腦梗死診療指南

1、急性腦梗死的治療指南新的腦血管病治療方法不斷涌現(xiàn)這一方面給臨床提供了更多的治療方法另一方面眾多的選擇也給臨床醫(yī)生帶來(lái)一些困惑。如何選擇合適的治療方法已成為目前全世界面臨的共同問(wèn)題。為此許多國(guó)家和組織已經(jīng)著手關(guān)于腦血管病治療標(biāo)準(zhǔn)化的建議工作出版了一系列腦血管病實(shí)施指南(Practiceguidelin)。文重點(diǎn)介紹EUSI(EuropeanStrokeInitiotive)對(duì)急性腦梗死治療的建議。1、一般治療1.1肺功能及氣道的保護(hù)較嚴(yán)重

2、的通氣障礙常發(fā)生在以下幾種情況:嚴(yán)重的肺炎、心力衰竭、大面積的椎基底或半球梗死、半球梗死后癲持續(xù)狀態(tài)等。對(duì)于嚴(yán)重卒中及肺功能損傷的患者應(yīng)早期進(jìn)行血?dú)夥治?BGA)或呼氣性PCO2及經(jīng)皮O2等檢查。經(jīng)眼連續(xù)脈搏血氧測(cè)定法可提供治療所需要的信息。對(duì)于輕至中度低氧血癥者通過(guò)鼻導(dǎo)管供氧2～4Ｌmin可以改善氧合作用對(duì)于嚴(yán)重的低氧血癥、高碳酸血癥以及有較高誤吸危險(xiǎn)的昏迷患者應(yīng)及早行氣管插管。1.2心臟監(jiān)護(hù)及血壓管理繼發(fā)于卒中的心律失常并不少見(jiàn)在急

3、性期可出現(xiàn)ＳＴＴ明顯改變、心肌酶升高等類似心肌缺血的表現(xiàn)。因此卒中后應(yīng)盡快行心電圖(ECD)檢查嚴(yán)重卒中及血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)連續(xù)心電監(jiān)護(hù)。高血壓的監(jiān)控及治療是一個(gè)重要的問(wèn)題。以往概念認(rèn)為卒中急性期應(yīng)該常規(guī)降壓治療。目前研究發(fā)現(xiàn)很多腦梗死患者急性期血壓升高梗死區(qū)局部腦血流(rCBF)自動(dòng)調(diào)節(jié)功能缺陷使缺血半暗帶血流更依賴平均動(dòng)脈壓(MPA)。血壓升高是機(jī)體代償性反應(yīng)故不主張積極降壓治療以便維持適度的腦灌注壓(CPP)。因此對(duì)以往有高血壓

4、史者控制收縮壓的標(biāo)準(zhǔn)為180mmHg(75mmHg=1kPa)舒張壓為100～105mmHg。反之以往無(wú)高血壓者輕度血壓升高(160～18090～100mmHg)是有利的但是血壓極度升高(收縮壓220mmHg舒張研究表明靜脈應(yīng)用鏈激酶與出血危險(xiǎn)性及出血相關(guān)的死亡有關(guān)動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用尿激酶治療大腦中動(dòng)脈梗死預(yù)后良好但需要在某些中心及超選擇性血管造影等條件下進(jìn)行。專家對(duì)溶栓治療的建議為:(1)于缺血性卒中后3小時(shí)內(nèi)靜脈應(yīng)用rtPA(09rtPAk

5、g最大劑量90mg)其10%劑量一次性注入其余劑量持續(xù)60分鐘注入。(2)發(fā)病超過(guò)3小時(shí)的急性缺血性卒中靜脈應(yīng)用rtPA治療療效較差但在一些嚴(yán)格篩選的患者中仍可應(yīng)用。發(fā)病時(shí)間不很清者不使用rtPA。(3)缺血性卒中不適宜靜脈應(yīng)用鏈激酶其他靜脈溶栓藥物也不宜用于臨床。(4)急性大腦中動(dòng)脈梗死6小時(shí)內(nèi)動(dòng)脈應(yīng)用尿激酶溶栓可明顯改善預(yù)后。在一些嚴(yán)格選擇的醫(yī)療中心急性基底動(dòng)脈梗死亦可用動(dòng)脈溶栓治療。2.1.2安克洛酶安克洛酶(ancrod)的生化

6、作用是將纖維蛋白原轉(zhuǎn)換為可溶性纖維蛋白降低纖維蛋白原的血漿濃度使形成血栓的底物減少。研究表明在缺血性卒中3小時(shí)內(nèi)應(yīng)用此藥可改善預(yù)后。2.2血小板抑制劑兩項(xiàng)較大樣本的隨機(jī)非雙盲的干預(yù)研究提示在卒中24小時(shí)內(nèi)給予阿司匹林可降低死亡率及卒中再發(fā)率作用雖小但具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2.3抗凝治療關(guān)于靜脈應(yīng)用肝素及皮下應(yīng)用低分子量肝素的研究均未表明治療的有效性。但是專家委員會(huì)建議在下列情況下仍然可使用肝素抗凝:(1)心源性栓塞(2)凝血性疾病如蛋白Ｃ和蛋