手部肌腱損傷

1、手部肌腱損傷 晉南醫(yī)院外科黃運(yùn)德,肌腱的滑動(dòng)結(jié)構(gòu),腱周組織，滑膜鞘，纖維鞘管或肌腱支持帶是保證肌腱滑動(dòng)，發(fā)揮肌腱功能的重要結(jié)構(gòu)。屈伸肌腱的部位不同，所以滑動(dòng)結(jié)構(gòu)也不一樣。一般說，肌腱在平面上滑動(dòng)的部位只有腱 周組織。肌腱作成角牽拉部位則有滑膜鞘，纖維鞘管或支持帶。,腱周組織是一種疏松網(wǎng)狀組織，連接肌腱與其周圍的骨膜或筋膜等比較固定的組織。其纖維較長而有彈性，便于肌腱能在其周圍較固定的組織上來回滑

2、動(dòng)。,滑膜鞘 肌腱滑膜鞘分臟層和壁層。包裹肌腱者為臟層，又稱腱外膜。臟層又分出纖維進(jìn)入肌腱，將肌腱分成束，形成間隔稱腱內(nèi)膜。被覆于纖維鞘管內(nèi)壁者為壁層。二層滑膜在鞘的遠(yuǎn)近端反褶呈盲囊狀。鞘內(nèi)有滑液，便于肌腱 滑動(dòng)。,滑膜鞘的二層沿其縱軸相連，形成半透明薄膜，為腱系膜。內(nèi)含有營養(yǎng)肌腱的血管及淋巴管。在手指內(nèi)的腱系膜形成腱鈕，短腱紐于屈指深、淺肌腱的抵止部。長腱紐位于屈指深肌腱一個(gè)，淺肌腱有二個(gè)。,纖維鞘管或肌腱支持帶

3、 纖維鞘管包繞手指屈肌腱，其背側(cè)附著在指骨上，鞘管的厚薄不一致，關(guān)節(jié)部的管壁較薄，便于關(guān)節(jié)活動(dòng)，纖維呈斜行交叉，稱十字支持帶。近、中節(jié)指骨部的管壁厚韌，呈橫行纖維，稱環(huán)狀支持帶。腕掌側(cè)肌腱支持帶即腕橫韌帶。當(dāng)手指屈曲時(shí)，支持帶能起到屈肌腱不離開指骨，并起滑車作用，以增強(qiáng)屈指力量。,肌腱愈合的組織學(xué)變化,肌腱斷端正確縫合后，其愈合情況進(jìn)展如下： 第一周為纖維架形成期。腱斷端1.0～１.5cm紅腫梭形、周圍結(jié)締組織

4、和血管增生，斷端間隙由膠樣物質(zhì)充填，由腱的附屬組織、腱鞘、腱周組織、腱外膜及腱內(nèi)膜生長纖維母細(xì)胞，伸入斷端，構(gòu)成纖維樣臨時(shí)支架，腱細(xì)胞至4~5天后開始生長。,第二周為結(jié)締組織增生期。腱腫脹充血顯著，纖維支架由結(jié)締組織替代。自第八天開始由肌腱細(xì)胞發(fā)生的肌腱纖維，經(jīng)過結(jié)締組織和膠樣物質(zhì)的腫塊相對(duì)生長。至二周未肌腱斷端間隙完全由肌腱纖維組織充填，但不堅(jiān)實(shí)。,第三周肌腱膠原纖維形成期。紅腫開始減退，肌腱細(xì)胞分裂增殖，腱 斷端間隙完全為結(jié)締組織和

5、肌腱膠原纖維充填，且連接比較堅(jiān)固，同時(shí)二斷端連接處與其周圍開始互相分離，便于肌腱滑動(dòng)。,第四周為吸收期：腫脹消失，充血減退，肌腱與周圍組織之間聯(lián)系松弛，便于滑動(dòng)。,肌腱愈合機(jī)制,長期以來對(duì)肌腱 愈合有著不同的認(rèn)識(shí)： 一種意見認(rèn)為肌腱本身缺乏自愈能力，肌腱斷裂后要靠腱 鞘和腱 周的增生，斷腱間隙為肉芽組織所填充，形成局部疤痕，才能恢復(fù)肌腱 的連續(xù)性，認(rèn)為粘連是斷裂肌腱愈合的一種營養(yǎng)方式，斷腱依靠粘連獲得血液供應(yīng)，因而粘連是肌腱愈

6、合過程中的生理過程，隨著實(shí)驗(yàn)手段的現(xiàn)代化，上述理論逐漸為肌腱有自愈能力并非一定要鞘管或腱周提供提供肉芽組織才能愈合的觀點(diǎn)所替代。,屈肌腱的血液供應(yīng),營養(yǎng)肌腱和血管，通過腱系膜和腱紐作較均勻的節(jié)段性分布，節(jié)段血管有縱向吻合，通過微循環(huán)維持整個(gè)腱代謝。,肌腱近段——由肌肉為腱聯(lián)合及腱 周提供。肌腱中段 —— 由長腱紐提供為主。肌腱遠(yuǎn)段 —— 由短腱紐及腱的骨附著處

7、 提供。,手指有腱鞘內(nèi)的屈指肌腱 的血供：1）來自腱鈕系統(tǒng)的長腱 紐為主。2）A2、A4處血管少，交叉韌帶及膜 狀部血管較多。3）腱系膜及腱紐的血供接受指動(dòng)脈 橫支分布，所經(jīng)手術(shù)時(shí)保護(hù)好肌 腱的血供對(duì)肌腱不愈合和防止粘 連有重要意義。,有人主張肌腱與指動(dòng)脈同時(shí)損傷要修復(fù)每時(shí)動(dòng)脈有利肌腱愈合根據(jù)損傷的部位判斷傷情，放寬損傷處與供血

8、的關(guān)系比無人區(qū)更具有重要意義。,4）手指內(nèi)屈肌腱的血管分布存在于肌腱的背側(cè)，掌側(cè)有缺血區(qū)約為整個(gè)肌腱厚度的1/3~1/4故肌腱縫合時(shí)要注意盡量減少對(duì)肌腱 血運(yùn)的干擾，鞘管區(qū)內(nèi)的肌腱 除血管系統(tǒng)提供營養(yǎng)處，特別是肌腱的缺如區(qū)。,5）靠滑液推進(jìn)系統(tǒng)提供的滑液營養(yǎng) 屈肌腱表面有縱溝深入腱 內(nèi)，手指屈伸活動(dòng)時(shí)縱溝與環(huán) 狀韌帶的滑動(dòng)擠壓推動(dòng)滑液進(jìn) 出肌腱完成物質(zhì)交換。,肌腱的縫合方法,端—

9、—端縫合法(雙十字縫合法）：適用于新鮮肌腱損傷，粗細(xì)相等的肌腱，操作簡(jiǎn)單，節(jié)省時(shí)間，適用于斷肢、斷指再植?；虿∏樾枰M快結(jié)束手術(shù)時(shí)。,編入縫合法：適用于縫合粗細(xì)不等肌腱抗拉力強(qiáng)度好,“8”縫合法：適用于肌腱兩斷端直徑相仿者。,Kessler 縫合法,從肌腱斷面垂直進(jìn)針至遠(yuǎn)離斷面約1 cm處穿出后橫行穿過肌腱至對(duì)側(cè)，再垂直進(jìn)針從斷面出針。按同樣方法縫合肌腱另一半，最后在肌腱斷端打結(jié)。此法縫合的肌腱縫接處抗拉力較強(qiáng)，是目前較常應(yīng)

10、用的方法之一。,改良Kessler縫合法,在Kessler縫合法基礎(chǔ)上，肌腱縫合處加縫一圈連續(xù)縫合。,總之，縫合肌腱時(shí)要求：縫線組織反應(yīng)要?。灰芙?jīng)受住一定的張力；縫合面要光滑不留粗糙面；縫線針數(shù)盡可能要少，少干擾腱內(nèi)血運(yùn)。,肌腱損傷的治療（一）腱損傷的治療原則,1、 新鮮肌腱損傷或因腫瘤或其他病變需要切斷或部分切除的肌腱應(yīng)一期修復(fù)。凡動(dòng)物咬傷，肌腱嚴(yán)重廣泛損傷且嚴(yán)重污染者可做二期修復(fù)。,2、肌腱修復(fù)前應(yīng)恢復(fù)恢復(fù)骨架的連

11、續(xù)性，肌腱修復(fù)處要有良好的軟組織床，肌腱修復(fù)后應(yīng)有良好的皮膚覆蓋。,3、肌腱修復(fù)時(shí)，先修復(fù)伸側(cè)肌腱，后修復(fù)屈側(cè)肌腱，并使肌張力調(diào)節(jié)與休息位。肌腱修復(fù)后應(yīng)予以制動(dòng)并做牽引，進(jìn)行有限的自主練習(xí)。,4、選用無創(chuàng)尼龍單線材料進(jìn)行縫合，術(shù)中注意無創(chuàng)技術(shù)。,5、凡肌腱缺損，有可利用的動(dòng)力肌，可以做肌腱移位修復(fù)。無動(dòng)力肌者，可做游離肌腱移植。,6、旋轉(zhuǎn)及扭曲。,7、為了保證肌腱有正常力的傳導(dǎo),應(yīng)重建滑車。,肌腱損傷的治療(二) 屈指肌腱損傷的治

12、療,根據(jù)屈指肌腱的解剖特點(diǎn),不同部位的肌腱損傷采取不同的治療方法.I區(qū)：自中節(jié)指骨中部屈指淺肌腱止點(diǎn)以遠(yuǎn)至末節(jié)手指的腱止點(diǎn)，腱鞘內(nèi)僅有一條屈指深肌腱，損傷后引起遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)屈曲障礙。不論一期修復(fù)還是二期修復(fù)，效果均良好，恢復(fù)其解剖止點(diǎn)是最理想的方法。,具體方法： 1、腱止點(diǎn)前移術(shù)。適用于腱止點(diǎn)1cm以內(nèi)的斷裂者。 2、延長切口一期修復(fù)，是用于超過1cm以上的斷裂者。 3、延期腱縫合或止點(diǎn)前移。適用于傷時(shí)較長，污染較重或

13、皮膚不好者。 4、選擇性病例可考慮做腱固定術(shù)，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)融合術(shù)或有游離肌腱移植術(shù)。,II 區(qū)：從掌指關(guān)節(jié)至中節(jié)指骨中部，即纖維鞘管近端到屈指淺止點(diǎn)。屈指深、淺肌腱并列纖維骨性管中。此區(qū)腱修復(fù)較困難，效果不夠理想，這一區(qū)又叫“無人區(qū)”。,1早期一期修復(fù)。這一原則已經(jīng)得到統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。2同時(shí)修復(fù)指深、淺兩根肌腱，并修復(fù)腱鞘。3選擇性病例作游離肌腱移植術(shù)。,III區(qū)：自掌間關(guān)節(jié)近側(cè)即鞘管起始部近側(cè)至腕橫韌帶遠(yuǎn)側(cè)緣。此區(qū)有屈指深淺

14、兩條肌腱,淺肌腱在淺層,屈指深肌腱撓側(cè)有蚓狀肌，它常能限制斷腱回縮。,1 單純屈指淺肌腱斷裂不予縫合。 2 屈指深線兩條肌腱均斷，可都縫 合，用蚓狀肌隔開以防粘連?；蚯?除屈指淺肌腱，僅修復(fù)屈指深肌腱。,IV區(qū)：系腕管區(qū)，有九條肌腱及正中神經(jīng)通過。淺層為中環(huán)指屈指淺，中層為食小指屈指淺肌腱，深層為屈指淺肌腱及拇長屈肌腱。此區(qū)常易發(fā)生多根肌腱斷裂及正中神經(jīng)損傷，有時(shí)還可伴有屈腕肌腱斷裂及尺

15、神經(jīng)損傷，修復(fù)時(shí)要注意區(qū)別神經(jīng)和肌腱，分別予以縫合。,1 單純屈指淺肌腱斷裂，不要縫合。2 多發(fā)性肌腱斷裂只修復(fù)拇長屈肌腱 及屈指深肌腱,切除滑膜鞘避免粘連,調(diào)整肌腱縫合,使吻合點(diǎn)上下錯(cuò)落,不再一個(gè)平面上,以防互相粘連,必要時(shí)切除部分腕橫韌帶。,V區(qū):腕橫韌帶近緣至肌肉肌腱連接部。此區(qū)軟組織松軟，有腱周組織，修復(fù)效果好。均可做一期縫合。,肌腱損傷的治療 （ 三） 屈肌腱損傷的一期修復(fù),一期修復(fù)的特定指征是受傷時(shí)間

16、短的整潔傷，感染機(jī)會(huì)少，操作較易，效果較好者，目前已經(jīng)不再堅(jiān)持6—8小時(shí)是一期修復(fù)的時(shí)限，傷后二周到一個(gè)月內(nèi)做一期修復(fù)仍可獲得良好效果，只要斷腱能直接吻合，任何時(shí)候修復(fù)都可以，但主張愈早愈好，術(shù)后早期被動(dòng)伸指活動(dòng)，是減少術(shù)后肌腱粘連的有效措施，確能改善鞘管內(nèi)屈肌腱修復(fù)的療效。,屈指肌腱一期修復(fù)的具體步驟如下：1、徹底清創(chuàng)：刷洗傷口，切除失去活力的組織，延長切口只要做到能做肌腱手術(shù)即可，屈伸手指掌能找到一側(cè)斷腱，這樣只要延長一側(cè)切口。

17、2、尋找斷腱：可用體位調(diào)節(jié)或擠出法尋找斷腱，如仍找不到，則可用驅(qū)血帶自近向遠(yuǎn)側(cè)繃扎，擠出斷腱。,3、切割傷不需清創(chuàng)，斷端不齊者用剃順刀切齊，或用修成1/2—3/4的斜面。4、縫合方法：KESSLESS 氏法，用6—0 單絲尼龍線縫合斷腱后，腱外膜加作連續(xù)縫合。5 、爭(zhēng)取同時(shí)修復(fù)指深、淺兩腱。6、用6—0單絲尼龍線修復(fù)腱鞘。,7 、固定：自肘以下至五指尖作背側(cè)石膏托固定，避免手指過分伸直及屈曲。包扎傷后的敷料要薄，在石膏托內(nèi)輕柔活動(dòng)

18、患指，限位近指間關(guān)節(jié)和遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)，被動(dòng)及主動(dòng)伸指幅度以患者能忍受為宜，每日3次，每次2--3下，術(shù)后3-4天使用動(dòng)力支具被動(dòng)屈曲，保證近指間關(guān)節(jié)屈曲10--30度，維持2--4秒，然后緩慢主動(dòng)伸直，每日3次，每次5--6下，術(shù)后3-4周開始指導(dǎo)患者完成輕微手指活動(dòng)，4--5周強(qiáng)化主動(dòng)伸屈練習(xí)，幅度、強(qiáng)度加大。6-8周進(jìn)行患指靈活性和漸進(jìn)性練習(xí)。9-12周進(jìn)行患指抗阻力主動(dòng)屈指運(yùn)動(dòng)及握力練習(xí)。,石膏固定范圍,石膏固定傷肢于屈腕20--40

19、度位，指深肌腱斷裂需過遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)固定，指淺屈肌腱斷裂需過指間關(guān)節(jié)固定，屈腕肌腱斷裂需過掌指關(guān)節(jié)固定，如前臂段肌腱斷裂石膏固定至中節(jié)即可，石膏以休息位稍屈曲即可。由于拇指指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度大，突然背伸極易造成拇指屈肌腱再次斷裂，拇指屈肌腱斷裂修復(fù)術(shù)后末節(jié)處石膏需盡可能屈曲固定，繃帶固定需適宜，定期觀察有無石膏松動(dòng)，如手術(shù)后包扎過多，換藥時(shí)紗布包扎過少容易出現(xiàn)落空，手功能煅煉時(shí)容易再次斷裂。,橡皮筋煅煉,指端指甲上鉆洞尼龍線上橡皮筋，使指屈曲橡

20、皮筋近側(cè)用安全針固作于腕關(guān)節(jié)側(cè)面，橡皮筋上要無張力。術(shù)后48小時(shí)開始做主動(dòng)伸指活動(dòng)，持續(xù)4周，也可以2周后拆石膏開始動(dòng)力支具功能煅煉，如術(shù)后3--6月功能不理想，功能恢復(fù)停滯不前，可考慮作肌腱松解術(shù)。,肌腱損傷的治療 （四）伸指肌腱損傷,由于伸肌腱損傷的部位不同,處理原則不一、伸肌腱分為五區(qū):I 區(qū)：伸肌腱止點(diǎn)附近，腱止點(diǎn)薄與關(guān)節(jié)束組合止于末節(jié)指骨基底背側(cè)，切割傷和戳傷引起錘狀指畸形。1、新鮮切割一期縫合，術(shù)后固定四至六周。2

21、、戳傷引起者，用非手術(shù)治療，石膏或鋁板固定，使指間關(guān)節(jié)屈曲，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)過伸。3、錘狀指有斯脫骨折者，骨折片小可用非手術(shù)治療，骨折片超過關(guān)節(jié)面1/3者作鋼絲縫合加外固定。,4、陳舊性錘狀指根據(jù)年齡，側(cè)別，指別，職業(yè)及功能障礙而定：（1）    伸肌止點(diǎn)疤痕重疊縫合法。（2）    遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)融合。（3）    錨釘修復(fù)法。（4） 

22、   骨折小者切除縫合肌腱，大者鋼絲縫合加外固定。,II區(qū)：近節(jié)指間關(guān)節(jié)背側(cè) 此區(qū)伸肌腱分為中央腱束和側(cè)腱束，中央腱束與指近間關(guān)節(jié)背側(cè)融合，止于中節(jié)指骨基底背側(cè)，手的內(nèi)在肌腱加入側(cè)腱束形成薄而功能復(fù)雜的腱帽。 1、新鮮者一期縫合，伸指位固定4周。 2、陳舊性者：（1）側(cè)腱束交叉修復(fù)。 （2）側(cè)腱短縮成不能利用

23、 時(shí)作掌長肌腱移植。,III區(qū)：手背區(qū)，腕橫韌帶遠(yuǎn)端至掌指關(guān)節(jié)的肌腱，一期修復(fù)效果良好，腱帽擴(kuò)張部損傷應(yīng)同時(shí)修復(fù)。,IV 區(qū)：（腕部）此部肌腱包于滑膜鞘內(nèi)，有腕背橫韌帶于其上。肌腱斷裂時(shí)，一期修復(fù)將縫合處的滑膜鞘支持帶切除防止粘連。,V區(qū)：（前臂區(qū)）腕背橫韌帶近端至肌腱肌肉移行處。一期縫合效果好。,石膏固定范圍,石膏固定傷肢于伸腕30--40度位，掌指關(guān)節(jié)固定于30度屈曲位，石膏固定3——4周，指

24、伸肌腱斷裂需根據(jù)斷裂部位決定固定范圍，拇長伸肌腱斷裂需過指間關(guān)節(jié)背伸位張大虎口固定，石膏最好過指尖，屈腕肌腱斷裂需過掌指關(guān)節(jié)固定，避免過度背伸位，患者會(huì)訴背伸不適。,中藥熏洗,術(shù)后28天后可以使用中藥熏洗可改善手外傷微循環(huán)，軟化疤痕后加強(qiáng)功能煅煉，可有效改善手功能。,肌腱松解 肌腱粘連是肌腱外科中尚未很好解決的問題，術(shù)后發(fā)生粘連而有障礙功能者，可施行肌腱松解術(shù)，,松解要點(diǎn)如下： 1、肌腱縫合術(shù)后的粘連可比肌腱移植術(shù)后