中國急診感染性休克臨床實踐指南

1、急診感染性休克 臨床實踐指南,1、概述,感染性休克（septic shock）是急診科常見的急危重癥，是指嚴重感染導致的低血壓持續(xù)存在，經(jīng)充分的液體復蘇難以糾正的急性循環(huán)衰竭，可迅速導致嚴重組織器官功能損傷，主要死亡原因為多器官功能衰竭（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），病死率高，早期正確診斷和處理與臨床結(jié)果密切相關(guān)。,2、感染性休克

2、的危險因素,國外的流行病學研究顯示，急診患者中，7.3% 在入住 4 h 內(nèi)發(fā)生嚴重感染（severe  sepsis），12% 的嚴重感染患者在入住 48 h 內(nèi)發(fā)展為感染性休克。感染性休克患者的病死率平均高達 42. 9%，早期識別并啟動治療可降低嚴重感染和感染性休克的病死率。,2. 感染性休克的危險因素,3. 病理生理學,,3.1 感染、炎癥反應與免疫 感染性休克致病原因為病原微生物感染，臨床上表現(xiàn)為以早期 S

3、IRS、CARS 為特征的一系列病理生理學變化，最終導致微循環(huán)改變和器官功能障礙。 當病原微生物入侵時，機體免疫系統(tǒng)被激活，固有免疫發(fā)揮效應，同時啟動獲得性免疫反應，最大限度地清除病原微生物，當感染在可控制的范圍內(nèi)時，免疫系統(tǒng)能夠有效發(fā)揮防御作用，保護機體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，但是如果免疫反應過度，也會對機體造成損傷。,3.2 感染性休克的微循環(huán)變化,感染性休克時外周血管阻力下降，同時容量血管擴張，導致有效循環(huán)血量不足，組織器官低灌注，并最終

4、發(fā)展為微循環(huán)障礙。 感染性休克時的微循環(huán)變化分為 3 個時期：缺血性缺氧期（休克早期、休克代償期淤血性缺氧期（休克進展期、可逆性失代償期）微循環(huán)衰竭期 [休克難治期、彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）期、不可逆期]。,（1）微循環(huán)缺血期,特點：少灌少流，灌少于流組織呈缺血缺氧狀態(tài)。交感神經(jīng)興奮，縮血管體液因子如血管緊張素Ⅱ、血管升壓素、內(nèi)皮素、白三

5、烯、血栓素 A2 等釋放，全身小血管包括小動脈、微動脈、后微動脈、毛細血管前括約肌和微靜脈、小靜脈都持續(xù)收縮痙攣，尤其是毛細血管前阻力血管收縮更明顯，前阻力增加，大量真毛細血管網(wǎng)關(guān)閉，微循環(huán)內(nèi)血液流速緩慢，軸流消失，血細胞出現(xiàn)齒輪狀運動。血流主要通過直捷通路或動一靜脈短路回流，組織灌注明顯減少。,（2）微循環(huán)淤血期,特點：灌而少流，灌大于流組織呈淤血性缺氧狀態(tài)，導致二氧化碳和乳酸堆積，血液 pH 值升高，代謝性酸中毒使血管平滑肌對兒茶

6、酚胺的反應性降低；同時，多種擴血管物質(zhì)如組胺、腺苷、緩解肽、腸源性內(nèi)毒素、誘導型一氧化氮合酶增多，導致微血管擴張，血壓進行性下降，全身各臟器缺血缺氧的程度加重。,（3）微循環(huán)衰竭期,嚴重酸中毒、大量一氧化氮和局部代謝產(chǎn)物釋放以及血管內(nèi)皮細胞和血管平滑肌的損傷等，均可使微血管發(fā)生麻痹性擴張，毛細血管大量開放，微循環(huán)中有微血栓形成，血流停止，出現(xiàn)不灌不流狀態(tài)，組織幾乎完全不能進行物質(zhì)交換，得不到氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)供應，甚至可出現(xiàn)毛細血管無復流現(xiàn)

7、象，即指在補液治療后，血壓雖可一度回升，但微循環(huán)灌流量仍無明顯改善，毛細血管中淤滯停止的血流也不能恢復流動的現(xiàn)象。,臨床表現(xiàn),4.1 休克代償期 休克代償期血壓往往正常或略低于正常，在代償作用下有時甚至輕度升高，但脈壓降低。此期，患者由于血流再分布，外周組織和器官灌注減少，引起肢端和面色蒼白、發(fā)紺、尿量減少。同時由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，引起心率和脈搏增快、煩躁不安。部分暖休克患者早期可表現(xiàn)為肢端溫暖、皮膚干燥、面色潮紅，但組織灌注不良

8、存在，容易漏診。,臨床表現(xiàn),4.2 休克失代償期休克失代償期由于代償作用消失，心腦血供下降，表現(xiàn)為神志煩躁加劇或萎靡、嗜睡，甚至出現(xiàn)神志不清。同時血壓進行性下降，組織缺血缺氧加劇，尿量進一步減少或無尿，皮膚可出現(xiàn)花斑，實驗室檢查提示酸中毒表現(xiàn)。,臨床表現(xiàn),4.3 休克難治期 休克難治期的突出表現(xiàn)為循環(huán)衰竭、DIC 及 MODS： （1）循環(huán)衰竭表現(xiàn)為血壓持續(xù)下降或難以測出，對血管活性藥物反應性差； （2）凝血功能異常，出現(xiàn) DIC

9、表現(xiàn)，如出血、皮下瘀斑、貧血等。 （3）各器官功能障礙和衰竭可出現(xiàn)各自的臨床表現(xiàn)，如腎功能不全出現(xiàn)少尿或無尿，ARDS 患者出現(xiàn)呼吸頻率和節(jié)律的異常等。,5.1 感染性休克臨床診斷標準,（1）感染的診斷   存在感染的臨床表現(xiàn)、實驗室證據(jù)或影像學證據(jù)。（2）SIRS 的診斷標準 a. 體溫 >38℃ 或 90 次 /min；c. 過度通氣：呼吸 >20 次 /mm 或二氧化碳分壓（PC0

10、2）12×109L）；或白細胞減少（<4 x109L）；或有超過 10% 的幼稚白細胞。,,（3）低血壓診斷標準   成人收縮壓 (systolic blood pressure，SBP)  40 mmHg，或低于正常年齡相關(guān)值的 2 個標準差。（4）組織低灌注標準a. 高乳酸血癥：血清乳酸水平 >2 mmol/L；b. 毛細血管再充盈時間延長、皮膚花斑或瘀斑。,,（5）器官功能

11、障礙的診斷標準,診斷流程,,7.1初始治療,7.1病因治療,（1）感染源控制   需要緊急控制感染灶（如壞死性筋膜炎、腹膜炎、膽管炎、腸梗死），推薦及時做出解剖學診斷或排除診斷；如果可行的話，對于可控制的感染灶，考慮盡早采取措施控制感染源（12 h 內(nèi)）。嚴重感染需控制感染源時，應采取對生理損傷最小的有效干預措施（如經(jīng)皮穿刺引流膿腫而非手術(shù)引流），必要時可手術(shù)。如果留置導管是感染性休克可能的感染灶，應在建立其他血管

12、通路后立即拔除。,,（2）早期抗微生物治療  a. 治療時機：在控制感染源的基礎上，推薦在感染性休克確診后盡早開始（1 h 內(nèi)）靜脈使用有效的抗菌藥物治療。推薦初始經(jīng)驗性抗感染治療應包括可以覆蓋所有可能的致病微生物（細菌和 / 或真菌或病毒）的一種或多種藥物，并保證充分的組織滲透濃度。. 藥物選擇 經(jīng)驗性治療應根據(jù)患者現(xiàn)有疾病和當?shù)夭≡植继攸c，盡可能針對最有可能的病原菌使用抗菌藥物。建議應用經(jīng)驗性聯(lián)合用藥治療中性粒細

13、胞減少的嚴重感染和難治性多重耐藥菌如不動桿菌和假單胞菌感染患者。對有呼吸衰竭和感染性休克的嚴重感染患者，建議應用廣譜β一內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類或氟喹諾酮類藥物治療銅綠假單胞菌。同樣建議應用 β一內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療肺炎鏈球菌感染的感染性休克患者。選擇抗菌藥物時，應以殺菌藥物為主，目的是快速控制 SIRS 反應，遏制感染性休克的病理生理學進展。,治療療程,對感染性休克患者，建議經(jīng)驗性聯(lián)合治療不超過 3～5d。一旦病原菌的藥敏確

14、定，結(jié)合患者臨床情況降級到最恰當?shù)膯嗡幹委?。但是，對銅綠假單胞菌感染以及部分心內(nèi)膜炎，以及存在無法清除的感染病灶，這些情況應延長抗菌藥物聯(lián)合使用的時間。,7.2容量復蘇,a. 容量復蘇給予充分的血容量支持，可從靜脈及胃腸道補給，保證組織灌注，快速擴容以增加心排血量和運輸氧的能力，保證腦組織及各器官組織氧的供給，迅速恢復循環(huán)血容量，減少器官血流灌注不足的時間，防止發(fā)生多器官功能衰竭。容量復蘇的目標：一旦確定存在組織低灌注時應當立即進行

15、，不應延遲到患者入住重癥監(jiān)護病房以后。,,復蘇目標：CVP 8 ～12 mmHg；MAP ≥ 65 mmHg；尿量 >30 mL/h；cv02 ≥ 0. 70 或混合靜脈血氧飽和度（Sv02）≥ 0.65。乳酸水平降至正常。,容量復蘇的原則,根據(jù)血細胞比容、中心靜脈壓和血流動力學監(jiān)測選用補液的種類，掌握輸液的速度。推薦晶體為主，有利于防止膠體從血管滲漏導致肺水腫和心力衰竭的發(fā)生。低蛋白血癥患者推薦白蛋白。心血管順應性

16、差時（如心力衰竭或腎功能衰竭時），早期目標導向治療（EGDT）可能導致基礎疾病加重，輸液速度不宜太快。不建議早期進行有創(chuàng)檢測。,容量復蘇原則,根據(jù)患者循環(huán)恢復情況，適當從胃腸道補充液體，特別是心功能不全的患者，靜脈內(nèi)不能大量補液，可從胃腸道補充液體，清醒的患者可給予口服補液，昏迷的患者給予插胃管補液。準確記錄出入量。監(jiān)測 CVP，每小時 1 次，維持 8～12 mmHg。出量包括大小便量、嘔吐物量、引流量、出血量、創(chuàng)傷的滲血滲液量、

17、皮膚出汗量、肺呼出量等。入量包括飲水量、飲食量、輸入液體量等，用量杯準確測量出入量并記錄，作為補液的參考值。,容量反應性評估,推薦從無創(chuàng)到微創(chuàng)再到有創(chuàng)的原則選擇監(jiān)測方法。機械通氣、自主呼吸或心律失常時，可選用被動抬腿試驗預測患者的液體反應性。對無自主呼吸和心律失常、非小潮氣量通氣的患者，可選用脈壓變異度（pulse pressure variation，PPV）、svv 等作為患者液體反應性的判斷指標。CVP 指導的容量負荷試驗 &#

18、160;功能性血流動力學參數(shù)被動抬腿試驗 超聲評估肺動脈楔壓,7.3血管活性藥物,多巴胺靜脈內(nèi)應用，常用劑量 2 ～20 μg/（kg．min）小劑量 1～4 μg/（kg．min）時主要是多巴胺樣激動 劑作用，有輕度正性肌力和腎血管擴張作用。中劑量5～10 μg/（kg．min）時主要興奮 β 受體，可增加心肌收縮力和心輸出量大劑量10～20 μg/（kg．m

19、in）時 α  受體激動效應占主導地位，使外周血管阻力增加，更大劑量則減少內(nèi)臟器官血流灌注。,,去甲腎上腺素主要作用于 α 受體，而刺激心臟 β1 受體的作用輕微，對 β2 受體幾無作用，與腎上腺素相比，其血管收縮效應突出，正性肌力效應較弱，并反射性地引起心率減慢。臨床應用主要是其升壓作用，對心排血量的影響取決于血管阻力的大小、左心室功能狀態(tài)以及各種反射的強弱。靜脈輸注時在 0.1 ～1 μg/（kg．min）劑

20、量范圍內(nèi)，能有效提升平均動脈壓，而在劑量 >1 μg/（kg．min）時，其導致炎癥、心律不齊、心臟毒副作用變得突出和明顯。,,去甲腎上腺素 能提高平均動脈壓、增加外周血管阻力和改善腎功能方面表現(xiàn)了較強的作用，能夠改善內(nèi)臟的灌注和氧合，可使局部氧代謝改善，氧攝取率增加，滿足了微循環(huán)對氧的需求，而后者可能 DA有更多的不良反應，特別是心房顫動等心律失常，且死亡風險增加。,,經(jīng)過充分液體復蘇，血壓仍不達標，為了使 M

21、AP ≥ 65 mmHg 需要加用血管升壓藥物，首選去甲腎上腺素；只有當患者心律失常發(fā)生風險較低、且低心輸出量時，才考慮使用多巴胺。,,c. 正性肌力藥物治療推薦出現(xiàn)以下情況時，試驗性應用多巴酚丁胺，以 2 μg/（k．min）開始，最大劑量 20 μg/（kg．min），或在升壓藥基礎上加用多巴酚丁胺：心臟充盈壓增高和低心排血量提示心功能不全；盡管循環(huán)容量充足和 MAP 達標，仍然持續(xù)存在低灌注征象。不推薦提高 CI 超過預計的正