急性梗死指南解讀

1、中國急性缺血性腦卒中診治指南最新版（2014）解讀,,指南內(nèi)容提綱,前言(指南修訂方法與原則)院前處理: 盡量減少時間延誤急診室診斷及處理: 盡快做CT,溶栓準備卒中單元急性期診斷與治療（住院期間）一、評估和診斷二、一般處理三、特異性治療四、并發(fā)癥處理五、早期康復六、早期開始二級預(yù)防,I級推薦--基于A級證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R 最強推薦，確定性較高,有適應(yīng)證多數(shù)可選擇II級推薦--基于B級證據(jù)和專家共識

2、 中強度推薦，確定性中等,個體化選擇III級推薦--基于C級證據(jù)和專家共識 弱推薦，確定性偏低,慎重選擇IV級推薦--基于D級證據(jù)和專家共識 最弱推薦，最不確定,非常慎重選擇,推薦強度（I級最強，IV級最弱）,主要看推薦強度，證據(jù)等級供參考推薦意見例: 不符合溶栓適應(yīng)證且無抗血小板禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～300mg/日(I級推薦，A級證據(jù))。推薦意見是對前面陳述內(nèi)容的推薦！,使用方

3、法,急性腦梗死診斷與評估,急性缺血性腦卒中的診斷標準（2014版）： 1. 急性起病； 2. 局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損； 3. 癥狀體征持續(xù)時間不限（腦CT或MRI有責任梗死病灶時），癥狀體征 持續(xù)24小時以上（腦CT或MRI無責任病灶時）； 4. 排除其他疾病； 5. 腦CT或MRI排除腦出血。溶栓：應(yīng)參照適應(yīng)證、禁忌證選擇患者腦CT或MRI有責任梗死病灶時： 確診的（definite)，

4、腦CT或MRI無責任梗死病灶時： 可能的（possible)。 做臨床研究可納入確診的、或可能的患者,,診斷流程(五步）--第一步，是否為腦卒中？排除非血管性腦部病變--第二步，是否為缺血性腦卒中？進行腦CT/MRI檢查排除出血性腦卒中--第三步，卒中嚴重程度？可參考CSS、NIHSS或SSS量表評分判斷--第四步，能否進行溶栓治療？核對適應(yīng)癥和禁忌證--第五步，病因分型？參考TOAST標準，結(jié)合病史、實驗室

5、、腦病變和血 管病變等檢查資料確定病因（住院期間完成）,,病因分型 TOAST病因分型（國際上使用廣泛）：5型 大動脈粥樣硬化型、 小動脈閉塞型、 心源性栓塞型、 其他明確病因型、 不明原因型,急性期治療-一般處理,血壓（1）準備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg。（2）缺血性腦卒中后24小時內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔

6、吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予謹慎降壓治療，并嚴密觀察血壓變化，必要時可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），避免血壓急劇下降。（3）卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140 mmHg/90 mmHg，無禁忌證，可于起病數(shù)天后恢復使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療（4）卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容

7、升壓措施,急性期治療-一般處理,高血糖（1）血糖超過10mmol/L可給予胰島素降血糖（2）血糖應(yīng)控制在：7.7-10 mmol/L低血糖：血糖低于3.3mmol/L，可給予10%-20%的葡萄糖口服或注射治療,靜脈溶栓-推薦意見,（1）急性缺血性腦卒中發(fā)病后3小時內(nèi)（I級推薦，A級證據(jù)）和3-4.5小時（I級推薦，B級證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療。

8、 rt-PA的使用方法為：0.9mg/kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，維持1個小時，其中10%在1分鐘內(nèi)靜脈推注，用藥期間及用藥24小時內(nèi)應(yīng)嚴密監(jiān)護患者（I級推薦，A級證據(jù)）,靜脈溶栓-推薦意見,（2）發(fā)病6小時內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，如不能使用rt-PA可考慮給予尿激酶溶栓治療，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴格選擇病人。使用方法：尿激酶100～150萬IU，溶于生理鹽水100～200ml，持續(xù)靜脈滴注30分鐘，用藥期間嚴密監(jiān)護患者 (II級推薦

9、, B級證據(jù))（3）不推薦在臨床試驗以外使用其他溶栓藥物（I級推薦，C級證據(jù)）（4）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24 h后開始（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）（適應(yīng)證、禁忌證、相對禁忌證和監(jiān)護原則詳見指南原文）,最新靜脈溶栓的適應(yīng)癥（3h內(nèi)）,1、有神經(jīng)功能缺損癥狀的急性腦梗死2、發(fā)病3h以內(nèi) 3、年齡18歲或以上4、簽署知情同意書,靜脈溶栓-禁忌證（3h內(nèi)）,1. 近3

10、個月內(nèi)有較重的頭顱外傷或腦梗死；2. 可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；3. 近7天內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺；4. 既往有顱內(nèi)出血史；5. 有顱內(nèi)腫瘤，動靜脈畸形，動脈瘤；6. 近期顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)；7. 血壓過高:（收縮壓≥180mmHg 或舒張壓≥100mmHg)8. 活動性內(nèi)出血9. 急性出血傾向，包括血小板計數(shù)低于100×109/L或其他情況10．48小時內(nèi)接受過肝素治療(APTT超出正常范圍上限)；11

11、.已口服抗凝劑者，INR>1.7或PT>15秒; 12.目前正常使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實驗室檢查異常（APTT, INR, 血小板數(shù)，ECT,TT, 或恰當?shù)腦a活性測定等）13.血糖<2.7mmol/L；14．CT提示多腦葉梗死（低密度影＞1/3大腦半球）,靜脈溶栓-相對禁忌證（3h內(nèi)）,下列情況需謹慎考慮和權(quán)衡溶栓的風險與獲益（即雖然存在一項或多項相對禁忌證，但并非絕對不能溶栓）1

12、．輕型卒中或癥狀快速改善的卒中； 2．妊娠3．癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀4．近2周內(nèi)進行過大的外科手術(shù)或有嚴重外傷；5. 近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；6．近3個月內(nèi)有心肌梗死病史。,靜脈溶栓的適應(yīng)癥（3-4.5h）,1、有神經(jīng)功能缺損癥狀的急性腦梗死2、發(fā)病3-4.5h3、年齡18歲或以上4、簽署知情同意書,靜脈溶栓-補充相對禁忌證（3-4.5h）,1. 年齡>80歲嚴重腦梗死，NIHSS

13、 > 25口服抗凝劑，不考慮INR值糖尿病+缺血性卒中史其他同3小時內(nèi),血管內(nèi)介入治療-推薦意見,（1）靜脈溶栓是血管再通的首選方法（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)盡可能減少時間延誤（Ⅰ級推薦; B級證據(jù))。（2）發(fā)病6 h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）（3）由后循環(huán)大動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患

14、者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓。雖目前有在發(fā)病24 h內(nèi)使用的經(jīng)驗，但也應(yīng)盡早進行避免時間延誤（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）,抗血小板-推薦意見,（1）不符合溶栓適應(yīng)證且無抗血小板禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～300mg/日(I級推薦，A級證據(jù))。急性期后可改為預(yù)防劑量（50～325mg/日）（2）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24小時后開始使用（I級推薦，B級證據(jù)）（3）對阿

15、司匹林不能耐受者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（III級推薦，C級證據(jù)）（4）輕型卒中/TIA的雙重抗血小板問題：見二級預(yù)防指南,抗凝-推薦意見,（1）對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療（I級推薦，A級證據(jù)）（2）關(guān)于特殊患者的抗凝治療，可在謹慎評估風險/效益比后慎重選擇（IV級推薦，D級證據(jù)）（3）特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24 h后使用抗凝劑（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)））（4）同

16、側(cè)頸動脈狹窄者，用抗凝劑待研究（II，B）（5）凝血酶抑制劑待進一步研究證實，只在研究中或個體化使用（II，B）,其他改善血循環(huán)藥物,丁基苯肽：多個多中心隨機、雙盲、安慰劑對照試驗顯示改善神經(jīng)功能缺損人尿激肽原酶：一個多中心隨機、雙盲、安慰劑對照試驗提示改善功能結(jié)局推薦：根據(jù)隨機對照試驗證據(jù)個體化使用（II級推薦，B級證據(jù)）,神經(jīng)保護,常用神經(jīng)保護劑的臨床研究現(xiàn)狀:依達拉奉、胞二磷膽堿、cerebrolysin等在國內(nèi)使

17、用較廣，國內(nèi)外有一些隨機安慰劑對照試驗或Meta-分析研究其療效和安全性，但有不一致的研究結(jié)果他?。阂粋€小樣本試驗提示急性期停用他汀與3月時不良結(jié)局增加相關(guān)推薦：神經(jīng)保護劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進一步證實（I級推薦，B級證據(jù)）；缺血性卒中起病前已服用他汀者可繼續(xù)使用（II級推薦，B級證據(jù)）；一些有隨機對照試驗的藥物可根據(jù)具體情況個體化使用（II級推薦，B級證據(jù)）,中醫(yī)中藥,- 現(xiàn)狀中成藥: --研究多

18、，多數(shù)質(zhì)量不高 --能改善神經(jīng)功能缺損 --值得進一步開展高質(zhì)量研究針刺： 國內(nèi)外研究較多，但高質(zhì)量研究較少，國內(nèi)多為有效的陽性結(jié)果，國外研究結(jié)果不一致- 推薦意見 中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需高質(zhì)量大樣本的隨機對照試驗進一步證實。建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺（II級推薦，B級證據(jù)）或中成藥治療（III級推薦，C級證據(jù)）,（一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高臥床，床頭可抬高至20度至4

19、5度。避免頭頸部過度扭曲及引起顱內(nèi)壓增高的其他因素，如激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等 (I級推薦，D級證據(jù))可使用甘露醇靜脈滴注（I級推薦，C級證據(jù)）；必要時也可選用甘油果糖和速尿等(II級推薦，B級證據(jù))對于發(fā)病48小時內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內(nèi)壓增高且無禁忌證者，建議請腦外科會診考慮減壓手術(shù)（I級推薦，B級證據(jù)）；60歲以上（III級推薦，C級證據(jù)）；壓迫腦干的大面積小腦梗死科請腦外科會診

20、協(xié)助處理（I級推薦，B級證據(jù)）,四、并發(fā)癥的處理,（二）出血轉(zhuǎn)化(梗死后出血）,推薦意見:（1）癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓治療等致出血藥物（I級推薦，C級證據(jù)）；與抗凝和溶栓相關(guān)的出血處理參見腦出血指南。（2）何時開始抗凝和抗血小板治療：對需要抗栓治療的患者，可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10天或數(shù)周后開始抗栓治療；對于再發(fā)血栓風險相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林,（三）癲癇,推薦意見：（1）不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（

21、IV級推薦，D級證據(jù)）。（2）孤立發(fā)作一次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物（IV級推薦，D級證據(jù)）。（3）卒中后2~3個月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進行長期藥物治療（I級推薦，D級證據(jù)）。（4）卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理（I級推薦，D級證據(jù)）。,（四）深靜脈血栓形成（DVT)和肺栓塞(PE),（1）鼓勵患者盡早活動、抬高下肢；盡量避免下肢靜脈輸液，尤其是癱瘓側(cè)下肢（I級推薦）（2）對

22、于發(fā)生DVT及PE高風險且無禁忌的患者，建議給予低分子肝素或普通肝素治療，有抗凝禁忌者給予阿司匹林治療（I級推薦，A級證據(jù)）（3）對于缺血性卒中患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用加壓治療（長筒襪或交替式壓迫裝置）和藥物治療預(yù)防DVT；對于有抗血栓禁忌的缺血性卒中患者，推薦單獨應(yīng)用加壓治療預(yù)防DVT及PE（I級推薦，A級證據(jù)）（4）對于無抗凝和溶栓禁忌的DVT或PE患者，首先建議肝素抗凝治療，癥狀無緩解的近端DVT或PE的患者可給予溶栓治療（IV