胸痹的辨證論治

1、胸痹的辨證論治,,,課程目錄,一、胸痹的辨證二、胸痹的治療要點三、胸痹的分證論治四、胸痹的其他治療方法五、真心痛的急救原則,一、胸痹的辨證,（一）辨證要領,辨標本虛實主次標實 氣滯：悶重而痛輕，兼見胸脅脹滿，善太息，憋氣，苔薄白，脈弦。痰濁：唾吐痰涎，苔膩，脈弦滑或弦數(shù)。寒凝：胸痛如絞，遇寒則發(fā)，或得冷加劇，伴畏寒肢冷，舌淡苔白，脈細。瘀血：刺痛固定不移，痛有定處，夜間多發(fā)，舌紫暗或有瘀斑，脈結代或澀。,本虛,心氣不足

2、：心胸隱痛而悶，因勞累而發(fā)，伴心慌、氣短、乏力，舌淡胖嫩，邊有齒痕，脈沉細或結代。心陽不振：絞痛兼見胸悶氣短，四肢厥冷，神倦自汗，脈沉細。氣陰兩虛：隱痛時作時止，纏綿不休，動則多發(fā)，伴口干，舌淡紅而少苔，脈細而數(shù)。,辨病情程度,輕：疼痛持續(xù)時間短暫，瞬息即逝。重：持續(xù)時間長，反復發(fā)作。重癥或危候：持續(xù)數(shù)小時甚至數(shù)日不止。順癥：疼痛遇勞發(fā)作，休息或服藥后能緩解。危候：服藥后難以緩解。,,（二）辨證分類,標實心血瘀阻證氣滯心

3、胸證寒凝心脈證痰濁內阻證本虛心腎陽虛證心腎陰虛證心氣虛弱證,二、治療要點,治療要點,基于本病病機為本虛標實，虛實夾雜為主的特點，其治療原則應先治其標、后治其本,先從祛邪入手，然后再予扶正，必要時可根據(jù)標本虛實的主次兼顧同治。標實當瀉，針對氣滯、血瘀、寒凝、痰濁的不同分別給予疏理氣機，活血化瘀，辛溫通陽，泄?jié)峄硖?，尤應重在活血通脈。,治療要點,本虛宜補，權衡心臟陰陽氣血之不足，有無兼見肝、脾、腎等臟之虧虛，分別采用補氣溫陽，

4、滋陰益腎，糾正臟腑的偏衰，尤應重視補益心氣之不足。在胸痹的治療中，尤其對真心痛的治療時，必須辨清證候之重危順逆，一旦發(fā)現(xiàn)脫證之先兆，必須盡早投用益氣固脫之品，或采用中西醫(yī)結合治療。,三、分證論治,（一）標實證,心血瘀阻證癥狀：心胸陣痛，痛位固定不移，面色晦暗，舌質暗或有瘀斑，脈澀或結代。證候分析：瘀血阻于心胸，肺氣升降不利，則胸悶氣短。心絡瘀阻，心神不安，故見心下悸。舌紫、脈澀或結代，皆為瘀血阻滯、氣絡不暢之征。治法：活血化瘀，

5、理氣通絡。方藥：血府逐瘀湯加減。用以行氣止痛。,氣滯心胸證,癥狀：心胸陣痛，痛位固定不移，遇情志不遂時容易誘發(fā)或加重，胃脘脹悶，得噯氣或矢氣則舒。苔薄或薄膩，脈細弦。證候分析：氣滯血瘀，絡道不通，故胸部刺痛不移或痛引肩背，氣機時閉時通，故疼痛時發(fā)時止，呈陣發(fā)性。治法：疏調氣機，和血舒脈。方藥：柴胡疏肝散加減。用以疏調氣機，和血舒脈。,寒凝心脈證,癥狀：心胸痛，遇寒加重，形寒肢冷，舌質淡，苔白滑，脈弦緊。證候分析：陰寒內聚，氣機

6、阻滯，不通則痛，故見胸悶氣短，甚則胸痛徹背。受寒則邪氣為病氣相加，故甚。惡寒，肢冷，舌苔白滑，脈沉遲，為陰寒內盛之象。治法：辛溫通陽，開痹散瘀。方藥：栝蔞韭白白酒湯、烏頭赤石脂丸加減，前者通陽開痹，后者逐寒止痛。,痰濁內阻證,癥狀：心胸窒悶，或如物壓，氣短，喘促，肢體沉重，胸脘痞滿，舌苔厚膩，脈滑。證候分析：痰濁阻遏胸陽，氣機閉塞，故胸悶如窒而痛，甚則痛引背部，氣短喘促。咳嗽痰多，粘膩色白，苔膩脈滑，為痰濁內盛之象。治法：通陽泄

7、濁，豁痰開結。方藥：瓜蔞韭白半夏湯、滌痰湯加減。兩方均能溫通豁痰，前方偏于通陽行氣，用于痰阻氣滯，胸陽痹阻者，后方偏于健脾益氣，豁痰開竅，用于脾虛失運，痰阻心竅者。,（二）本虛證,心腎陽虛證癥狀：胸悶氣短，遇寒則痛，形寒肢冷，動則氣喘，腰酸乏力，面足浮腫，舌淡胖，苔白，脈沉細。證候分析：本證心脾腎陽皆虛，真氣不足，心陽不振，故見心悸。腎虛，氣失攝納，故氣短，喘促，動則為甚。下元虛弱，腰府失養(yǎng)，故腰酸。陽虛生寒，不能溫養(yǎng)，故乏力，畏

8、寒肢冷，面色、唇甲、舌質淡白。陽虛失運，氣血瘀滯，故胸悶胸痛時作，唇甲青紫，舌質紫暗，脈沉細或結代。治法：溫補陽氣方藥：人參湯、右歸飲加減；人參湯溫陽益氣，右歸飲湯補腎溫陽,心腎陰虛證,癥狀：心胸隱痛，失眠，潮熱，自汗，手心熱，舌尖紅，苔少，脈弦細。證候分析：腎陰不足，不能上濟，心神失養(yǎng)，故心悸不寧。腎陰虧虛，髓海不充，水不涵木，風陽上擾，則見頭暈。腎精不足，不能充竅養(yǎng)府，故耳鳴腰酸?？诟?，煩熱，舌紅為陰虛內熱。胸悶或痛，舌紫為夾

9、瘀之象。脈細弦數(shù)，為肝腎不足之征。治法：滋陰清火，養(yǎng)心和絡。方藥：天王補心丹、加減復脈湯。兩方均為滋陰養(yǎng)心之劑。天王補心丹以養(yǎng)心安神為主，治療心腎兩虛，陰虛血少者，加減復脈湯以滋陰益氣復脈見長，主要用于血虛氣弱，心動悸，脈結代之證。,心氣虛弱證,癥狀：心胸隱痛，胸悶氣短，動則氣喘，心悸，易汗，倦怠懶言，舌淡暗或有齒痕，苔薄白，脈弱或結代。證候分析：氣虛而滯，故有胸悶氣短，或間有隱痛。氣陰不足，心失所養(yǎng)，則心悸失眠。氣虛不能充養(yǎng)，故

10、頭昏，神疲，面色少華。氣陰兩虛者，舌質偏紅，脈細數(shù)；偏于氣虛者，舌有齒印，脈細弱；夾瘀者，舌有紫斑。治法：益氣養(yǎng)陰。方藥：生脈散、人參養(yǎng)榮湯加減；前方益氣養(yǎng)陰，后方益氣養(yǎng)血。,四、其他治療,（一）單方、驗方,延胡索、莪術（或郁金）、檀香等份，研末吞服。每次3-5g，每日3次。三棱、莪術粉等份，和勻吞服。每次3g，每日3次。三七粉、沉香粉、血竭粉（2:1:1和勻）吞服。每次3g，每日3次。,（二）中成藥,冠心蘇合丸每服1粒，心絞痛

11、發(fā)作時服，或每日2-3次。復方丹參注射液肌肉注射。每次1ml，每日1-2次。亦可稀釋后作靜脈注射。迪奧心血康每服1-2粒，每日3次。速效救心丸每次4-6粒，每日3次；或發(fā)作時10-15粒。麝香保心丸每次1-2粒，每日3次；或發(fā)作時1-2粒。,（三）西藥治療,擴張血管藥物：硝酸異山梨酯、硝酸甘油，解除血運障礙。調整血脂藥物：他汀類、貝特類、煙酸類，調整血脂抗血小板藥物：阿司匹林、氯吡格雷等，防止血栓形成。溶血栓和抗凝藥物：肝

12、素、尿激酶等，溶解血栓。,（四）介入治療,用心導管技術疏通狹窄甚至閉塞的血管，改善心肌的血流灌注。主要包括經皮冠狀動脈腔內成形術、旋切術、旋磨術、激光成形術等。,支架植入術,（五）外科手術治療,在體外循環(huán)下施行主動脈-冠狀動脈旁路移植手術,五、真心痛的急救原則,（一）臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)：1/3無癥狀或無典型癥狀，多數(shù)有前驅癥狀1.以疼痛為起始癥狀：部位多樣、痛感各異、時間多在30分鐘以上。2.以暈厥為起始癥狀：常見于下、后壁心肌梗死

13、，迷走神經興奮。3.以猝死為起始癥狀：發(fā)病即為心室顫動。4.以急性左心衰竭為發(fā)病突出表現(xiàn)。,（一）臨床表現(xiàn),5.以休克為突出的起始表現(xiàn)：低血壓、肢體濕冷、臉色蒼白、脈搏細弱、少尿或無尿。6.以腦供血障礙為起始癥狀：常見于老年患者，合并腦血管病變。7.以胃腸道不適為起始癥狀：惡心、嘔吐是常見下、后壁心肌梗死癥狀。,（二）治療,一般治療吸氧1-2天，3-5升/分鐘；緩解疼痛和精神恐懼，硝酸甘油、嗎啡，注意迷走反射，安定；不用深

14、部肌肉注射，防止溶栓出現(xiàn)血腫；臥床休息3天，護理非常重要；飲食以流質、半流質、軟食為主，注意大便情況，不能用力。,藥物治療（發(fā)作10分鐘內）,硝酸脂類；抗血小板治療包括阿司匹林、抵克立得和氯吡格雷；抗凝治療包括肝素和低分子量肝素；B－受體阻滯劑；血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI；鈣離子拮抗劑；他汀類；鎂劑。,溶栓適應證,1.心肌缺血疼痛超過30分鐘。2.心電圖肢體導聯(lián)ST升高超過0.1mV，胸前導聯(lián)超過0.2mV，含服

15、硝酸甘油不能回落；新出現(xiàn)左束支傳導阻滯伴有心肌梗死臨床特點。3.時間窗：6小時，至少12小時。4.年齡：70歲以下，以上臨床決定。,溶栓禁忌證,絕對禁忌證：出血性體質或自身凝血功能障礙；活動性出血；近期頭部外傷、手術；出血性腦卒中病史；兩周內大手術史；肝臟、腎臟功能重度損傷；癌癥。,相對禁忌證,高血壓超過160/100；慢性嚴重高血壓未用藥控制；活動性消化道潰瘍；腦血管意外病史；目前正進行抗凝治療；創(chuàng)傷性或延

16、長心肺復蘇；糖尿病視網膜出血或其它出血性眼??；懷孕。,溶栓用藥,尿激酶：150萬單位，30分鐘鏈激酶：150萬單位，60分鐘組織型纖溶酶源激活物（rt-PA）：50毫克，8毫克靜脈推注，42毫克靜脈點滴90分鐘其它：APSAC, r-PA, n-PA, TNK-tPA, SAK, DSPA等給藥方法：冠狀動脈和靜脈法,溶栓用藥,用藥后病情觀察疼痛、血壓、心率和心律、連續(xù)心電圖、采血測定心肌酶10-20次,間隔2小時。藥

17、物副作用出血并發(fā)癥，皮膚、穿刺部位、咳血、痰中帶血、輕度嘔血、黑便、血尿、顱內出血；低血壓；過敏；黃疸。,介入治療（發(fā)作90分鐘內）,直接PTCA補救性PTCA立即PTCA延遲PTCA,直接PTCA適應證,1.ST段抬高和新出現(xiàn)或懷疑新出現(xiàn)左束支傳導阻滯的急性心肌梗死患者，在癥狀發(fā)病12小時以內可開始球囊擴張，或雖發(fā)病12小時以上但胸痛仍持續(xù)者，可直接PTCA，作為溶栓治療的替代治療。直接PTCA必須在就診90分鐘內。2.ST

18、段抬高或新出現(xiàn)左束支患者在急性心肌梗死發(fā)病36小時內發(fā)生心源性休克，年齡少于75歲，血運重建術可在休克發(fā)病18小時內進行，術前使用IABP。3.有再灌注治療指征而對溶栓禁忌者或雖非禁忌但溶栓后出血潛在風險增加者，可考慮直接PTCA。12小時內溶栓后無癥狀，或發(fā)病超過12小時不應進行PTCA；不應治療非梗死血管。,補救性PTCA適應證,1.溶栓治療后仍有胸痛、心肌缺血表現(xiàn)者行補救性PTCA。2.溶栓治療后血流動力學仍不穩(wěn)定者或心源性

19、休克患者，也應行補救性PTCA。,延遲PTCA適應證,1.急性心肌梗死恢復期有可激發(fā)心肌缺血或血流動力學不穩(wěn)定。2.射血分數(shù)<0.4，有充血性心力衰竭或嚴重心律失常，也應考慮。3.在恢復期使完全閉塞的梗死相關動脈再通，可改善射血分數(shù)，改善生存率。4.在急性期發(fā)生左心衰竭，但恢復期心功能代償良好，應冠造保護心功能。5.所有非Q波心肌梗死患者均應考慮冠造，因為后者多支病變可能性更大，易再梗。,緊急評估有無氣道阻塞有無呼吸、

20、呼吸的頻率和程度有無脈搏，循環(huán)是否充分神志是否清楚,,,,氣道阻塞,無脈搏,呼吸異常,,,,清除氣道異物，保持氣 道通暢；大管徑管吸痰氣管切開或插管,心肺復蘇,呼之不應,,,,,心臟驟停的搶救,工作表揚信【一】　　尊敬的北大青鳥的各位老師：　　他有一顆對工作高度負責的心，有一雙勤勞而勇于創(chuàng)新的手，有一副關心同事的熱心腸，在工作中勇于擔當，積極向前，這就是我們立噴丙班前處里班長李××。　　李×

21、15;在工作中兢兢業(yè)業(yè)，擁有良好的職業(yè)素質和職業(yè)操守，能夠忠于自己的企業(yè)，將個人的職業(yè)生涯規(guī)劃與企業(yè)的發(fā)展緊密的結合。善于開創(chuàng)，能承受較高的工作壓力;吃苦耐勞，注重合作，具有火一樣的工作熱情和活力。起到了模范帶頭的作用，經常受到領導的贊賞。在工作能力和業(yè)務上李××更是樣樣精通，雖說一個蘿卜一個坑，各司其職，但是有個別員工，尤其是新來的在很多問題上都要請他指點，甚至是讓他幫著干。有些新的產品加工他能夠很快的熟悉操作，帶

22、領大家完成生產。丙班前處理的成品率連創(chuàng)新高，這與他的努力是分不開的?！　±?#215;×同志團結關心每一位員工，在工作中時時把好事讓給別人，把最臟最重最難的事留給自己。車間生產的時候，吃飯是個很緊張的事，他經常替別人干活，讓別人先吃，等大家都吃完了，他才騰出手，有時飯賣完了已經沒有飯可吃，他就餓著等下班趕成一頓兒。在車間有加班加點的任務時，有的不想加班，而李××同志，從不說啥，不提報酬，不說早晚。在我們的考

23、勤表上他從沒有遲到，早退，請假，在加班的時候卻總能看到他的身影。　　在工作中無非準時上班，按時下班不遲到，不早退這就是敬業(yè)了，就可以安心的領工資了。大部分員工最多能做到敬業(yè)，而李××同志這種超出常人的工作態(tài)度，高于他人的工作能力和技巧，團結合作的精神，關心他人的品質，令人敬佩，值得表揚！特此對某某某同志做出表揚！　　9月10日　　工作表揚信【二】　　敬愛的××縣76號學校的領導、老師：　　你們好！

24、　　濃濃師生情，暖暖尊師恩！　　八個周的實習結束了，我們也已返校上課了。借此之際，我們x理工學院2017屆x縣76號實習組全體實習生謹向關心、教導我們的貴校領導、老師表示衷心的感謝和崇高的敬意！　　“紙上得來終覺淺”，在貴校領導的精心的安排下，我們進入貴校開始實習工作，實習使我們收獲頗多。我們的指導老師都很認真負責，很樂意的把他們的教學經驗傳授給我們。在貴校實習，我們深刻體會到了老師們?yōu)槿藥煴淼母呱酗L貌、刻苦的工作風格、精湛的教學技藝和

25、崇高的敬業(yè)精神，以及博大的愛生情懷。八周的實習生活既充實又很精彩，我們不僅在教學上取得了很大進步，而且也懂得了如何做人、如何處事，如何面對困難，如何解決困難。　　十年樹木，百年樹人。貴校獨特的育人理念，優(yōu)良的校風學風使我們欽佩，再一次衷心感謝貴校給我們提供的一切！　　祝貴校全體老師身體健康，工作順利，家庭幸福！全體學生身體健康，學有所成！貴校教育事業(yè)蒸蒸日上！　　此致　　敬禮！　　×××　　×年&