屈肌腱損傷的康復(fù)治療

1、屈肌腱損傷修復(fù)術(shù)后康復(fù)方案,朱易錦,手部屈肌腱損傷,,,,,,,,,,,,,解剖學(xué)概要,Ⅴ區(qū)：位于前臂遠(yuǎn)1/3到腕關(guān)節(jié)水平，包括FDS和FDP的肌肉加緊連合出。因手部血管神經(jīng)經(jīng)過此區(qū)，所以此區(qū)損傷常伴這些組織的損傷。早期康復(fù)必須對血管神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)。此區(qū)肌腱位于皮膚和皮下組織深部，容易形成粘連。建議此區(qū)肌腱損傷早期修復(fù)，避免肌肉肌腱回縮、粘連。,,,,解剖學(xué)概要,Ⅳ區(qū)：此區(qū)肌腱位于位于腕管內(nèi)，被滑液鞘包裹。這一部位的損傷常有多條神經(jīng)和

2、血管損傷。因?yàn)檫@些結(jié)構(gòu)彼此十分靠近，術(shù)后粘連很常見，各肌腱的分別滑動(dòng)聯(lián)系可以有效的預(yù)防肌腱粘連。,,,,解剖學(xué)概要,Ⅲ區(qū)：蚓狀肌在此區(qū)起于FDP的肌腱，其肌腱從腕管內(nèi)發(fā)出。在前幾周把蚓狀肌固定在保護(hù)性位置（MP屈曲，IP伸直）會(huì)導(dǎo)致內(nèi)在肌粘連和攣縮。因此，對于Ⅲ區(qū)肌腱損傷建議早期讓MP做輕微的被動(dòng)活動(dòng)以及輕微的被動(dòng)握勾拳動(dòng)作（MP伸直屈曲，IP屈曲）。,,,,解剖學(xué)概要,Ⅱ區(qū)：起自遠(yuǎn)端掌橫紋，包括屈肌腱鞘的起始部，止于只顧中段此處正

3、好是FDP于FDS分叉的交點(diǎn)。切割傷通常傷及FDS和FDP及支持帶。此區(qū)由于結(jié)構(gòu)復(fù)雜，也被人稱為“無人區(qū)”。由于肌腱相互粘連以及周圍組織影響，在過去這一區(qū)域肌腱損傷療效較差。圖1：這一區(qū)域區(qū)肌腱有有復(fù)雜的花車系統(tǒng)支撐，將肌腱約束在指骨上，以利于手指屈曲。,,,,解剖學(xué)概要,Ⅰ區(qū)：是最遠(yuǎn)的一個(gè)分區(qū)，自中節(jié)指骨FDS的抵止點(diǎn)至末節(jié)指骨FDP的抵止點(diǎn)出。Ⅰ區(qū)只有FDP。Ⅰ區(qū)肌腱損傷修復(fù)后的并發(fā)癥是DIP攣縮或肌腱在A-4、A-5的滑動(dòng)性

4、減弱。,,,,手術(shù)概述,手術(shù)治療屈肌腱由來已久。多采用雙股縫合法。在過去的十年里，采用4股縫合法越來越常見?？p線的股數(shù)是指縫合材料穿過縫合點(diǎn)的次數(shù)。縫合強(qiáng)度大致與縫線的股數(shù)成正比?，F(xiàn)在多采用4股縫線縫合法來修復(fù)肌腱損傷。 早期主動(dòng)功能鍛煉需要對手術(shù)時(shí)采用的4股縫合加腱周縫合部位進(jìn)行修復(fù)。術(shù)后3天內(nèi)即可開始活動(dòng)。早期功能鍛煉需要縫合材料有足夠的強(qiáng)度和適當(dāng)?shù)目p合方法，使肌肉肌腱不致斷裂，縫合點(diǎn)不出現(xiàn)間隙。,,,,,康復(fù)概述,,,,

5、屈肌腱修復(fù)康復(fù)訓(xùn)練的目標(biāo)：,康復(fù)概述,為堅(jiān)固修復(fù)提供一個(gè)有利的環(huán)境以支撐每天的功能活動(dòng)給該肌腱施加正常的作用力。,早期活動(dòng)給修復(fù)的肌腱施加壓力能促進(jìn)肌腱的愈合，增加肌腱的強(qiáng)度、滑動(dòng)性，并能使粘連最小化。,被動(dòng)活動(dòng)也可以保護(hù)關(guān)節(jié)。,,,,屈肌腱修復(fù)后主動(dòng)活動(dòng)：,康復(fù)概述,主動(dòng)活動(dòng)先從腱固定術(shù)保護(hù)下的抓握位（腕關(guān)節(jié)背伸手指屈曲/腕關(guān)節(jié)屈曲手指伸直）開始。,主動(dòng)活動(dòng)按照以下程序進(jìn)展到主動(dòng)屈曲：,,,,三點(diǎn)粘連分級標(biāo)準(zhǔn),康復(fù)概述,用三點(diǎn)粘連分級

6、標(biāo)準(zhǔn)來量化肌腱粘連對屈曲受限的影響程度。為決定治療進(jìn)展提供了一種心方法。分為三型：,1.缺少型：主動(dòng)被動(dòng)屈曲活動(dòng)度相差≤5°,2.反應(yīng)型：治療前后受限改善≥10%,3.無反應(yīng)型：治療前后受限改善≤10%,,,,禁忌證：,康復(fù)概述,1.肌腱縫合少于四股或沒有用腱周縫合加強(qiáng)。,2.任何小于推薦修復(fù)參數(shù)的縫合在主動(dòng)用力時(shí)都會(huì)出現(xiàn)間隙或肌腱斷裂。,3.由于術(shù)后肌腱力量發(fā)生變化，對于術(shù)后超過3d的患者應(yīng)避免早期主動(dòng)活動(dòng)。,4.肌腱質(zhì)量差

7、或多發(fā)傷者。,5.10歲以下兒童和不愿意或沒有能力完成計(jì)劃這禁忌。,,,屈肌腱損傷修復(fù)術(shù)后康復(fù)方案,,,,1.術(shù)后第一階段：（24h－3~4w）,,,,1.術(shù)后第一階段：（24h－3~4w）,肌腱修復(fù)后需要用背側(cè)夾板保護(hù)，夾板應(yīng)包括前臂遠(yuǎn)2/3、腕、掌指關(guān)節(jié)和所有指尖關(guān)節(jié)。制動(dòng)時(shí)要將屈肌腱置于松弛位，以防止修復(fù)部位承受應(yīng)力。腕關(guān)節(jié)屈曲15°~30°，MP屈曲50°~60°，PIP、DIP維持在0&

8、#176;伸直位。,一丶夾板的固定：,,,,1.術(shù)后第一階段：（24h－3~4w）,二丶水腫控制和瘢痕護(hù)理：,1.通過彈力繃帶服裹各個(gè)手指以及采用捏指法可以在訓(xùn)練中控制水腫。,2.從手指至肘部內(nèi)側(cè)區(qū)逆行按摩、抬高患肢、冷壓可減輕水腫并為手指活動(dòng)做準(zhǔn)備。,3.當(dāng)上傷口愈合即可開始采用交叉摩擦按摩和硅膠墊進(jìn)行瘢痕護(hù)理。,,,,1.術(shù)后第一階段：（24h－3~4w）,三丶被動(dòng)活動(dòng)：,（主動(dòng)活動(dòng)前準(zhǔn)備活動(dòng)：水腫控制、被動(dòng)屈曲關(guān)節(jié)、保護(hù)位置做可控

9、的主動(dòng)屈曲。）,在支具內(nèi)進(jìn)行，去除遠(yuǎn)端膠帶，最大限度被動(dòng)屈曲PIP，然后在夾板保護(hù)下進(jìn)行主動(dòng)背伸。,被動(dòng)屈曲DIP，PIP保持伸直位而MP屈曲位，以伸展終伸肌腱及斜支持帶（ORL）。,同時(shí)被動(dòng)屈曲PIP、DIP至最大限度，再于MP保持在屈曲位時(shí)伸直至0°。,,,,1.術(shù)后第一階段：（24h－3~4w）,當(dāng)腕關(guān)節(jié)被動(dòng)背伸時(shí)，手指輕度屈曲至輕度握拳。,掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)伸直時(shí)被動(dòng)屈曲腕關(guān)節(jié)。,,,,1.術(shù)后第一階段：（24h－3~

10、4w）,三丶主動(dòng)活動(dòng)：,（一旦被動(dòng)活動(dòng)很流暢時(shí)，就可以進(jìn)行控制下的主動(dòng)活動(dòng)。）,1.治療師將患者手腕至于背伸20°，同時(shí)被動(dòng)屈曲手指至全握拳位，使MP屈曲75°，PIP屈曲70°，DIP屈曲40°。,2.被動(dòng)屈曲腕關(guān)節(jié)，在治療師將MP于阻斷在屈曲75°時(shí)，患者主動(dòng)伸直各指間關(guān)節(jié)。大約重復(fù)10次之后，被動(dòng)伸腕至20°，并在MP屈曲75°和PIP屈曲70°時(shí)使患

11、手處于直握拳位。,,,,1.術(shù)后第一階段：（24h－3~4w）,3.根據(jù)肌腱滑動(dòng)情況（術(shù)后3W七每周測一次）： 缺少型：第一階段延遲至第6W。 反應(yīng)型：術(shù)后第4W進(jìn)入第二階段。 無反應(yīng)型：術(shù)后第3W進(jìn)入第二階段，繼續(xù)增加肌腱的負(fù)荷直 至進(jìn)入第二階段。,晉級標(biāo)準(zhǔn)：,1.由手術(shù)醫(yī)生決定。,2.根據(jù)傷口愈合情況。,,,屈肌腱損傷修復(fù)術(shù)后康復(fù)方案,,,,2.術(shù)后第二階段：（3－6w）,一丶夾板的固定：,調(diào)整背側(cè)阻斷夾板

12、使腕關(guān)節(jié)處于中立位。MP位于屈曲45°位。如果患者治療沒有進(jìn)展（無反應(yīng)型），則在第4W去掉夾板。,二丶治療重點(diǎn)：,如圖：通過被動(dòng)握拳增加肌腱的應(yīng)力。繼續(xù)控制水腫和瘢痕。,,,,2.術(shù)后第二階段：（3－6w）,三丶活動(dòng)：,在被動(dòng)肌腱固定活動(dòng)順序中加上被動(dòng)保持握勾拳動(dòng)作。,單獨(dú)指淺屈肌滑動(dòng),無保護(hù)下的肌腱滑動(dòng)和輕度近側(cè)指間關(guān)節(jié)和DIP阻斷,,,,2.術(shù)后第二階段：（3－6w）,四、晉級標(biāo)準(zhǔn)：,1.經(jīng)醫(yī)生確定肌腱完整。,2.根據(jù)傷

13、口愈合情況。,3.根據(jù)肌腱滑動(dòng)性，確定屈曲受限程度： 缺少型：第一階段延遲至第6W。 反應(yīng)型：術(shù)后第6W進(jìn)入第三階段。 無反應(yīng)型：術(shù)后第4W提前進(jìn)入第三階段，繼續(xù)增加肌腱的負(fù)荷直至屈曲受限對有反應(yīng)。,,,屈肌腱損傷修復(fù)術(shù)后康復(fù)方案,,,,3.術(shù)后第三階段：（6－8w）,一. 目標(biāo)：,1.到底8W時(shí)能完全被動(dòng)活動(dòng)。,2.增加了肌腱滑動(dòng)性且粘連形成受到控制。,3.ADL能自理。,,,,3.術(shù)后第三階段：（6－8w）,經(jīng)手

14、術(shù)醫(yī)師準(zhǔn)許，在術(shù)后第6W去除背側(cè)阻斷夾板。,二丶夾板的固定：,可應(yīng)用屈肌伸展夾板以降低外在屈居緊張度。腕關(guān)節(jié)置于中立位，MP和IP置于可能的最大背伸位置。,,,,3.術(shù)后第三階段：（6－8w）,三、活動(dòng)：,被動(dòng)活動(dòng)升級，包括在腕關(guān)節(jié)屈曲同時(shí)被動(dòng)背伸MP和IP。在術(shù)后8W時(shí)，腕關(guān)節(jié)在中立位時(shí)進(jìn)行這項(xiàng)伸展練習(xí)。關(guān)節(jié)僵硬者繼續(xù)活動(dòng)關(guān)節(jié)。,肌腱受限缺少和有反應(yīng)者繼續(xù)進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)，包括主動(dòng)固定，然后逐漸進(jìn)展到主動(dòng)腱滑動(dòng)，包括平握拳、勾拳、直拳和全

15、握拳。,,,,3.術(shù)后第三階段：（6－8w）,四、功能性活動(dòng)（根據(jù)功能情況）：,1.鼓勵(lì)患者用患側(cè)手做輕微活動(dòng)，指導(dǎo)患者避免做有阻力的活動(dòng)。,2.ADL和桌面上活動(dòng)。,3.抵抗性活動(dòng)：捏、提、推、拉。,4.較重的ADL活動(dòng)：用患手做飯、搬運(yùn)雜物以及擊球運(yùn)動(dòng)。,,,,3.術(shù)后第三階段：（6－8w）,五、晉級標(biāo)準(zhǔn)：,1.缺少型：將第三階段延長到10~12W。,2.反應(yīng)型：術(shù)后第8W進(jìn)入第四階段。,3.無反應(yīng)型：術(shù)后第6W進(jìn)入第四階段。,,,

16、屈肌腱損傷修復(fù)術(shù)后康復(fù)方案,,,,4.術(shù)后第四階段：（8－16w）,一丶夾板：,必要時(shí)繼續(xù)用屈肌伸展和PIP伸展夾板，一邊使MP、PIP、DIP能完全背伸。必要時(shí)將夾板改為最大伸展位。裝上MP和DIP阻斷夾板以便進(jìn)行不同肌腱滑動(dòng)練習(xí)。,二丶活動(dòng)：,增加PROM和關(guān)節(jié)活動(dòng)，以便達(dá)到整個(gè)活動(dòng)范圍。繼續(xù)進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)，并增加抵抗性阻斷，以便進(jìn)行不同肌腱滑動(dòng)。需用阻擋夾板來進(jìn)行抵抗性阻斷。,三丶功能性活動(dòng)：,主要包括等長抓握和捏合活動(dòng)。到12W是

17、增加等長抓捏肌力練習(xí)。增加精細(xì)動(dòng)作控制活動(dòng)以增加對各個(gè)手指的控制。,,,,4.術(shù)后第四階段：（8－16w）,四丶出院標(biāo)準(zhǔn)：,1.主動(dòng)進(jìn)行功能活動(dòng)，屈曲受限小于5°。,2.手的力量達(dá)到健側(cè)的75%。,3.術(shù)后16w患者能重返工作崗位、家務(wù)勞動(dòng)和活動(dòng)。,,,,4.術(shù)后第四階段：（8－16w）,五丶預(yù)期結(jié)果：,根據(jù)美國手外科會(huì)(ASSH)術(shù)后大袋的總活動(dòng)度(TAM)百分比評定術(shù)后結(jié)果。,TAM=[(MP+PIP+DIP屈曲度) －