抑郁癥的六經(jīng)辨證論治

1、歡迎進(jìn)入《傷寒論》醫(yī)學(xué)殿堂！,廣州中醫(yī)藥大學(xué)傷寒教研室張橫柳教授,傷寒六經(jīng)辨證在精神科中運(yùn)用,——抑郁癥的六經(jīng)辨證論治,抑郁癥的六經(jīng)辨證論治,抑郁癥的流行病學(xué)抑郁癥的定義抑郁癥的診斷中醫(yī)對(duì)抑郁癥的闡發(fā)抑郁癥的六經(jīng)證治總結(jié),全 抑郁癥 球2002年全球的抑郁病患者已達(dá)3.4億人，其中重癥抑郁病患者已有8900萬人。在年滿20歲成年人口中，抑郁癥患者正以每年11.3%的速度增加。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，抑郁癥已成

2、為世界第四大疾患，預(yù)計(jì)到 2020 年，可能成為僅次于冠心病的第二大疾病。,一、抑郁癥的流行病學(xué),中 抑郁癥 國(guó),1982年我國(guó)流行病學(xué),患病率為3.11‰，占神經(jīng)癥患者的14.0％，,農(nóng)村患病率（4.12 ‰ ）高于城市（2.09‰ ）,本病多起病于青少年時(shí)期，成年患者女性多于男性,,,,2007年5月21日鄭州市八院舉行的“精神衛(wèi)生新進(jìn)展學(xué)術(shù)研討會(huì)”,我國(guó)抑郁癥發(fā)病率約為2%-5%,當(dāng)時(shí)估計(jì)有超過5000萬人患病,抑郁癥病的復(fù)發(fā)率

3、高達(dá)85%，抑郁癥病人自殺率高達(dá)15%！ 50%-70%的自殺者存在精神問題。,無及時(shí)專業(yè)的治療,,,,廣東專家預(yù)測(cè),目前估計(jì)有超過200萬人患病,廣東省抑郁癥發(fā)病率,5％到10％,,,廣 抑郁癥 東,中國(guó) 失眠癥 廣州2007年世界衛(wèi)生組織的調(diào)查顯示，30%的中國(guó)人受著失眠的困擾。中國(guó)睡眠研究所2008年的數(shù)字更驚人，57%的中國(guó)居民有睡眠障礙。2006年的一項(xiàng)調(diào)查顯示：廣州成年人在過去的12個(gè)月中失眠

4、患病率為68%，其中80%處在非治療狀態(tài)，位居北京、上海等六個(gè)被調(diào)查城市之首。 注意：失眠是抑郁癥常見且屬主癥之一,不要把兩者混為一談。,抑郁癥？,二、抑郁癥定義,范疇：抑郁癥屬于心境障礙（心境障礙又稱情感性的心境障礙；心境障礙又有抑郁癥與狂躁癥二大類型）的范疇。概念：抑郁癥是以顯著而持久的情緒障礙為主要特征的疾病。,三、抑郁癥的診斷,根據(jù)中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD-3）的標(biāo)準(zhǔn)：以心境低落為主，與處境不

5、相稱，可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵。嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。某些病例的焦慮和運(yùn)動(dòng)性激越很顯著。,1、癥狀標(biāo)準(zhǔn)：以心境低落為主，并至少有下列四項(xiàng)興趣喪失、無愉快感；自我評(píng)價(jià)過低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感；反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為；聯(lián)想困難或自覺思考能力下降；精力減退或疲乏感；精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越；睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多；食欲降低或體重明顯減輕；性欲減退。,情緒低落,思維遲鈍,意志活

6、動(dòng)減退,軀體癥狀,,,,,,,核心癥狀,低,鈍,退,狀,情緒低落,思維遲鈍,意志活動(dòng)減退,軀體癥狀,,,,,,2、病程標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀診斷和嚴(yán)重診斷至少已持續(xù)兩周。3、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會(huì)功能（工作、學(xué)習(xí)、家務(wù)、社交能力等）受損，給本人造成痛苦或不良后果。4、排除標(biāo)準(zhǔn)：排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁。,四、中醫(yī)對(duì)抑郁癥的闡發(fā),范疇：抑郁癥，從其臨床癥候、發(fā)病轉(zhuǎn)歸等，當(dāng)屬中醫(yī)“郁證” 的范疇。郁證的概念：凡由氣機(jī)郁滯

7、，臟腑功能失調(diào)而致心情抑郁，情緒不寧，胸部滿悶，脅肋脹痛，或易怒欲哭，或咽中有異物感等癥為主要臨床表現(xiàn)的一類病證。,“郁”的概念，有廣義、狹義之分：廣義的“郁”包括外邪，情志等因素所致的郁，金元以前所論的“郁”大多屬于此。狹義的“郁”，即情志之郁，明代以后所論的“郁”大多屬于此，主要是由于情志不舒，氣機(jī)郁滯所引起，表現(xiàn)為心情抑郁，情緒不寧，脅肋脹痛，或易怒善哭，以及咽中如有異物梗阻，失眠等各種癥狀。,郁證源流史：《靈樞·

8、癲狂》：“癲疾始生，先不樂，頭重痛，視舉目赤甚，作極已而煩心”?！枋隽擞糇C抑郁心境和癥狀。漢·張仲景《金匱要略》的臟躁癥、百合湯證——從精神、飲食、行動(dòng)等具體描述了郁證的臨床表現(xiàn)。隋唐時(shí)期，巢元方《諸病源候論》，指出憂思可致氣滯郁結(jié)為病。,宋金元時(shí)期，朱丹溪首提“六郁”學(xué)說，《丹溪心法·六郁》中有“氣血沖和，萬病不生，一有佛郁，諸病生焉。故人生諸病，多生于郁”。明清時(shí)代，張景岳《景岳全書·郁證》提

9、出“凡五氣之郁則諸病皆有，此因病而郁也。至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也”，明確提出了“因病而郁”和“因郁而病”理論。,傷寒名家郝萬山教授認(rèn)為抑郁癥發(fā)病誘因雖多與精神情志有一定關(guān)系，但因心主神志、肝主謀略、膽主決斷，故此三臟陽虛、氣虛乃是本癥易發(fā)的體質(zhì)因素?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為抑郁癥的病變涉及心、肝、脾、腎，病因病機(jī)不可一概而論，可因個(gè)人年齡、性別、體質(zhì)的不同而各異。,《傷寒論》對(duì)抑郁癥的闡述《傷寒論》的核心內(nèi)容是辨證論治，書中雖

10、無郁病之病名，但對(duì)其病證和癥狀卻有大量闡述，且理、法、方、藥俱全，舉例如下：,病證闡發(fā)：奔豚證、虛煩證等。癥狀描繪：如認(rèn)識(shí)過程障礙有：“如見鬼狀、“其身如蟲行皮中狀、“語言難出”、“鄭聲”、“重語”、“獨(dú)語如見鬼狀、“語言必亂”、“喜忘”等。描述情感障礙的有：“煩”、 “驚”、“冒心”等。描述意志行為障礙的有：“手叉”、“惕而不安”、“無暫安時(shí)”、“循衣摸床”等。,中醫(yī)心理治療,經(jīng)方治療,,五、抑郁癥的六經(jīng)證治,藥物與心理治療并

11、重,（一）中醫(yī)心理治療,中醫(yī)心身醫(yī)學(xué)經(jīng)過幾千年的實(shí)踐，在心理治療方面積累了豐富的理論與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，首見于《內(nèi)經(jīng)》，后世亦有大量發(fā)揮，具體如下：1、情志療法，如《素問·陰陽大論》說：“悲勝思，……恐勝喜……喜勝憂……思勝恐……怒勝思”。2、開導(dǎo)法，如《靈樞·歸傳》：“告之以其敗，語之以其善，導(dǎo)之以其便，開之以其苦?！?、暗示法《素問·調(diào)經(jīng)論》以針灸語言暗示“我將深之”。4、祝由法《素問·移情變

12、氣論》“祝由而已”。,1、情志療法：概念：是以患者情志為操作對(duì)象的一類傳統(tǒng)心理治療方法。,（1）情志相勝法,（2）移情易性法,（3）順情從欲法,分類,,（1）情志相勝法用一種情志去糾正相應(yīng)所勝的另一種情志，有效地治療心身疾病的一種情志療法。,中醫(yī)的五行相克理論。,證治思路：,《儒門事親》： “悲可以治怒， 以愴惻苦楚之言感之； 喜可以治悲， 以謔浪褻狎之言娛之；恐可以治喜， 以恐懼死亡之言怖之； 怒可以治思， 以污辱欺罔之言觸

13、之；思可以治恐， 以慮彼忘此之言奪之。”,,（2）移情易性法通過語言、行為等轉(zhuǎn)移患者對(duì)病痛的注意力，借以調(diào)整其逆亂氣機(jī)，使精神內(nèi)守而愈。,,（3）順情從欲法對(duì)于因欲望得不到滿足而導(dǎo)致的抑郁癥， 應(yīng)有分析地對(duì)待。對(duì)于合理的欲望，客觀條件又允許的，應(yīng)順情從欲，給予滿足， 使愿遂而病情自然解除。《素問·移精變氣論》云：“閉戶塞牖（you）， 系之病者，數(shù)問其情， 以從其意?！?,（1）在互相信任的基礎(chǔ)上讓患者“盡情的講”

14、，道出癥結(jié)所在。（2）告之以其敗，對(duì)患者的感受表示理解，然后告訴患者其致病的主要原因?yàn)樾愿駜?nèi)向，應(yīng)加強(qiáng)與家庭及朋友的溝通，才能收到事半功倍的效果。（3）語之以其善，幫助患者正確認(rèn)識(shí)事物，使其找到生活平衡點(diǎn)。,2、開導(dǎo)法,（4）導(dǎo)之以其所，告誡其家屬和朋友，給病人多些關(guān)愛，使患者病情好得更快些；（5）開之以其所苦，幫助患者樹立信心，鼓勵(lì)其從抑郁的精神狀態(tài)中解脫，使患者有充分的信心才能真正的戰(zhàn)勝心理障礙性疾病。,3、暗示法,《心理學(xué)

15、大詞典》：“用含蓄、間接的方式，對(duì)別人的心理和行為產(chǎn)生影響。暗示作用往往會(huì)使別人不自覺地按照一定的方式行動(dòng)，或者不加批判地接受一定的意見或信念。”,分類,他暗示,自我暗示,,《素問·調(diào)經(jīng)論》以針灸語言暗示“我將深之”在臨床中，醫(yī)生常采用言語或非言語的手段（語言、手勢(shì)、表情、動(dòng)作以及某種情境等）含蓄間接地對(duì)來訪者的心理和行為施加影響，引導(dǎo)來訪者順從咨詢者的意見，從而達(dá)到某種咨詢目的即心理暗示的使用。 催眠是心理暗示的一種方法

16、或技術(shù)。宗教中的冥想、瑜伽、打坐，都是心理暗示技術(shù)。,4、祝由法：概念：即包括中草藥在內(nèi)的，借符、咒、禁、禳（rang然）來治療疾病的一種方法，又稱之巫術(shù)治療法。“?！闭咧湟玻坝伞闭卟〉脑梢??！白Ｓ伞钡母拍詈軓V，包括禁法、咒法、祝法、符法，祝其病由而愈其病。此即現(xiàn)代暗示療法、心理療法、催眠療法、音樂療法等范疇。,祝由法：早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有祝由十三科的治病方法。唐代太醫(yī)署中設(shè)立咒禁科，到元明之際太醫(yī)院設(shè)立十三科，祝由科

17、是第十三科，又稱辰州法（因在湖南辰州市，尤多巫師運(yùn)用祝由法，而得辰州法）。其實(shí)多是簡(jiǎn)單的化學(xué)魔術(shù)。由于歷史的原因，祝由治病一直只在民間秘密流傳，被極少數(shù)人掌握應(yīng)用。,古代的巫醫(yī)知道很多疾病的發(fā)生是由于精神因素引起的，他們“祝由”是以移易情志，改變氣血運(yùn)行來治愈疾病?！鹅`樞·賊風(fēng)》中述：“先巫者，因知百病之勝，先知其病之所生者，可祝而已也?！?1983年北京科教電影制片廠《巫師的騙術(shù)》中所描述的內(nèi)容，實(shí)際就是屬“祝由十三法”，如

18、： “殺鬼見血” “賣金創(chuàng)紙” “酒變五色” “火不燒衣” “礬水顯字” “下油鍋” 等等,,,,,按語：祝由治病中的“殺鬼見血” 、“酒變五色“、“礬水顯字”、“下油鍋”、“火不燒衣”法，療效卻不可思議，看似簡(jiǎn)單，實(shí)則深?yuàn)W，看似神秘，實(shí)則科學(xué)，皆屬古代巫醫(yī)祝由法治心病方法。,（二）經(jīng)方治療,抑郁癥的六經(jīng)證治以傷寒論六經(jīng)辨證為淮繩

19、,根據(jù)抑郁證臨床表現(xiàn)為據(jù),宗和法（和解少陽法和調(diào)和營(yíng)衛(wèi)法）為主軸貫穿于抑郁證的六經(jīng)證治,從病案作為切入口展開辨證論治。,抑郁癥的六經(jīng)證治,和解少陽法：小柴胡湯,調(diào)和營(yíng)衛(wèi)法,當(dāng)歸四逆湯,小青龍湯,,桂枝湯加黃芪等,桂枝湯加細(xì)辛,目錄,和解少陽法,張某某，女，42歲，農(nóng)民?；颊?年前因與鄰里爭(zhēng)吵而致抑郁不舒，此后情緒低落，終日昏昏沉沉，逢人便哭，甚則有輕生念頭，曾在某精神病院診斷為“抑郁癥”，予舒樂安定、阿米替林藥物后，癥情時(shí)輕時(shí)重。

20、1月前，與丈夫口角后自責(zé)加重，工作不起勁，表情淡漠，胸脅脹滿，惡心欲吐，平素心煩易怒，喜嘆氣，夜寐不佳，口苦，晨起明顯，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈弦。,思考：,主癥（即辨證要點(diǎn)）是什么？如何辨證？（辨證思路）如何立法、遣方用藥？,情緒低落、胸脅脹滿 1年，加重1個(gè)月,情緒低落，表情淡漠，胸脅脹滿,惡心欲吐,平素心煩易怒，喜嘆氣，夜寐不佳，口苦，晨起明顯，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈弦,肝郁氣滯,木乘土,,肝膽郁結(jié)氣郁化火,辨證思路,實(shí)證,肝氣郁結(jié)

21、,肝郁化火,肝陽妄動(dòng),肝膽失疏,,,肝膽主要功能主疏泄,病理,疏泄太過,,,《傷寒論》97條：“臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也” 。言肝膽與脾胃生理、病理關(guān)系緊緊相連。肝膽失疏，郁結(jié)不達(dá)，脾胃首當(dāng)其沖，此即“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”之意，故抑郁癥患者常有胃脘不適，甚則脹痛，等脾胃病之征。抑郁癥患者常性格內(nèi)向，多憂善慮，思慮太過，必傷及脾胃之氣，此為“思慮傷脾”、“久病成虛”，故其治當(dāng)以建中顧胃為根本，此即“當(dāng)先實(shí)脾”之

22、意。,治法：主方： 小柴胡湯,,柴胡—疏泄肝膽黃芩—清泄膽熱 姜夏—和胃降逆—止嘔圣藥參棗草—補(bǔ)中益氣,柴芩—苦降—寒 姜夏—辛開—熱參棗草—甘調(diào)—,,藥物組成,配伍特點(diǎn),,瀉,補(bǔ),,集寒熱補(bǔ)瀉于一方，各奏其功，寒溫并用，攻補(bǔ)兼施，達(dá)到疏利三焦調(diào)達(dá)上下，疏泄肝膽。,,一疏一清—?dú)庥舻眠_(dá)和解少陽主藥—火郁得發(fā),疏泄肝膽，和解少陽,施治思路,加減法：肝郁重者，常在柴胡桂枝湯的基礎(chǔ)上，平肝潛陽，調(diào)達(dá)肝氣，養(yǎng)陰柔肝之品，如加用

23、生龍牡、冬桑葉、白蒺藜、鉤藤，白芍加至30g等。脾虛較重者，重用健脾之品，如太子參、白術(shù)、茯苓，北芪多以60克為起始量，因北芪乃健脾胃之圣藥。脾胃虛弱，不能運(yùn)化水濕，常有濕邪內(nèi)阻的表現(xiàn)，亦不主張苦寒燥濕，因苦寒易傷脾胃，宜加藿香、佩蘭、白豆蔻、生苡米、等芳香、甘淡化濕之品。若脾腎虛寒者，合四逆湯,原文第96條：傷寒五六日中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，……或腹中痛，……小柴胡湯主之。原文第100條：傷寒，陽脈澀

24、，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯，不瘥者，小柴胡湯主之。,腹中痛,96系少陽膽氣郁結(jié)為主﹐脾虛為次先小柴胡湯100條系中虛為主﹐少陽膽郁為次﹐予小建中后開郁。,,由是，臨證關(guān)鍵辨肝郁與中虛孰輕孰重，乃可立法遣藥，為臨證加減法提供理論依據(jù)。,啟發(fā)與討論,調(diào)和營(yíng)衛(wèi)法一,女性，55歲。5個(gè)多月來頭頸部痛、全身倦怠，且癥狀逐漸加重，曾服安定劑、谷維素不見好轉(zhuǎn)而來診?，F(xiàn)在癥狀：失眠，腹脹噯氣，汗出多，患者即使說話時(shí)也全身出汗；經(jīng)常感不

25、安；心情不好也流淚，頭頸部痛、耳鳴，乳房脹痛，腹部墜脹感，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，稍膩。脈浮緩，稍弦，重按無力。服藥3劑后，諸癥改善。,思考：,主癥（即辨證要點(diǎn)）是什么？如何辨證？（辨證思路）如何立法、遣方用藥？,失眠，腹脹噯氣，汗出多5個(gè)月,辨證思路,耳鳴，乳房脹痛，經(jīng)常感不安，心情不舒，流淚，噯氣等失眠、汗出多，即使說話時(shí)也全身出汗腹脹噯氣，腹部墜脹感，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，稍膩。脈浮緩，稍弦，重按無力。,肝郁氣滯,營(yíng)衛(wèi)不和,土虛，木

26、乘土,,,,病機(jī)：肝郁脾虛，營(yíng)衛(wèi)不和,施治思路,治法：疏肝補(bǔ)脾 調(diào)和營(yíng)衛(wèi),桂枝湯加細(xì)辛,,？？？,啟發(fā)與討論,肝郁脾虛為什么選用桂枝湯？曹穎甫在《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》中曰：“桂枝湯，疏肝補(bǔ)脾者也……”。《本草綱目》：“桂（雖然不是桂枝），利肝肺氣”。 劉渡舟： “桂枝、細(xì)辛，通陽，疏肝，以散寒”。方中桂枝與細(xì)辛相配,其補(bǔ)肝，鼓舞肝氣更強(qiáng)。,三者皆有疏肝作用柴胡在《神農(nóng)本草經(jīng)》中是“苦平”起作用是涼性，好比是用冷卻器的涼風(fēng)來

27、治療氣滯；桂枝、細(xì)辛都是辛溫之品。桂枝好比是“溫風(fēng)的加熱器”，細(xì)辛由于其芳香最烈，故有更強(qiáng)于桂枝的爆發(fā)性“熱風(fēng)”作用。綜上所述，由于肝郁脾虛這個(gè)特定的病機(jī)，使用溫性的疏肝之品，疏肝之力更強(qiáng)，故用細(xì)辛，而不用柴胡。,為什么加細(xì)辛？能否改用柴胡？,調(diào)和營(yíng)衛(wèi)法二,女性，53。因3年前出現(xiàn)腰痛、頭痛、右膝痛，易疲勞，近來疲勞明顯，身體不能直腰而來診。以前服過苓桂術(shù)甘湯、四物湯、加味逍遙散、鉤藤散等。據(jù)說加味逍遙散和鉤藤散有些療效。

28、現(xiàn)在癥狀：失眠，腰疼體痛不能直立，易疲勞，沒力氣，覺涼，怕冷，易感冒，食欲不振，不渴。另有早晨頭痛，懶于起床。頭痛與浮腫有關(guān)。疲勞時(shí)面部輕度發(fā)燒。血壓120/70，脈浮弦細(xì)，重按無力。舌淡紅胖，苔薄白。,思考：,主癥（即辨證要點(diǎn)）是什么？如何辨證？（辨證思路）如何立法、遣方用藥？,失眠，腰疼體痛不能直立3年,辨證思路：,無力，不能直腰，心情不暢，上沖、焦躁，胸脅哭滿，脈浮弦細(xì)，重按無力。舌淡紅胖，苔薄白。經(jīng)常感冒、汗出、怕冷、早晨

29、懶于起床、頭痛、夜間稍熱、失眠等,肝陽虛損,病機(jī)：肝陽虛損，營(yíng)衛(wèi)不和,,營(yíng)衛(wèi)不和,,肝陽虛來由,虛證,,肝氣虛,肝血不足肝陽虛,肝陰不足,肝膽失疏,,,肝膽主要功能主疏泄,病理,疏泄不及或生發(fā)不足或陽用不支,病理之名,,,,肝陽虛之解有六,六節(jié)藏象論曰：“肝者，罷極之本”，指出肝與疲勞無力，不能直腰有明顯的關(guān)系。靈蘭秘典論曰：“肝者，將軍之官，謀慮出焉”。肝陽（氣）虛如同“無能將軍”的軍隊(duì)。唐容川在《血證論》中曰： “肝經(jīng)氣虛，臟寒

30、魂怯，精神耗散。” 抑郁經(jīng)久未見好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)肢厥、倦怠、乏力、懶言等一派虛證之象。,肝主謀慮，肝陽虛則志慮不伸，憂郁消沉，思維不敏，疲憊懈惰，乏力，懶言；肝陽不足，筋腱失于溫煦，緩縱不收，運(yùn)動(dòng)不能。舌淡紅胖，苔薄白,脈浮弦細(xì)，重按無力為肝陽虛之征。,肝陽虛為病理之名，但常常被遺忘，為什么？？？,臨證誤認(rèn)其實(shí)證，苦寒清熱長(zhǎng)時(shí)問過度使用，損傷其陽，如肝炎、神經(jīng)癥。嶺南地域多濕、濕熱之邪，易傷人體之陽氣，故有“濕邪害人最廣”。部分患

31、者病情往往反復(fù)，且病程較長(zhǎng)，已從剛起病時(shí)的“肝失調(diào)達(dá)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤瓣栍貌恢Щ蛩ノ?”。,素體肝陽虛的患者，盡管患者訴剛起病不久，而表現(xiàn)為疏泄不及，生發(fā)功能低下，陽用不支或衰微，神不守位，神機(jī)不運(yùn)者，亦應(yīng)以肝陽虛證治之。誤解“肝陽有余，肝陰不足”之說，故肝陽虛便常常被臨床易誤遺忘。因肝陽虛與脾陽虛的臨床脈證極相似，臨證易誤辨為脾陽虛。,肝陽虛與脾陽虛之辨,同：肝陽虛與脾陽虛皆屬虛證，每每以頭暈眼花，四肢疲憊懈惰，甚則四肢不溫，少氣乏力，動(dòng)

32、則加重，懶言，不耐勞累，舌淡白或淡紅，舌體胖大有齒印、苔薄白或薄白膩。異：病位不同，施治迥然有別，臨證須詳加辨審。二者鑒別要點(diǎn)：情志意識(shí)活動(dòng)如何？大便溏否？舌苔膩否？,施治思路,治法：補(bǔ)益肝陽，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)組方遣藥原則：《內(nèi)經(jīng)》云：“衰者補(bǔ)之，損者溫之”和“形不足者溫之以氣”，以及“肝苦急，急食甘以緩之”。方藥：桂枝湯加黃芪60～100杞子15首烏15鹿茸15另燉,桂枝湯新解：,辛甘化陽,補(bǔ)肝陽,芍甘,柔肝,姜棗草,甘溫補(bǔ)脾

33、,氣血生化有源,即“食氣入胃，淫精于肝”。,桂甘,,酸甘養(yǎng)陰,,,,,補(bǔ)益肝陽調(diào)和營(yíng)衛(wèi),北芪甘溫，益氣健脾。北芪性溫上升，補(bǔ)益肝陽張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中記載有三：“肝屬木而應(yīng)春生，其氣溫而性條達(dá)，黃芪性溫而上升，以之補(bǔ)肝，原有同氣相求之妙用?！薄坝拗R證以來，凡遇肝氣虛弱，不能條達(dá)，用一切補(bǔ)肝之藥皆不效，重用黃芪為主，少佐氣之品，服之復(fù)杯而見效驗(yàn)?！坝命S芪，以助肝膽之陽氣，佐以桂枝之辛溫，更有開通之力也”。,

34、為何選用黃芪并重用？,厥陰肝“體陰用陽”，但“體”與“用”之間關(guān)系密切，體為用之基，用為體之彰，因此欲補(bǔ)肝陽，二者常需兼顧，不可偏執(zhí)。溫補(bǔ)之肝陽需要時(shí)刻顧護(hù)“肝陰”，以防溫燥之品傷及肝陰，且厥陰肝中內(nèi)寄相火，大辛大熱品恐防劫肝陰引動(dòng)肝陽上亢。故加枸杞、首烏等以助白芍養(yǎng)肝陰；肝腎同源，巴戟天、鹿茸潤(rùn)補(bǔ)腎陽以溫肝陽。,肝陽虛為何不用附子？,諸痛,腰疼體痛不能直立而來診,為何用桂枝湯加減而愈,即眠愈痛止？？？,《靈樞·經(jīng)

35、脈第十》曰：“肝足厥陰之脈，……。是動(dòng)則病腰痛不可以俯仰。”治病必求于本，本者，肝陽虛損，營(yíng)衛(wèi)不和。,調(diào)和營(yíng)衛(wèi)法三,張某某，女， 53歲，干部7年來覺四肢冰冷麻木，天氣冷時(shí)覺麻痛，即使夏天也要穿著長(zhǎng)靴和手套，也因此給工作帶來諸多不便，輾轉(zhuǎn)廣東省各大三甲醫(yī)院，未能明確診斷，追問病史，平素工作認(rèn)真，完美主義者，做事情一定要做到最好，寐差，常因思考工作事情難以入睡，曾燉鹿茸等補(bǔ)陽之品，稍有好轉(zhuǎn)，未能痊愈。舌淡白，薄白苔，脈細(xì)欲絕。,思

36、考：,主癥（即辨證要點(diǎn)）是什么？如何辨證？（辨證思路）如何立法、遣方用藥？,寐差伴四肢冰冷7年,辨證思路,四肢冰冷麻木，天氣冷時(shí)覺麻痛，即使夏天也要穿著長(zhǎng)靴和手套平素工作認(rèn)真，完美主義者，做事情一定要做到最好，寐差，常因思考工作事情難以入睡,肝血虛損,營(yíng)衛(wèi)不和,,,情志活動(dòng)與心神功能有密切關(guān)系，在此不必贅述，其實(shí)與肝藏血、膽主決斷的生理病理的關(guān)系不可低估與遺忘。情志活動(dòng)必賴氣血的正常運(yùn)行，氣血運(yùn)行又須肝儲(chǔ)藏與調(diào)節(jié)血量功能，故

37、有“肝藏血，心行之”，高度概括情志活動(dòng)與心肝有密切關(guān)系。,“魂”由肝所主，又為神明或氣之輔弼，是人的情志意識(shí)活動(dòng)的外在表現(xiàn)。由是，人的情志與肝的藏血功能息息相關(guān)。從肝主謀慮，膽主決斷。言肝膽與情志、思維、意識(shí)活動(dòng)關(guān)系極密切，與現(xiàn)代高級(jí)精神意識(shí)活動(dòng)中的感知、思維、決斷等極為相似。,病機(jī)：肝血虛寒凝，營(yíng)衛(wèi)不和,施治思路,肝血虛之治——當(dāng)歸四逆湯,為什么？？？據(jù)于肝血虛是肝膽疏泄不及、體陰不足、胃虛生化氣血無源三方面所致，尤其是胃虛。其治

38、仲師有“夫見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，…不解實(shí)脾，唯治肝也……”。崇《難經(jīng)》：“損其肝者緩其中”之法，以“益用甘味之藥調(diào)之”，故著重養(yǎng)血和補(bǔ)益脾胃為主。當(dāng)歸四逆湯實(shí)為桂枝湯之類方，變和營(yíng)衛(wèi)法為補(bǔ)肝血法。,啟發(fā)與討論,肝血虛寒凝致厥的治療，仲師頗具獨(dú)特，從調(diào)整營(yíng)衛(wèi)法而解決營(yíng)衛(wèi)的虛損。若營(yíng)衛(wèi)不和矛盾主要方面在衛(wèi)，仲景立桂枝湯。本條營(yíng)衛(wèi)不和矛盾主要方面在營(yíng)，故仍以桂枝湯隨證化裁，即變桂枝調(diào)和營(yíng)衛(wèi)法為當(dāng)歸四逆湯養(yǎng)血散寒、溫經(jīng)通脈法。,

39、肝血虛寒凝能否用姜附？為什么？,肢厥為寒凝所致，寒凝乃血虛之果。肝血虛與寒凝的矛盾主要方面在肝血虛。溫陽雖能鼓動(dòng)氣血運(yùn)行，但始終肝血不足而血脈不行，甚則大辛大熱之品恐有耗傷氣血之嫌，故不用姜附。,調(diào)和營(yíng)衛(wèi)法四,許某某，男，55歲，退休干部近一年來睡眠日夜顛倒，白天精神疲乏，注意力不能集中，晚上亢奮，常自言自語，伴反復(fù)咳嗽，有慢性阻塞性肺氣腫的病史，定期在我院住院，給予靜滴消炎藥等稍有好轉(zhuǎn)，一直未完全治愈，舌質(zhì)淡紅，脈弦。,思考

40、：,主癥（即辨證要點(diǎn)）是什么？如何辨證（辨證思路）？如何立法、遣方用藥？,睡眠障礙伴咳嗽1年,辨證思路,睡眠日夜顛倒，白天精神疲乏，注意力不能集中，晚上亢奮，常自言自語,反復(fù)咳嗽,,營(yíng)衛(wèi)不和,,肺失宣降,引起不寐的原因很多，但根本病機(jī)在于營(yíng)衛(wèi)不和。營(yíng)衛(wèi)之氣的陰陽出入、循環(huán)運(yùn)行的失調(diào)，是睡眠障礙根本原因?！鹅`樞?營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》中云:“其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)，營(yíng)行脈中，衛(wèi)行脈外，營(yíng)周不休，五十而復(fù)大會(huì)，陰陽相貫，如環(huán)無端”《靈樞?大惑論》

41、云：“夫衛(wèi)氣者,晝?nèi)粘Ｐ杏陉?夜行于陰,故陽氣盡則臥,陰氣盡則寤”。清·錢璜《傷寒溯源集》云：“夫衛(wèi)氣者，晝行于陽，故陽氣盡則寐，陰氣盡則寤。今但欲寐者，陰邪盛而陽氣弱，衛(wèi)氣不能上出于陽故也。”,白晝,衛(wèi)氣行陽,陽盛,心神外張而寤,夜晚,衛(wèi)氣行陰,陰盛,人之心神內(nèi)斂而寐,衛(wèi)氣不入陰分,夜晚“衛(wèi)強(qiáng)榮弱”,睡眠障礙,,,,,,,,,睡眠正常,,,,病機(jī)：營(yíng)衛(wèi)不和,治法：,調(diào)和營(yíng)衛(wèi),施治思路,啟發(fā)與討論,是不是調(diào)和營(yíng)衛(wèi)只有桂枝湯

42、？,桂枝湯的權(quán)變法——小青龍湯,為什么？,,,根源于下焦,滋養(yǎng)于中焦,開發(fā)于上焦,衛(wèi)氣的形成和功能,,,,衛(wèi)氣為腎中陽氣所化生，本源于先天腎，腎與膀胱互為表里，故有“衛(wèi)出下焦”之說。,衛(wèi)氣行于脈外，循皮膚分肉之間，其敷布又與上焦肺的宣發(fā)功能有關(guān)，故《中藏經(jīng)》又說“衛(wèi)出上焦”。,《素問·痹論》曰：“衛(wèi)者，水谷之悍氣也”，衛(wèi)氣是由水谷之精微所化生，稱“滋養(yǎng)于中焦”。,,,,調(diào)和營(yíng)衛(wèi)權(quán)變法有三“引火歸元”法：下焦腎氣虧虛，衛(wèi)氣乃為

43、無根之苗，自然能尋常道而行，而導(dǎo)致營(yíng)衛(wèi)不和，寤寐失常，此時(shí)補(bǔ)益腎氣亦為調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之法，以桂枝湯和四逆湯溫補(bǔ)之。,建中州法：脾胃為后天之本，氣血生化之源，營(yíng)衛(wèi)均滋養(yǎng)于中焦，脾胃虛弱，營(yíng)衛(wèi)乏源，亦自然導(dǎo)致營(yíng)衛(wèi)不和，寤寐失常，以小建中湯建中以調(diào)營(yíng)衛(wèi)。,汗法：衛(wèi)氣開發(fā)于上焦，肺主氣，司呼吸，肺氣宣降失常，衛(wèi)氣開闔失常，輕則寐差，如外感病人睡眠較差，乃衛(wèi)氣不等宣發(fā)所致，重則夜不能臥，端坐呼吸，如肺氣腫的病人睡眠常常難以如意。以小青龍湯宣肺化飲以調(diào)營(yíng)

44、衛(wèi)。,本案例有慢阻肺且咳嗽頻頻,為何僅桂枝湯調(diào)營(yíng)衛(wèi)，不用治咳之品，即眠愈咳止？？？臨證緊扣病機(jī)的矛盾主要方面——營(yíng)衛(wèi)不和肺屬太陽，衛(wèi)肺同病。,（三）藥物和心理治療並重——附行為治療視頻心理諮詢是臨床治療中兩大環(huán)節(jié)之一，本人歸納有關(guān)鍵三句話： 一是“信任、理解”； 二是“瀟灑一點(diǎn)、糊塗一點(diǎn)”； 三是“心境障礙疾病，藥物不是萬能”。 心境障礙疾病，藥物不是萬能，必須藥物和心理治

45、療並重，根據(jù)患者致病的因素，對(duì)其使用疏導(dǎo)療法並加以藥物治療才能達(dá)到最佳的療效。,,六、總 結(jié),綜上所述，抑郁癥（西醫(yī)）在六經(jīng)辨證中，歸納其要點(diǎn)有如下五個(gè)方面：臨證首辨：虛、實(shí)證其病位：（不論哪種證型）皆以肝膽、脾胃為主要矛盾。其病性：有實(shí)證、虛證、虛實(shí)夾雜，其中以肝陽虛證尤多。,其病理：肝膽疏泄太過則實(shí)證 肝膽疏泄不及則虛證 肝膽疏泄，不及尤多，以生發(fā)不足、 陽用不支為臨床特征。

46、 肝膽失疏，脾胃首當(dāng)其充，以脾胃氣機(jī)升降紊亂。桂枝湯不局限于辛溫解表劑，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的權(quán)變法甚多，臨床運(yùn)用廣泛。,各位辛苦了！謝謝！,病例練習(xí)一：張某，男，20歲。性格內(nèi)向，平素喜獨(dú)處，喜好京劇、音樂。患者高中時(shí)，因故留級(jí)。產(chǎn)生低人一等的自卑感，性格愈加孤僻，抑郁。加之高考落榜，遂整日憂愁寡言，少食不寐，閉門臥床，羞于見人，繼而發(fā)展到時(shí)時(shí)自言自語，如醉如癡， 嚴(yán)重時(shí)復(fù)知識(shí)。,中醫(yī)診斷：郁證西醫(yī)診斷：抑郁癥,什么??？,治療：

47、 首先，讓患者家屬經(jīng)常陪伴其觀看京劇，同時(shí)根據(jù)肝郁兼痰火內(nèi)蘊(yùn)一的辨證，配合服用舒肝解郁、清降痰火的湯劑月余，病情好轉(zhuǎn)，謬言妄語的病癥基本得控制。 隨后，令家屬帶患者到文化館業(yè)余京劇團(tuán)觀看排練，患者興趣盎然，心情十分愉快。后來又通過某企業(yè)的招工考試，成為該企業(yè)工會(huì)成員，負(fù)責(zé)文娛工作。至此，性格開朝，已與前判若兩人，并完全消除了自卑感。,擬喜樂排遣憂郁的心理治療方案。,按語：患者自卑憂郁，曠日難解，氣機(jī)結(jié)聚

48、 影響心神則時(shí)明時(shí)昧。治療者根據(jù)患者病因和其酷愛京劇的特點(diǎn)，制定了漸進(jìn)的“喜勝擾”治療方案，使患者的情緒完全陶醉于京劇之中，喜樂盈然，不復(fù)憂郁。,,,病例練習(xí)二：林××，男，26歲，干部，1987年3月9日初診。婚后2年， 感情融洽， 近因家庭糾紛，女提出離婚，經(jīng)多方調(diào)解無效，2月下旬法院判定離婚。近日來，心情煩悶，郁郁不樂，失眠，食少納呆。繼之出現(xiàn)腹脹、脅痛。舌質(zhì)淡，苔薄黃，脈緩。,什么?。?中醫(yī)診斷：郁

49、證西醫(yī)診斷：抑郁癥,治療思路：經(jīng)配逍遙湯服之，無效。再診，緣其在廠區(qū)內(nèi)碰到前妻時(shí)，每每癥狀加重。治療：(1)建議廠部批準(zhǔn)其前妻調(diào)轉(zhuǎn)外地的申請(qǐng)報(bào)告。(2)讓其好友常與其談心及去外地游玩。 經(jīng)該廠批準(zhǔn)其妻子外調(diào)及患者在好友陪同下前往杭州游玩，游覽回來后患者心情郁悶得解，食欲增加，言談笑語，恢復(fù)正常工作。又囑其堅(jiān)持每晨的跑步， 以鞏固療效。,移情易性法。,按語：該患系郁怒、憂思而肝失疏泄致情志不舒、脾胃失調(diào)，加之“觸景傷情”病

50、不易愈。采用“調(diào)轉(zhuǎn)其妻”、“杭州之游”，的移情易性法，改變某周圍環(huán)境， 分散病人對(duì)疾病的注意力，而達(dá)病愈之功。,,病例練習(xí)三：明代外科名陳實(shí)功曾治一室女， 身患瘰癘， 堅(jiān)如硬石， 發(fā)熱兼咳， 月水?dāng)嘟^，脈虛數(shù)無力。陳氏診脈，知其必有心因， 幾經(jīng)詢同， 才得其故。該女與某男互為傾心， 但其父嫌男家貧而不許， 由此郁悶不樂， 不久使身患瘰疬諸癥。,什么病？,中醫(yī)診斷：郁證西醫(yī)診斷：抑郁癥,治療：陳氏語其父日欲愈其痰， 當(dāng)先治心。并

51、告之心病所在， 其父恍悟，遂許其婚事。婚后三月， 瘰疬之癥即見大減， 陳氏又參以逍遙散、人參養(yǎng)榮湯等調(diào)治而病愈。按語：患者得病乃是情欲不得遂，肝郁氣滯，加上思慮傷脾，脾虛運(yùn)化失常而生痰，痰氣合而成瘰癘，醫(yī)者知此乃欲不得遂所致，故告其父順其欲，而獲良效。 透過表面現(xiàn)象（外在脈證）看本質(zhì)（暗戀或單相思）去治療，稱“治病必求于本”之法。,,“賣金創(chuàng)紙” 街頭賣藝人用刀拍打手臂或大腿，然后在刀口上噴水，用刀在臂或腿上割

52、一下，立刻冒出血珠。這時(shí)藝人取一條黑色（或其他顏色）紙貼在傷口上，過一會(huì)兒再揭下紙來請(qǐng)觀眾看，傷口一點(diǎn)也沒有了，連刀痕也沒有。然后賣藝人開始向觀眾推銷這種金創(chuàng)紙，說是家庭必備，財(cái)源廣進(jìn)。 原來，賣藝人的手臂或大腿預(yù)先用姜黃水涂過，刀口上噴過堿水后砍在腿上就像“殺鬼見血”一樣冒出血珠。紙是預(yù)先用白礬水浸過的，貼上去紅色會(huì)立刻消失。,,“酒變五色”：出自清末·唐再來《鵝幻匯編》中記載了“酒變五色”的幻術(shù)，一杯燒酒能逐步

53、變成五種顏色。 方法：“置白酒一杯，預(yù)先將藥物（姜黃）藏指甲內(nèi)，以巾覆之，先彈姜黃,,紅色,黃色（姜黃素）,綠色（ FeCO3）,黑色,皂礬（FeSO4）,,,酒精,,,堿（OH—）,,,五倍子,,,,“火不燒衣” “火不燒衣”也是具有所謂“神功”者喜歡表演的節(jié)目。他們有時(shí)把觀眾的衣服借來，混進(jìn)去燃點(diǎn)很低的化學(xué)藥物如黃磷之類，惡作劇地把衣服燒個(gè)洞以顯神功；有時(shí)又故意在衣服上點(diǎn)個(gè)火，而沒有把衣服燒壞。所用方法就

54、是《神仙戲術(shù)》中介紹的辦法：用點(diǎn)樟腦便可。 這是多么古老的魔術(shù)！多么簡(jiǎn)單的魔術(shù)！但是看了這個(gè)現(xiàn)象，如果只從氣功師的功力上去研究，恐怕一輩子也研究不出結(jié)果來。,,例如“殺鬼見血”法：巫師在病人房?jī)?nèi)燒香念咒作法，手持寶劍在空中亂舞，用“神仙一把抓”的方法由病人身上抓出疫鬼，扔在一個(gè)剪好的黃裱紙人身上，然后將寶劍蘸水后砍在紙人上，紙人立刻被砍出斑斑血跡。鬼被殺了，病也就治好了。方法：這里用的黃裱紙是用姜黃（ 中藥 ）水染