肌腱的損傷與修復(fù)

1、肌腱的損傷與修復(fù),東莞石龍人民醫(yī)院外三科（骨科）余占洪,解剖基礎(chǔ),一、指屈肌腱解剖生理特點(diǎn)：    指屈肌腱具有彈性小、寡血供、低代謝等特點(diǎn)，并具有強(qiáng)耐壓、抗張、抗磨擦能力。二、指屈肌腱的營(yíng)養(yǎng)：    指屈肌腱的營(yíng)養(yǎng)由血液灌流及滑液擴(kuò)散和淋巴液來(lái)供應(yīng)。指屈肌腱的血液供應(yīng)有明顯的節(jié)段性、分布不均性、偏側(cè)性，近側(cè)段血管來(lái)自滑膜鞘近端折返處及手掌內(nèi)肌腱縱

2、行血管的延續(xù)，遠(yuǎn)側(cè)端由肌腱止腱處指骨及短腱紐的血管進(jìn)入肌腱，中間段由長(zhǎng)腱紐提供。肌腱掌側(cè)1/3-1/2的腱實(shí)質(zhì)內(nèi)基本無(wú)血管，僅靠滑液擴(kuò)散營(yíng)養(yǎng),,三、屈肌腱分區(qū)：（一）深肌腱抵止區(qū)（Ⅰ區(qū)）　從中節(jié)指骨中份至深腱抵止點(diǎn)。 （二）腱鞘區(qū)（Ⅱ區(qū)）　從腱鞘開(kāi)始至指淺屈肌的附麗處（即中節(jié)指骨中份），在此段深、淺屈肌腱被限制在狹小的腱鞘內(nèi)，傷后很易粘連，處理困難，效果較差，故又稱為“無(wú)人區(qū)”。,,（三）手掌區(qū)（Ⅲ區(qū)）　腕橫韌帶遠(yuǎn)側(cè)至肌腱進(jìn)入腱鞘之

3、前的區(qū)域。手掌內(nèi)深肌腱的橈側(cè)有蚓狀肌附麗，斷裂后限制近端肌腱回縮。 （四）腕管區(qū)（Ⅳ區(qū)）　九條肌腱及正中神經(jīng)擠在腕管內(nèi)，空間較小，正中神經(jīng)淺在，常與肌腱同時(shí)損傷。 （五）前臂區(qū)（Ⅴ區(qū)）　從肌腱起始至腕管近端，即前臂下1/3處。此區(qū)屈肌腱，有腱周組織及周圍軟組織保護(hù)，粘連機(jī)會(huì)少。,,四、伸肌腱解剖（一）伸肌腱止點(diǎn)斷裂　多為戳傷，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)突然屈曲而撕脫伸腱附著點(diǎn)，局部切割傷亦可割斷。表現(xiàn)為錘狀指畸形，部分病人伴有撕脫骨折 。（二

4、）伸肌腱中央束斷裂　屈指時(shí)，近側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)突出，該處易受損傷，常伴中央束斷裂。正常進(jìn)中央束與兩側(cè)均在手指長(zhǎng)軸的背側(cè)，中央束斷裂后，側(cè)束仍要伸指作用，反使近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)過(guò)伸，形成典型的“鈕孔”畸形 。（三）手背、腕背及前臂伸肌腱損傷 。,肌腱生理及愈合機(jī)制,早在 17 世紀(jì), Hunter 聲稱肌腱的愈合過(guò)程類似于骨愈合過(guò)程中的骨痂形成。Potenza 認(rèn)為肌腱本身沒(méi)有修復(fù)能力, 肌腱的愈合完全依賴于周圍組織的成纖維

5、來(lái)進(jìn)行。,,20 世紀(jì) 90 年代起, 肌腱愈合的研究深入到細(xì)胞分子水平, 顯微解剖研究發(fā)現(xiàn)肌腱有血液供應(yīng), 肌腱內(nèi)部血管網(wǎng)縱行于肌腱, 形成連續(xù)的內(nèi)在供血系統(tǒng), 而腱鞘內(nèi)的肌腱血供是通過(guò)短腱紐和長(zhǎng)腱紐的微血管完成, 近腱鞘掌側(cè) 1/ 3 屈肌腱幾乎無(wú)血管分布, 其營(yíng)養(yǎng)主要來(lái)自于腱鞘的滑液作用, 通過(guò)滑液營(yíng)養(yǎng), 腱細(xì)胞分裂增殖, 按腱軸方向排列而使斷端愈合。肌腱愈合存在內(nèi)源性愈合和外源性愈合兩種機(jī)制, 外源性愈合是造成肌腱粘連主要原因。

6、,手術(shù)方法,各區(qū)修復(fù)要求：關(guān)于各區(qū)的修復(fù)方法, 臨床上主要是對(duì)Ⅱ區(qū)持有不同觀點(diǎn), 其余各區(qū)修復(fù)方法進(jìn)展不大。Ⅰ區(qū)指深屈肌斷裂在離止點(diǎn) 1cm 以內(nèi)者可直接吻合, 或行肌腱前移。,,Ⅱ區(qū)屈肌腱修復(fù)效果最不理想, 由于Ⅱ區(qū)中指深淺屈肌腱同時(shí)限制在狹小骨纖維管道內(nèi), 修復(fù)后極易產(chǎn)生粘連。有學(xué)者認(rèn)為單純指淺屈肌斷裂可不吻合, 伴指深淺屈肌斷裂時(shí), 只吻合指深屈肌, 切除指淺屈肌。李秉勝等認(rèn)為要同時(shí)修復(fù)指深淺屈肌, 切除指淺屈肌時(shí)容易損傷腱紐

7、, 使指深屈肌腱血供減少, 而影響肌腱愈合, 加重粘連, 同時(shí)要修復(fù)或重建滑車。,,在Ⅱ區(qū)損傷是否修復(fù)腱鞘或重建滑車, 臨床上仍持有不同意見(jiàn), 不主張修復(fù)腱鞘學(xué)者認(rèn)為修復(fù)腱鞘后容易引起鞘管狹窄, 從而加重肌腱粘連。主張修復(fù)或重建滑車學(xué)者認(rèn)為腱鞘區(qū)有分泌液, 有營(yíng)養(yǎng)肌腱和協(xié)助肌腱活動(dòng)的功能,修復(fù)腱鞘能促進(jìn)肌腱內(nèi)源性愈合, 是防止肌腱粘連有效辦法, 最起碼 A2 , A 4滑車是要修復(fù)或重建的。,,Ⅲ區(qū)屈肌腱損傷要同時(shí)修復(fù)指深淺屈肌, 蚓狀

8、肌不需縫合, 否則可能引起手部蚓狀肌亢進(jìn)現(xiàn)象;Ⅳ區(qū)所有屈肌腱損傷均應(yīng)修復(fù), 但須將腕橫韌帶作完全或部份切除; Ⅴ區(qū)所有屈肌都應(yīng)早期修復(fù), 但在這一平面的滑膜覆蓋必須切除一些。,肌 腱 損 傷 斷 裂 修 復(fù) 方 法 的 進(jìn) 展,手術(shù)縫合 :肌腱損傷后應(yīng)早期修復(fù) ,目前常用的方法是直接手術(shù)縫合 ,但要求縫合部必須有足夠大的抗張強(qiáng)度 ,以適應(yīng)早期功能鍛煉的需要。而修復(fù)腱早期的抗張強(qiáng)度與縫合方法直接相關(guān) ,縫合強(qiáng)度與通過(guò)斷端的縫線數(shù)量呈密

9、切正相關(guān) ,但通過(guò)斷端的縫線越多 ,縫合時(shí)對(duì)位也越難 ,難度也就越大。臨床上較常用的改良 Kessler 法 , 這種方法操作較為簡(jiǎn)單 ,耗時(shí)較少 ,其線結(jié)位于斷端 。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床應(yīng)用均表明它的最大抗拉強(qiáng)度足以抵抗術(shù)后鍛煉的拉力。,,Papandrea 等的研究發(fā)現(xiàn) ,2 根 4/0 無(wú)損傷線占腱橫截面積的 2 %,而 1 個(gè)線結(jié)則占 20 %。改良 Kessler 法將線結(jié)埋于腱斷端間 ,對(duì)肌腱的愈合干擾較大。應(yīng)用顯微外科技術(shù) ,

10、在顯微鏡下對(duì)肌腱精確對(duì)合 ,用連續(xù)鎖邊內(nèi)翻法縫合肌腱斷端邊緣 ,使肌腱表面光滑 ,同時(shí)把對(duì)肌腱內(nèi)血供的影響降到最低 ,有利于肌腱纖維的生長(zhǎng)和連接以及減輕肌腱粘連。,預(yù)防屈肌腱粘連的研究進(jìn)展,屈肌腱損傷修復(fù)后粘連的防治一直是手外科亟待解決的難題之一。為了解決這個(gè)問(wèn)題 ,大家嘗試了很多新的方法 ,雖然沒(méi)有一個(gè)公認(rèn)的好的解決辦法 ,但對(duì)粘連的預(yù)防都有一定的作用。,,首先 ,在急診一期修復(fù)指屈肌腱損傷時(shí)應(yīng)做到:(1) 無(wú)損傷操作 ,不可盲目粗

11、暴地鉗夾肌腱斷端 ; (2) 注意保護(hù)腱鞘及腱旁組織 ,爭(zhēng)取一期修復(fù); (3) 選擇損傷小、組織反應(yīng)輕的針線及對(duì)肌腱血供影響小、抗張力強(qiáng)度大的縫合方法; (4) 縫合后要求縫合口表面光滑平整。這 4 點(diǎn)是預(yù)防術(shù)后肌腱粘連的基本措施。,,除此之外 ,治療措施還包括抗炎藥物的應(yīng)用(類固醇、非類固醇類抗炎藥) 、去纖維蛋白和抑制膠原合成與交聯(lián)的藥物的應(yīng)用、腱鞘及其代用品(生物組織代腱鞘、假性腱鞘)的應(yīng)用、高分子生物材料屏障(包括透明質(zhì)酸

12、、聚乙烯-氮五環(huán)酮等)的應(yīng)用、早期保護(hù)性被動(dòng)活動(dòng)、超聲波理療等。,,以前一直認(rèn)為 ,肌腱的修復(fù)中外源性修復(fù)是惟一的途徑 ,粘連是肌腱愈合時(shí)必不可少的過(guò)程。最近 ,通過(guò)對(duì)肌腱的深入研究發(fā)現(xiàn) ,肌腱存在著內(nèi)源性的愈合方式 ,如果肌腱的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)充分 ,吻合質(zhì)量好 ,則以通過(guò)內(nèi)源性腱性細(xì)胞增生連接修復(fù)處為主要途徑 ,肌腱與周圍組織的粘連可降低到最低水平。基于此原理 ,臨床上應(yīng)盡量減少外源性愈合 ,增加內(nèi)源性愈合。,,1 　非生物材料的應(yīng)用1.

13、 1 　金屬材料：金箔1. 2 　非金屬材料：多聚四氟乙烯膜2 　生物材料的應(yīng)用3 　生物制品及藥物的應(yīng)用4 　射線照射療法,,總之 ,要想預(yù)防和減輕屈肌腱術(shù)后的粘連 ,應(yīng)嚴(yán)格遵守肌腱外科的原則行無(wú)創(chuàng)操作 ,減少創(chuàng)面滲血 ,減輕炎癥反應(yīng)和水腫 ,行及時(shí)有效的功能鍛煉 ,這些措施是應(yīng)用任何阻隔物所不能替代的。,早期活動(dòng),早期活動(dòng)的作用及對(duì)肌腱愈合的影響:   肌腱內(nèi)源性愈合理論提出后，肌腱損傷術(shù)后的

14、治療原則發(fā)生了改變，提倡術(shù)后早期活動(dòng)和鍛煉，Verden等提出早期修復(fù)和術(shù)后早期鍛煉的觀點(diǎn)。Celberman(1981)研究表明早期控制性活動(dòng)能夠促進(jìn)肌腱的內(nèi)源性愈合，減輕粘連。    早期功能鍛煉有利于肌腱愈合，因?yàn)樵缙诠δ苠憻捒梢寓俅龠M(jìn)腱外膜細(xì)胞增生及合成膠原蛋白的能力，②使膠原纖維的排列變得更有條理，③減少肌腱粘連，新生的肌腱組織因活動(dòng)所產(chǎn)生的張力而變得更堅(jiān)韌，⑤改善肌腱修復(fù)后的功能結(jié)果

15、。,功能評(píng)定,肌腱功能評(píng)定的方法有Boyes法（1950）、Kleinert法（1973）、TAM法（Eaton,1975）、Strickland 法（1980）。    以上方法以TAM法（total  active  motion，TAM）最常用，為美國(guó)手外科學(xué)會(huì)、國(guó)際手外科學(xué)會(huì)1975年推薦使用，故僅介紹TAM法：TAM=（掌指關(guān)節(jié)屈曲度

16、數(shù)+近指關(guān)節(jié)屈曲度數(shù)+遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)屈曲度數(shù)）—(掌指關(guān)節(jié)伸直受限度數(shù)+近指關(guān)伸直受限度數(shù)+遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)伸直受限度數(shù))    正常值：TAM=（80°+110°+70°）-(0°+0°+0°)=260°           優(yōu)

17、:正常, TAM約260°           良: TAM>健側(cè)的75%;           中: TAM>健側(cè)的50%;   

18、        差: TAM<健側(cè)的50%;,康復(fù)治療分期,①制動(dòng)期：一般為手術(shù)后前三星期。在手術(shù)后二至三天，敷料及石膏便可拆去，運(yùn)用矯形器將手及手腕放于適當(dāng)位置：手腕關(guān)節(jié)屈曲30度，掌指關(guān)節(jié)屈曲70度。矯形器需全日穿帶。帶上矯形器后，可開(kāi)始早期進(jìn)行被動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng)。②主動(dòng)活動(dòng)期：手術(shù)后第四至六星期，矯形器可改為腕固定矯形器，腕關(guān)節(jié)固定在伸直

19、位，允許手指做自由不抗阻的活動(dòng)，此期可配合壓力衣控制增生疤痕,預(yù)防由增生疤痕所導(dǎo)致的關(guān)節(jié)攣縮。③手功能訓(xùn)練期：手術(shù)后第七至十二星期，此期可開(kāi)始漸進(jìn)式抗阻力的訓(xùn)練及被動(dòng)式活動(dòng)，如關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬及攣縮的情況，可配合手部矯形器糾正變形。④職業(yè)訓(xùn)練期：術(shù)后十二星期后，此期主要進(jìn)行職業(yè)訓(xùn)練。如果恢復(fù)不滿意，可考慮手功能重建或肌腱松解手術(shù)。,個(gè)人體會(huì),1、肌腱回縮，延口。2、錘狀指固定及縫合。3、錘狀指固定時(shí)間。4、驅(qū)血帶。5、腕背鞘管修