中國臨床實(shí)踐指南質(zhì)量評(píng)價(jià)研究.pdf

1、背景：臨床實(shí)踐指南對(duì)規(guī)范臨床診療、指導(dǎo)臨床決策、提高醫(yī)療質(zhì)量、改善患者安全和節(jié)約醫(yī)療成本有至關(guān)重要的作用。而對(duì)臨床實(shí)踐指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)可幫助醫(yī)務(wù)工作者明確指南的制訂方法是否嚴(yán)謹(jǐn)、透明，推薦意見是否基于證據(jù)并值得使用。當(dāng)前國際上已發(fā)布多個(gè)評(píng)價(jià)臨床實(shí)踐指南質(zhì)量的工具，其中2009年發(fā)布的指南研究與評(píng)價(jià)工具AGREEⅡ?yàn)樵絹碓蕉嗟膰H機(jī)構(gòu)認(rèn)可和使用，但當(dāng)前我國一些臨床實(shí)踐指南質(zhì)量評(píng)價(jià)研究提示，AGREEⅡ可能存在一些局限性無法很好地評(píng)價(jià)中國指

2、南的質(zhì)量。
　　目的：1）分析中國臨床實(shí)踐指南質(zhì)量評(píng)價(jià)現(xiàn)狀；2）比較臨床實(shí)踐指南質(zhì)量評(píng)價(jià)工具；3）應(yīng)用AGREEⅡ評(píng)價(jià)2015年中國期刊發(fā)表的臨床實(shí)踐指南質(zhì)量。
　　方法：主要應(yīng)用兩種研究方法，文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)，對(duì)中國臨床實(shí)踐指南質(zhì)量評(píng)價(jià)文獻(xiàn)、臨床實(shí)踐指南質(zhì)量評(píng)價(jià)工具、2015年中國期刊發(fā)表的臨床實(shí)踐指南進(jìn)行文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析和系統(tǒng)評(píng)價(jià)，并應(yīng)用國際指南質(zhì)量研究與評(píng)價(jià)工具AGREEⅡ評(píng)估2015年中國期刊發(fā)表的臨床實(shí)踐指南質(zhì)量

3、。
　　結(jié)果：1）共納入61篇中國臨床實(shí)踐指南質(zhì)量評(píng)價(jià)文獻(xiàn)，發(fā)表年份為2005~2016年，共發(fā)表于38種期刊，多為醫(yī)院、高校發(fā)表；所評(píng)價(jià)指南平均數(shù)量為33部，從1部到270部不等，涉及各個(gè)學(xué)科；在使用的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具方面，58篇（95％）文獻(xiàn)使用AGREE或AGREEⅡ，32篇（53%）文獻(xiàn)討論了AGREE或 AGREEⅡ評(píng)價(jià)我國指南質(zhì)量的局限性，6篇（10%）文獻(xiàn)提出需要研發(fā)符合中國國情的指南質(zhì)量評(píng)價(jià)工具。2）共納入23篇臨床實(shí)

4、踐指南質(zhì)量評(píng)價(jià)工具，發(fā)表年份為1992~2013年，多為歐美國家所研發(fā)，僅有1篇為我國學(xué)者研發(fā)。其中16個(gè)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具可用于所有類別指南的評(píng)價(jià)，其余7個(gè)針對(duì)具體領(lǐng)域的指南。15個(gè)工具報(bào)告了評(píng)價(jià)領(lǐng)域或維度，為2~21個(gè)不等；全部指南都報(bào)告了評(píng)價(jià)條目，為3-51個(gè)不等。在條目內(nèi)容方面，22個(gè)（96%）工具關(guān)注了證據(jù)評(píng)價(jià)和指南內(nèi)容呈現(xiàn)，21個(gè)（91%）報(bào)告了指南制訂小組，18個(gè)（78%）報(bào)告了總結(jié)證據(jù)以及獲益和風(fēng)險(xiǎn)，17個(gè)（74%）報(bào)告了證據(jù)

5、檢索，16個(gè)（70%）報(bào)告了推薦意見形成和指南患者人群，14個(gè)（61%）報(bào)告了更新計(jì)劃，13個(gè)（57%）報(bào)告了獨(dú)立評(píng)審和成本考慮，11個(gè)（48%）報(bào)告了患者觀點(diǎn)，10個(gè)（43%）報(bào)告了指南實(shí)施、指南問題和結(jié)局指標(biāo)，7個(gè)（30%）報(bào)告了指南評(píng)估和預(yù)試驗(yàn)。其中AGREEⅡ涵蓋條目數(shù)量最多。3）共納入73部2015年中國期刊發(fā)表的西醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合臨床實(shí)踐指南，共發(fā)表于46種期刊，其中55部（75%）指南由行業(yè)學(xué)會(huì)或協(xié)會(huì)制訂，沒有指南報(bào)告有指南

6、方法學(xué)家的參與；9部（12%）報(bào)告了證據(jù)檢索，沒有指南報(bào)告證據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)；28部（38%）指南報(bào)告了證據(jù)質(zhì)量分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，27部（37%）指南報(bào)告了推薦強(qiáng)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；2部（3%）指南報(bào)告了外審，12部（16%）指南報(bào)告了資助機(jī)構(gòu)，沒有指南報(bào)告利益沖突聲明?；?AGREEⅡ的評(píng)價(jià)結(jié)果表明，73部指南總體質(zhì)量評(píng)價(jià)得分為36.9%，其中10部（14%）指南在領(lǐng)域一（范圍和目的）得分低于20%；46部（63%）在領(lǐng)域二（參與人員）得分低于20

7、%；49部（67%）在領(lǐng)域三（制訂嚴(yán)謹(jǐn)性）得分低于20%；6部（8%）在領(lǐng)域四（表達(dá)明晰性）得分低于40%；60部（82%）指南在領(lǐng)域五（應(yīng)用性）得分低于20%；72部（99%）在領(lǐng)域六（編輯獨(dú)立性）得分低于20%。
　　結(jié)論：1）通過對(duì)中國臨床實(shí)踐指南質(zhì)量評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前我國學(xué)者發(fā)表的指南質(zhì)量評(píng)價(jià)文獻(xiàn)在評(píng)價(jià)指南數(shù)量和專業(yè)分布呈多樣性，與我國不同學(xué)科指南制訂和實(shí)施較為相關(guān)；當(dāng)前使用最多的評(píng)價(jià)工具為國際公認(rèn)的 AGREE或A

8、GREEⅡ；一半的文獻(xiàn)提出了AGREE或AGREEⅡ評(píng)價(jià)我國指南可能存在的問題，部分學(xué)者提出有必要研發(fā)適合我國國情的指南質(zhì)量評(píng)價(jià)工具。2）通過對(duì)臨床實(shí)踐指南質(zhì)量評(píng)價(jià)工具的對(duì)比發(fā)現(xiàn)，隨著年份變化，其條目范圍和數(shù)量呈增多、更全面的趨勢(shì)。大部分指南質(zhì)量評(píng)價(jià)工具由歐美地區(qū)發(fā)達(dá)國家制訂。多數(shù)指南質(zhì)量評(píng)價(jià)工具關(guān)注了證據(jù)檢索、評(píng)價(jià)和總結(jié)，指南內(nèi)容呈現(xiàn)，指南更新和獨(dú)立評(píng)審等方面；而對(duì)指南問題和結(jié)局指標(biāo)，患者偏好和價(jià)值觀，成本，資助和利益沖突，指南傳播、

9、實(shí)施和評(píng)估等方面關(guān)注較少。由多學(xué)科國際團(tuán)隊(duì)研發(fā)的AGREEⅡ仍是當(dāng)前最為全面、經(jīng)過驗(yàn)證、及時(shí)更新的工具，可用于指南質(zhì)量的綜合評(píng)價(jià)。后期指南質(zhì)量評(píng)價(jià)工具研發(fā)人員應(yīng)更加注重指南制訂方法的全面性和先進(jìn)性，以及指南臨床內(nèi)容的準(zhǔn)確性。3）通過對(duì)2015年中國期刊發(fā)表的臨床實(shí)踐指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，我國雖較之前指南的AGREEⅡ各領(lǐng)域得分有所改善，但仍需要在參與人員、制訂嚴(yán)謹(jǐn)性、應(yīng)用性和編輯獨(dú)立性等方面進(jìn)行加強(qiáng)，尤其是一些關(guān)鍵步驟的科學(xué)實(shí)施和報(bào)告，如

10、證據(jù)和推薦意見的分級(jí)、患者偏好和價(jià)值觀的考慮、經(jīng)濟(jì)學(xué)因素的考慮、實(shí)施因素、利益沖突聲明等。AGREEⅡ可發(fā)現(xiàn)我國指南制訂存在的一些問題，能夠幫助改善我國指南質(zhì)量，但該工具難以評(píng)價(jià)重要制訂方法是否正確實(shí)施，也未考慮指南注冊(cè)、計(jì)劃書撰寫、收集遴選臨床問題等重要制訂環(huán)節(jié)，對(duì)于我國指南而言，AGREEⅡ無法幫助判斷國外證據(jù)的適用性和中醫(yī)藥或中醫(yī)技術(shù)相關(guān)推薦意見的特殊性，可考慮研發(fā)適合我國國情的指南評(píng)價(jià)工具，進(jìn)一步促進(jìn)我國高質(zhì)量指南的制訂和實(shí)施。