以下2項即可）,時間就是心肌時間就是生命,重視STEMI早期再灌注治療,直接PCI,發(fā)病—PCI：＜120’急診不能耽擱,盡快進(jìn)導(dǎo)管室發(fā)?。?h

22、 者，首選 PCI只有在 PCI 耽擱很長時間（2-3小時）時， 才考慮行溶栓治療溶栓劑應(yīng)選擇高效者,STEMI早期PCI最佳時機(jī)：越早越好！,對所有發(fā)病12 h內(nèi)的STEMI患者采用介入方法直接開通梗死相關(guān)血管(IRA)稱為直接PCI。直接PCI是降低STEMI死亡率最有效的方法，在有條件的醫(yī)院應(yīng)大力提倡。及時(<12 h)、有效(PCI后TIMI血流3級)和持久(較低的再閉塞率)是成功的關(guān)鍵。

23、 經(jīng)皮冠狀動脈介入指南（2009）,直接PCI,Treatment ---PTCA and STENT,直接PCI優(yōu)于靜脈溶栓的條件,●人員技術(shù)水平 ●時間,,盡可能縮短D-to-B時間是關(guān)鍵，進(jìn)門—球囊擴(kuò)張時間（D-To-B)<90 mi

24、n。越危重的患者獲益越顯著(如心原性休克)。,直接PCI,不能因延緩或等待PCI而失去盡早再灌注治療的時間，尤其是發(fā)病3 h以內(nèi)患者，如需延遲PCI而患者無溶栓禁忌證則應(yīng)立即行靜脈溶栓治療 。,直接PCI,STEMI急診救治的重要性,立即的心電圖檢查；心電監(jiān)護(hù)，隨時準(zhǔn)備除顫；對疑診STEMI，阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg口服；硝酸甘油？嗎啡？與前方醫(yī)院的聯(lián)系，最好是能行急診PCI的醫(yī)院，尤其高?；虬l(fā)病3小時以上的患

25、者，首選急診PCI。最短的時間，最快的速度?。?！,STEMI院前急救要做的事,STEMI死亡患者中50%在發(fā)病后1小時內(nèi)死于院外。多由于可救治的致命性心律失常（如室顫）；,STEMI院前急救的重要性,,心電監(jiān)護(hù)和早期除顫,近85%胸痛患者12導(dǎo)聯(lián)心電圖具有較高的心梗診斷價值行心電圖檢查僅需0—4分鐘，但卻具有重大臨床意義院外行ECG檢查較病人到院的再行ECG檢查，可以更快診斷心肌梗死,院外心電圖的重要性,,許多研究表明，院外行1

26、2導(dǎo)聯(lián)ECG的患者，院內(nèi)溶栓治療前所需時間縮短可達(dá)20—55分鐘院外行ECG診斷AMI的患者，多在急診室內(nèi)開展治療，而不是在CCU。無論在急診室還是CCU，院外行ECG患者有更早接受治療的趨勢。,院外心電圖的重要性,時間就是心肌，時間就是生命。應(yīng)盡量縮短發(fā)病到入院到再灌注的時間。 院前延遲占總時間延遲的主要部分，取決于公眾的健康意識和院前急救醫(yī)療服務(wù)。,重視STEMI早期再灌注治療,建議I類嚴(yán)重肺充血。動脈氧飽和度低

27、（SaO2<90%）IIa類在無并發(fā)癥的AMI病人，入院后2～3h常規(guī)應(yīng)用。IIb類在無并發(fā)癥的AMI病人，常規(guī)應(yīng)用3～6小時以上。,吸氧,I類在AMI并且有CHF、大面積前壁梗死、持續(xù)性缺氧或高血壓的病人發(fā)病后前24～48小時。在有復(fù)發(fā)性心絞痛或持續(xù)性肺充血的病人連續(xù)使用48小時以上。IIa類 無IIb類在AMI但無低血壓、心動過緩或心動過速病人用于前24～48小時。在大面積MI或有并發(fā)癥的MI

28、病人連續(xù)使用48小時以上（可口服替代）III類收縮壓<90mmHg，或嚴(yán)重心動過緩（<50bpm）的病人。,靜脈應(yīng)用硝酸甘油,臥床休息鎮(zhèn)靜、止痛：嗎啡,其它,Ⅰ類病人接觸醫(yī)療系統(tǒng)——開始溶栓時間： < 30min。病人接觸醫(yī)療系統(tǒng)——開始球囊擴(kuò)張： < 90min。力爭患者到達(dá)醫(yī)院10min內(nèi)完成首份心電圖。,急診早期處理策略,Ⅰ類不具備PCI條件且不能在90min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運的醫(yī)院，應(yīng)立即

29、開始溶栓治療（I，A)。對懷疑AMI的患者，不管是否接受直接PCI，建議院前使用抗栓治療，包括強(qiáng)化的抗血小板藥物（水溶性阿司匹林150-300mg，氯吡格雷300mg）（I，C) 。,急診早期處理策略,STEMI早期分診和轉(zhuǎn)送建議,擬行再灌注治療的STEMI患者,未開展或不能獨立開展直接PCI的醫(yī)院,可行直接PCI治療醫(yī)院,送往導(dǎo)管室直接PCI（I，A),開始溶栓治療,在可行直接PCI的醫(yī)院評估CAG時機(jī),非高危患者建議轉(zhuǎn)診至可行

30、直接PCI的醫(yī)院，尤其是缺血癥狀持續(xù)，懷疑溶栓失敗的患者（IIb,C),高危患者應(yīng)及時轉(zhuǎn)診至可行直接PCI的醫(yī)院，進(jìn)行冠脈造影、PCI 或CABG(IIa,B),,,,,,,,,轉(zhuǎn)運患者至可行直接PCI（I，A)；或請有資質(zhì)的醫(yī)生到有硬件但不能獨立進(jìn)行直接PCI治療醫(yī)院，進(jìn)行直接PCI（ IIb,C),,,,,80歲高齡男性，14時突發(fā)胸痛伴大汗，持續(xù)不緩解。14：30送往附近醫(yī)院，心電圖提示V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段異常抬高。16時化驗肌

31、鈣蛋白陽性，心肌酶正常。明確診斷：急性ST段抬高型廣泛前壁心肌梗死，給予靜滴硝酸甘油。16：30轉(zhuǎn)院，17時到達(dá)市內(nèi)綜合醫(yī)院，無床。18：30聯(lián)系我院，21時到達(dá)。21：10突發(fā)心臟驟停，心電監(jiān)護(hù)提示電機(jī)械分離，考慮心臟破裂，死亡。,案例,患者急診調(diào)度中心急救車救護(hù)醫(yī)院,建立AMI“快速通道”,AMI“快速通道” 4個關(guān)鍵部分,患者：開通AMI患者的梗死相關(guān)動脈具有時間依賴性，開始灌注越早，再灌注獲益越大。50％的心肌梗

32、死與冠心病死亡出現(xiàn)于既往存在心血管疾病患者，因此有冠心病史、合并外周動脈疾病以及腦卒中病史的患者是出現(xiàn)冠心病死亡的高危人群，這些患者是宣教的重點。對公眾進(jìn)行健康教育十分重要。內(nèi)容包括：出現(xiàn)預(yù)示可能為冠狀動脈事件癥狀時的正確處理方式。,急診調(diào)度中心(正確處理急診呼叫)確定癥狀的輕重程度確定急診調(diào)度的先后次序電話通知有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必要時通知醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)備進(jìn)行心肺復(fù)蘇,AMI“快速通道” 4個關(guān)鍵部分,急救車救護(hù)穩(wěn)定病情，立即心電圖，

33、建立初步診斷立即開始治療以緩解癥狀預(yù)防并發(fā)癥，心電監(jiān)護(hù)和準(zhǔn)備電除顫疑診STEMI，服用阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg與醫(yī)院的聯(lián)系，降低院內(nèi)延遲指導(dǎo)入院前的治療,AMI“快速通道” 4個關(guān)鍵部分,醫(yī)院急診室10分鐘內(nèi)心電圖檢查，緩解疼痛，穩(wěn)定血流動力學(xué)，如果ST段變化提示患者為STEMI，應(yīng)在30分鐘內(nèi)開始溶栓或90分鐘內(nèi)PCI或轉(zhuǎn)院PCI?？诜⑺酒チ?、氯吡格雷（若外院未給）。入院時應(yīng)采血監(jiān)測肌鈣蛋白T或者I，

34、以及CK-MB。確定是否轉(zhuǎn)院行PCI。,AMI“快速通道” 4個關(guān)鍵部分,1、院前急救系統(tǒng)布局合理、反應(yīng)迅速、良好的醫(yī)療急救條件；2、與接收醫(yī)院進(jìn)行密切合作，形成院前和院內(nèi)緊密銜接的綠色通道；3、提前電話通知或經(jīng)遠(yuǎn)程無線傳輸系統(tǒng)將12導(dǎo)聯(lián)心電圖傳輸?shù)结t(yī)院內(nèi)，提前啟動STEMI治療措施；4、懷疑AMI，提前抗栓治療。,合理的院前急救系統(tǒng),建立急診科與心血管?？频拿芮袇f(xié)作，簡化STEMI患者住院流程，配備24小時待命的急診P

35、CI團(tuán)隊。,真正建立院內(nèi)AMI綠色通道,能行及不能行PCI治療的各心血管專科加強(qiáng)合作：有溶栓治療的禁忌證；或雖無溶栓禁忌證，發(fā)病已>3 h，轉(zhuǎn)運時間90min，尤其為較大范圍Ml和(或)血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)及時轉(zhuǎn)運PCI。雖經(jīng)溶栓，心原性休克、嚴(yán)重心力衰竭、有血流動力學(xué)障礙的嚴(yán)重心律失常、溶栓后45-60min仍有持續(xù)心肌缺血表現(xiàn)的高危患者，應(yīng)行急診PCI。,建立區(qū)域性的STEMI救治網(wǎng)絡(luò),及時暢通的院際聯(lián)系，確保轉(zhuǎn)

36、運后應(yīng)能及時接受PCI治療。,提高轉(zhuǎn)運PCI的安全性和有效性,靜脈溶栓,溶栓（纖溶）藥物：● 非特異性：尿激 酶、鏈激酶● 特異性：阿替普酶、 瑞替普酶、替奈普酶,靜脈溶栓,溶栓（纖溶）適應(yīng)證：● 胸痛≥30min、不緩解 ● ST段抬高或新發(fā)(或可能新發(fā)LBBB）● 發(fā)病12h以內(nèi),溶栓獲益大小取決于治療時間和達(dá)到的TIMI血流。若能迅速完全恢復(fù)梗死相關(guān)動脈血流和梗死區(qū)心肌灌注，則溶

37、栓治療獲益最大。 發(fā)病3h內(nèi)溶栓，臨床療效與直接PCI相當(dāng)； 發(fā)病3-12h內(nèi)溶栓，其療效不如直接PCI，但仍能獲益； 發(fā)病12-24h內(nèi)，若仍有持續(xù)或間斷的缺血癥狀和持續(xù)ST段抬高，溶栓治療仍然有效（IIa，B）,溶栓獲益,,靜脈溶栓禁忌證,,年齡≥ 75歲患者應(yīng)首選PCI，選擇溶栓治療時應(yīng)慎重，酌情減少溶栓藥物劑量。,靜脈溶栓禁忌證,1、全量90min加速給藥法：15mg iv，隨后0.75mg/kg持續(xù)vd（3

38、0min內(nèi)，最大劑量不超過50mg），繼之0.5mg/kg持續(xù)vd（60min內(nèi)，最大劑量不超過35mg） ；（推薦）2、半量給藥法：50mg溶于50ml專用溶劑，首先8mg iv，之后42mg于90min內(nèi)滴完。,溶栓治療的劑量和方法,阿替普酶,尿激酶,150萬U溶于100ml生理鹽水，30min vd。溶栓結(jié)束后12h皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素，共3-5d。,鏈激酶,150萬U，60min內(nèi) vd,溶栓治療的劑量和方

39、法,不同溶栓藥物主要特點的比較,TIMI Ⅱ或Ⅲ級血流是評估冠狀動脈血流灌注的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 臨床常用的間接判定指標(biāo)包括癥狀、心電圖、心肌酶學(xué)峰值、再灌注心律失常，其中心電圖和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要。,血管再通指標(biāo),1、溶栓治療開始后60～90min 內(nèi)抬高的ST段至少回落50%。 2、心肌損傷標(biāo)志物的峰值前移，TnT（I）峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14h內(nèi)。,血管再通指標(biāo),3、2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。4、治