發(fā)熱的辨證論治課件

1、發(fā)熱的辨證論治,福建中醫(yī)藥大學(xué)陳錦芳,發(fā)熱的原因很多，臨床上一般分為感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱兩大類(lèi)。臨床上以感染性發(fā)熱為多見(jiàn)，如各種病原體所致的急、慢性全身性感染，或急、慢性局部感染。非感染性發(fā)熱診斷有時(shí)比較困難，常伴見(jiàn)于各種疾病。,發(fā)熱常以持續(xù)的時(shí)間、發(fā)熱的緩急、熱勢(shì)的變化(熱型)和伴隨癥狀（如惡寒、皮疹、淋巴結(jié)腫大、感染部位的炎癥……）等作為診斷的重要依據(jù)。中醫(yī)對(duì)發(fā)熱的辨證施治有著豐富的經(jīng)驗(yàn)，從發(fā)熱的不同證型，判斷其病之淺深

2、、病情之輕重、預(yù)后之好壞、等等。,發(fā)熱惡寒并見(jiàn)：邪在肺衛(wèi)的征象。寒熱往來(lái)：邪郁半表半里。壯熱不惡寒反惡熱：邪正劇爭(zhēng)，里熱熾盛。日晡潮熱：熱結(jié)腸腑、下焦蓄血。身熱不揚(yáng)：濕熱內(nèi)郁，濕蘊(yùn)熱蒸的表現(xiàn)。,身熱肢厥：見(jiàn)于熱陷心包證。發(fā)熱夜甚：為熱灼營(yíng)陰，或熱瘀膠結(jié)證。夜熱早涼：為余邪留伏陰分的征象。低熱或手足心熱甚于手足背：為肝腎陰虛，邪少虛多，多見(jiàn)于溫病后期。,中醫(yī)認(rèn)為，發(fā)熱是人體正氣驅(qū)邪的表現(xiàn)。在病變的不同階段，人體正氣(氣血津液

3、陰陽(yáng))的耗損是不同的，祛邪的能力不同,也就有不同的臨床表現(xiàn)。不同時(shí)期的發(fā)熱機(jī)理，往往是疾病的主要病理，歷代醫(yī)家在認(rèn)識(shí)和治療外感熱病中積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。,中醫(yī)治療發(fā)熱的方法，絕大部分以溫病的治法為指導(dǎo)，根據(jù)疾病的不同病因、病性、病程階段，選擇相應(yīng)的治療方法。有許多臨床報(bào)道，運(yùn)用溫病的辨證論治理論治療各種西醫(yī)所謂的原因不明的發(fā)熱證，包括新病和久病，均取得明顯的效果。,一、發(fā)汗退熱法發(fā)汗退熱法適用于外感邪氣所致的發(fā)熱，即治療病在表的

4、發(fā)熱(稱(chēng)為表熱)。通過(guò)發(fā)汗來(lái)疏散表熱，又稱(chēng)為 “疏表法” 或 “解表法”，是臨床上最為常用退熱法。,外邪種類(lèi)不一，性質(zhì)不同，不同邪氣導(dǎo)致的發(fā)熱，應(yīng)用發(fā)汗解表的方法不同。也就是說(shuō)，發(fā)汗僅是一個(gè)基本法則，具體應(yīng)用上必須診斷是哪一種外邪，然后選用哪一類(lèi)方劑。,1、辛散表邪辛溫發(fā)汗劑：如麻黃湯、香蘇飲；辛涼發(fā)汗劑：如銀翹散、桑菊飲；在溫病中，運(yùn)用這類(lèi)方劑并非單純用辛溫或辛涼性質(zhì)的發(fā)汗藥，而是配合宣肺、疏泄、清頭目等藥物在內(nèi)。,辛溫發(fā)汗

5、法：具有辛味發(fā)汗作用的且其性屬溫的藥物組成的方劑，取其發(fā)汗中有祛寒的功效，以祛除風(fēng)寒邪氣的解表法。辛涼發(fā)汗法：具有辛味疏泄作用的且其性屬?zèng)鲂缘乃幬锝M成的方劑，取其發(fā)汗中有清熱的功效，以祛除風(fēng)熱邪氣的解表法。,葉天士稱(chēng)“辛勝則汗”，微微汗出，以疏通表氣，促使“邪隨汗并”而外解 。溫病初起，在辛散表邪的同時(shí)，常配合解毒、和胃的藥物，針對(duì)溫邪“從口鼻入”，肺胃受邪的特點(diǎn)，一方面能及時(shí)清解熱毒，另一方面能調(diào)和胃腸功能，以減少胃腸道的不良反應(yīng)

6、。,2、解表清暑代表方劑：新加香薷飲夏月感受暑濕蘊(yùn)阻于內(nèi)，復(fù)感寒邪襲表，癥見(jiàn)惡寒發(fā)熱、頭痛、身形拘急、無(wú)汗、口渴、心煩等表寒里熱證，以辛溫芳化清涼之品，外解肌表之寒束，清化在里之暑濕。,香薷辛溫發(fā)汗以散寒、芳化表濕、并能寬中理氣；扁豆花健脾利濕、滌暑透邪；厚樸苦溫燥濕；銀花、連翹辛涼清解、輕清泄熱。若濕邪較甚者，可加藿香、佩蘭等；若暑熱較甚者，可加荷葉、青蒿、西瓜翠衣等。,3、宣表化濕代表方劑：藿樸夏苓湯濕熱病邪侵襲衛(wèi)表，癥見(jiàn)

7、惡寒微熱、頭重如裹、身重肢倦、胸脘痞悶、苔白膩等，以芳香辛散、燥濕理氣藥物來(lái)疏表透衛(wèi)、宣化表里濕邪。,藿香、淡豆豉辛散疏表；蔻仁、厚樸、半夏芳香化濁、燥濕理氣；杏仁宣肺疏表，“氣化濕亦化”；配以豬苓、赤苓、薏苡仁、澤瀉淡滲利濕泄熱，給里濕以出路；,4、疏衛(wèi)潤(rùn)燥代表方劑：桑杏湯燥熱病邪傷于肺衛(wèi)，癥見(jiàn)發(fā)熱、咳嗽少痰、咽干喉痛、鼻干唇燥、頭痛、舌邊尖紅、苔薄白欠潤(rùn)等，以辛宣涼潤(rùn)之品，解除衛(wèi)表燥熱之邪。,桑葉、豆豉：輕宣透熱解表；杏

8、仁、貝母：宣肺止咳；梔皮：清上焦邪熱；沙參、梨皮：生津潤(rùn)燥；共奏疏表潤(rùn)燥之效，符合“溫者宜涼、燥者宜潤(rùn)”的原則。,綜上所述，外邪中風(fēng)熱、暑熱、濕熱、燥熱、風(fēng)寒等均可引起發(fā)熱，雖然邪之性質(zhì)和臨床表現(xiàn)不同，用藥有所區(qū)別，因其同屬表證發(fā)熱，故治療原則仍為解表發(fā)汗為法；,注意：溫病表證之汗解，是指疏泄腠理，解除在表的郁滯，以不發(fā)汗的方法達(dá)到汗解的目的；具體用藥均不離開(kāi)辛溫和辛涼兩大法則的“隨證變法”。,5、辛涼解表合清熱解毒因溫邪變化最

9、多，常郁而化毒，熱毒壅結(jié)，能引起多種伴有發(fā)熱的病證，如痄腮（耳前耳后漫腫疼痛)、乳蛾(咽喉紅腫、咽飲梗痛)、赤眼（目紅、迎風(fēng)流淚)、牙癰(牙齦腫痛化膿)等，都有不同程度的發(fā)熱。,溫毒初起，治療常采用辛涼解表配合清熱解毒的方法來(lái)表里雙解內(nèi)郁的熱毒。如，痄腮治以普濟(jì)消毒飲加減，乳蛾治以甘桔射干湯加減，赤眼、牙癰治以翹荷湯、瀉黃散加減等。,于此可見(jiàn)，治療外感熱病初起，掌握發(fā)汗退熱的原則，再根據(jù)具體病情靈活加減運(yùn)用，是一個(gè)重點(diǎn)解決的問(wèn)題。假

10、如見(jiàn)到感冒不分風(fēng)寒和風(fēng)熱，選擇方劑也不分辛溫和辛涼，或者把某些成藥當(dāng)作特效藥，顯然是不對(duì)的。,凡是外邪引起的發(fā)熱表證，初起均有惡寒，即使熱勢(shì)甚熾，仍然怕見(jiàn)風(fēng)寒，不欲揭去衣被，此時(shí)治以發(fā)汗為主。臨床上不可見(jiàn)熱就清熱；邪在表時(shí)，如果用清涼抑遏，反使表邪不易透達(dá)而傳里。,《內(nèi)經(jīng)》曰：“體若燔炭，汗出而散”。必須注意,發(fā)汗能損傷津液，并且過(guò)分發(fā)汗能使汗出不止，造成亡陽(yáng)等不良后果。發(fā)汗法應(yīng)用時(shí)，一方面應(yīng)掌握適當(dāng)劑量，一方面必須考慮患者的體質(zhì)。

11、,《醫(yī)學(xué)心悟》論汗法，提出了對(duì)當(dāng)汗不汗,不當(dāng)汗而汗，當(dāng)汗不可汗，以及汗不得法等見(jiàn)解，說(shuō)得相當(dāng)具體，可資參考。,二、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)退熱法調(diào)和營(yíng)衛(wèi)是《傷寒論》治療傷風(fēng)發(fā)熱的一種方法。衛(wèi)表受了風(fēng)邪，癥見(jiàn)發(fā)熱、鼻塞、自汗出等,形成衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱的現(xiàn)象。在這種情況下，必須把發(fā)病的主因風(fēng)邪祛除，才能營(yíng)衛(wèi)和諧，所以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的目的實(shí)際上也是在于解表。,代表方劑：桂枝湯《傷寒論》強(qiáng)調(diào)，服藥后須喝熱稀粥和蓋被安臥，助其出汗祛邪，適宜于體弱邪輕的太陽(yáng)中風(fēng)之證。桂

12、枝祛風(fēng)，白芍和血，生姜發(fā)表，紅棗補(bǔ)中,攻補(bǔ)兩兩結(jié)合，與發(fā)汗劑的專(zhuān)仗發(fā)汗退熱顯然不同，是用調(diào)和營(yíng)衛(wèi)增強(qiáng)機(jī)體機(jī)能來(lái)祛邪外出。,《難經(jīng)》曰：“心者血，肺者氣，血為營(yíng)，氣為衛(wèi)，相隨上下，謂之營(yíng)衛(wèi)，通行經(jīng)絡(luò)，營(yíng)周于外?！睜I(yíng)衛(wèi)調(diào)和，腠理疏達(dá)，表氣調(diào)達(dá)，表邪亦解。如果對(duì)一般傷風(fēng)發(fā)熱證，放棄發(fā)汗而強(qiáng)調(diào)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，也是不恰當(dāng)?shù)摹?正因?yàn)楣鹬撵铒L(fēng)退熱不同于一般的發(fā)汗劑，所以不適應(yīng)于外感無(wú)汗的表實(shí)證，同時(shí)用量也要適當(dāng)配合。桂枝湯原方桂枝和白芍的分量相等

13、，假使桂枝重于白芍或白芍重于桂枝，便成為桂枝加桂湯及桂枝加芍藥湯，均能變更其作用。,也因?yàn)楣鹬饕δ茉谟谡{(diào)和營(yíng)衛(wèi)，故經(jīng)過(guò)加味以后如小建中湯等，并可以治療虛弱癥候，這是突出的一點(diǎn)。對(duì)偏陽(yáng)氣虛弱，平時(shí)畏冷，疲勞后微有低熱的患者，依據(jù)“勞者溫之”的治則，常用桂枝湯酌減桂枝用量，加入黨參或黃芪或當(dāng)歸之類(lèi)，效果良好。,外感發(fā)熱，汗出不解，病邪傳里，癥見(jiàn)：壯熱不惡寒，反惡熱，伴口渴引飲，汗出，舌苔薄黃，脈數(shù)等，這時(shí)候不能再用發(fā)汗，汗后有陽(yáng)亢陰

14、竭的危險(xiǎn)；也不可早用養(yǎng)陰，防止陰遏陽(yáng)伏之變。,三、清氣退熱法清氣退法主要運(yùn)用于里熱熾盛者。由于氣分無(wú)形邪熱所在的部位、病勢(shì)淺深、病邪性質(zhì)各有不同，清氣法又可分為輕清宣氣、辛寒清氣、清熱瀉火的不同。,1、輕清宣氣代表方劑：梔子豉湯適用于溫邪初入氣分，或里熱漸退而余熱內(nèi)擾，熱勢(shì)不甚而氣失宣暢者，癥見(jiàn)身熱微渴、心中懊儂不舒、舌苔薄黃、脈數(shù)，以性質(zhì)輕清之品宣暢氣機(jī)，透熱外達(dá)。,梔子：清三焦邪熱；淡豆豉：宣發(fā)郁熱、透邪外達(dá)、兼以除煩，使

15、內(nèi)郁之邪熱外透而熱解。,2、辛寒清氣代表方劑：白虎湯適用于里熱熾盛，蒸迫內(nèi)外，病邪有外達(dá)之勢(shì)者，癥見(jiàn)壯熱、煩渴、大汗、脈洪大者，以大辛大寒之品大清氣分亢盛邪熱，既直折陽(yáng)明無(wú)形大熱，又宣透里熱于外，使肺胃邪熱皆解。,石膏：大辛大寒清泄氣熱，因勢(shì)利導(dǎo)，透熱外達(dá)；知母：苦寒而性潤(rùn)，配合石膏，增強(qiáng)清熱止渴除煩之力；生甘草：瀉火解毒，調(diào)和諸藥，配粳米保養(yǎng)胃氣。,白虎湯雖然不是解表劑，服后自然地汗液暢泄，熱隨汗解。本方一方面使熱邪從肌表緩緩

16、透泄，一方面保存津液。白虎湯能清泄肺胃熱熾，在傷寒和溫病過(guò)程中，這種退熱法是最常見(jiàn)。,3、清熱瀉火代表方劑：黃芩湯、黃連解毒湯適用于邪熱內(nèi)蘊(yùn)、郁而化火，癥見(jiàn)身熱口渴、煩躁不安、口渴咽干、小便黃赤、舌紅苔黃,脈數(shù)，以苦寒清熱解毒之品直清三焦里熱，瀉火解毒。,黃芩：苦寒瀉火、直清里熱;芍藥、甘草：酸甘化陰以生津液，使清熱解毒而不傷陰；臨床上，加黃連加強(qiáng)清熱解毒的力量，加玄參養(yǎng)陰解毒，淡豆豉發(fā)郁熱，透邪外達(dá)。,甘寒和苦寒的性質(zhì)的藥物

17、作用不同，所以使用時(shí)必須分辨，尤其在發(fā)熱初期，不宜早用芩、連之類(lèi)。甘寒能使邪從汗解，苦寒則使邪從下泄；甘寒主清肺胃之熱，苦寒則瀉三焦之火；甘寒能生津，苦寒反從燥化行液。,四、通便退熱法通便退熱法主要用于熱結(jié)腸腑者。外邪傳入中焦，胃中熱盛勢(shì)必消耗津液，導(dǎo)致腸中干燥，大便秘結(jié)。此時(shí)非但發(fā)熱不退,而且熱勢(shì)蒸蒸，有增無(wú)減，日晡更甚，嚴(yán)重者出現(xiàn)煩躁不寧，神昏譫語(yǔ)，舌苔黃糙或生芒刺，治宜下法通便，以大承氣湯為主方。,《溫病條辨》引用了大、

18、小承氣和調(diào)胃承氣湯外，特別訂立了增液湯，認(rèn)為陰液大虛不能用承氣湯的時(shí)候，當(dāng)寓瀉于補(bǔ)，急予增水以行舟。并指出陽(yáng)明病下證有3法：①熱結(jié)液干，用大承氣湯；②熱結(jié)旁流，用調(diào)胃承氣湯；③液干熱少，用增液湯。,用增液湯者有明顯的陰液虧虛，機(jī)體失養(yǎng)的表現(xiàn)，無(wú)腹部痞滿(mǎn)硬痛的現(xiàn)象。若有腹硬滿(mǎn)疼痛，又見(jiàn)唇焦口燥等陰傷甚者，用增液承氣湯?！稖夭l辨》五加減承氣湯：宣白承氣湯、導(dǎo)赤承氣湯、牛黃承氣湯、新加黃龍湯、增液承氣湯，體現(xiàn)了通腑泄熱的靈活應(yīng)用。,吳氏以

19、大黃、枳實(shí)、芒硝、厚樸、生地、玄參、麥冬為基本藥，結(jié)合黃連、半夏、瓜蔞、丹皮、知母、當(dāng)歸、牛黃丸，隨機(jī)應(yīng)變，給予后人很大的啟發(fā)。,通便是退熱的重要治法之一，在一般發(fā)熱證上，可以結(jié)合其他治法使用。臨床上最常用涼膈散，因其具有清熱和通便雙重作用，對(duì)一般比較嚴(yán)重的發(fā)熱兼便秘患者，有相當(dāng)療效。輕淺的表邪傳里的發(fā)熱證,見(jiàn)到大便困難，也應(yīng)考慮到后果，先與瓜蔞之類(lèi)潤(rùn)腸，可以減少熱盛傷陰。,發(fā)熱證用通便法，目的是使通便后退熱，給邪熱以出路，同時(shí)還兼有

20、清熱、解毒、護(hù)陰、生津等作用，與一般通便不同，應(yīng)慎重選用。至于熱邪夾濕、內(nèi)蘊(yùn)腸腑，癥見(jiàn)脘腹脹滿(mǎn)、大便溏而不爽、苔膩脈緩，則需要輕法頻下的治法，方選枳實(shí)導(dǎo)滯湯。,前人有“傷寒下不嫌遲，溫病下不嫌早”之說(shuō)。溫病易于傷陰，傳變迅速，祛邪為第一要?jiǎng)?wù),要趁正氣未虛攻下逐邪，借通下給邪熱以出路。事實(shí)上，不論那一性質(zhì)的邪氣入中焦以后，都能化熱傷津，致使便秘，因便秘而熱勢(shì)更盛，故都以通便泄熱為主要治法。,五、和解退熱法所謂和解，是和其里而解其表，和

21、其里不使邪再內(nèi)犯，解其表仍使邪從外出，含有安內(nèi)攘外的意義，目的還在于祛邪。適用于邪郁少陽(yáng)、邪伏膜原、邪留三焦的半表半里證。,1、清泄少陽(yáng)代表方劑：小柴胡湯邪在少陽(yáng)，癥見(jiàn)寒熱往來(lái)、口苦喜嘔、胸脅痞滿(mǎn)、煩渴溲赤、舌紅苔黃、脈弦數(shù)等。以輕清疏泄之品和解少陽(yáng)樞機(jī)，以泄少陽(yáng)之邪熱。,柴胡、黃芩：清熱透邪；半夏、生姜：調(diào)和胃氣，降逆止嘔；人參、甘草、大棗：益氣和中，扶正祛邪。這一方法不僅用于外感發(fā)熱，內(nèi)傷雜癥出現(xiàn)不規(guī)則的寒熱往來(lái)，也能用

22、來(lái)加減。,2、分消走泄代表方劑：溫膽湯邪留三焦，氣化失司所致的痰熱濕濁阻遏證候，癥見(jiàn)寒熱起伏、汗出不解、胸痞腹脹、尿短、苔膩等，以辛開(kāi)苦降之品宣展氣機(jī)，清化三焦氣分痰熱或濕熱。,竹茹、半夏：燥濕化痰；陳皮、枳殼：行氣降逆；甘草：健胃和中?；蛞匀~天士所說(shuō)的杏、樸、苓之類(lèi)為基本藥物，隨證加減。,3、開(kāi)達(dá)膜原代表方劑：達(dá)原飲、雷氏宣透膜原法濕熱穢濁之邪郁閉膜原，癥見(jiàn)寒甚熱微、脘痞腹脹、身痛肢重、舌紅絳或紫絳、苔白厚如積粉等，以辛

23、通苦燥之品疏利透達(dá)濕濁之邪。,厚樸、檳榔、草果：芳香辟穢，苦溫燥濕,辛開(kāi)行氣，直達(dá)膜原，開(kāi)泄透達(dá)盤(pán)踞之濕濁；輔以藿香、半夏、生姜增強(qiáng)化濁燥濕,開(kāi)達(dá)濕濁之力；佐以黃芩清泄?jié)裰兄疅?；甘草為和中之用?六、清化退熱法清化退熱法用于濕熱證。濕為陰邪，熱為陽(yáng)邪，陰陽(yáng)合邪，一經(jīng)結(jié)合膠滯不解，病勢(shì)纏綿，臨床以身熱不揚(yáng)為發(fā)熱特點(diǎn)。臨床上常見(jiàn)持續(xù)發(fā)熱不退，治療時(shí)往往如剝蕉抽繭，反復(fù)無(wú)常。,濕溫發(fā)熱的特征：身熱不揚(yáng)，午后熱顯，伴見(jiàn)頭痛、心煩等熱證，胸悶

24、、惡心、苔膩等濕證，又有口干不欲飲，飲亦不多，且喜熱湯等矛盾現(xiàn)象，嚴(yán)重的可出現(xiàn)神昏、時(shí)清時(shí)昧，似清似昧的濕蒙心包等癥狀，不同于純熱證的狂躁不安。,治療濕溫必須清熱化濕兼顧，考慮熱邪偏勝或濕邪偏勝，斟酌輕重而用藥，同時(shí)結(jié)合宣透、舒郁、淡滲、緩瀉等方法，來(lái)分解病勢(shì)。,1、宣氣化濕代表方劑：三仁湯濕溫初起，邪遏衛(wèi)氣，癥見(jiàn)身熱不揚(yáng)、午后熱甚、或微惡寒、汗出熱不解、胸悶脘痞、小便短少、舌苔白膩，脈濡緩，以芳化宣通之品疏通表里氣機(jī)，透化濕邪。,

25、杏仁：輕宣肺氣；蔻仁、厚樸、半夏：芳香化濁、燥濕理氣；生苡仁、白通草、飛滑石：淡滲利濕；竹葉：輕清宣透郁熱，清熱利濕。具有開(kāi)上、暢中、滲下的作用，能宣化表里之濕。,2、燥濕泄熱代表方劑：王氏連樸飲、杏仁滑石湯濕熱遏伏中焦，濕漸化熱，癥見(jiàn)身熱、汗出熱不解、口渴不多飲、脘痞腹脹、泛惡欲吐、舌苔黃膩，脈濡數(shù)，以辛開(kāi)苦降之品疏通中焦氣機(jī)。,黃連、山梔：苦寒泄熱；厚樸、半夏：辛溫燥濕；菖蒲：芳香開(kāi)竅；豆豉：透熱除煩；蘆根：清熱

26、生津止渴。此寒溫同施，苦辛并進(jìn)，分解中焦?jié)駸?，調(diào)整脾胃功能。,3、分利濕熱代表方劑：茯苓皮湯濕熱阻于下焦，膀胱氣化失司，癥見(jiàn)小便短少、甚則不通、熱蒸頭脹、渴不多飲、舌苔白膩等，以淡滲之品，促使?jié)駸釓男”愣狻?茯苓皮、生苡仁、豬苓、通草、淡竹葉利濕泄熱；大腹皮下氣利水，助小便通行。諸藥合用，以使?jié)駶釓男”愣ァ?濕熱證的治療相當(dāng)復(fù)雜，以發(fā)熱為主證來(lái)說(shuō),不僅要從清化考慮，還應(yīng)該結(jié)合如何退熱，大概濕熱證清熱不難，化濕較難；如果不先化

27、濕，很難使熱清解。一般的濕熱證，主張清熱化濕并舉，并結(jié)合宣透氣機(jī)。,濕熱證最忌見(jiàn)熱清熱，不僅熱不能清，反使?jié)裼郎斐衫p綿的局勢(shì)。吳鞠通醫(yī)案有化邪法，用豆豉、荊芥、青蒿、桔梗、杏仁、郁金、連翹、銀花，治身熱面赤、肢微冷、舌苔滿(mǎn)布、口反不渴；在芳化清解內(nèi)重用宣透，可以取效。,薛生白《濕熱病篇》指出：“濕熱證惡寒發(fā)熱，身重，關(guān)節(jié)疼痛，濕在肌肉，不為汗解，宜滑石、大豆黃卷、茯苓皮、蒼術(shù)皮、藿香、荷葉、通草、桔梗等味。不惡寒者去蒼術(shù)皮。”

28、,薛氏又說(shuō)：“濕熱證初起發(fā)熱，汗出胸悶，口渴舌白，濕伏中焦，宜藿香、蔻仁、杏仁、枳殼、桔梗、郁金、蒼術(shù)、厚樸、草果、半夏、菖蒲、佩蘭、六一散?！背浞终f(shuō)明了清化是一種原因療法，使用清化來(lái)退熱，必須結(jié)合具體癥狀；假如濕去熱留，或濕熱蘊(yùn)結(jié)腸胃，或化熱而傷陰耗血，治法也應(yīng)隨之變化。,七、清營(yíng)解毒退熱法外邪傳入營(yíng)分而致的發(fā)熱，必須用清營(yíng)解毒法。清營(yíng)和清氣是退熱中的兩個(gè)重要治法，應(yīng)用時(shí)機(jī)應(yīng)恰當(dāng)；若當(dāng)清氣而早用清營(yíng)，反使邪郁不解；應(yīng)當(dāng)清營(yíng)而仍用清氣

29、，亦使邪熱燔灼滋變。,如何辨別邪入營(yíng)分？最明顯的為舌尖紅，漸至舌質(zhì)俱絳，伴見(jiàn)心煩、神昏、出血和斑疹隱隱等；常用方如清營(yíng)湯、清宮湯，主治藥物如生地、玄參、麥冬、赤芍、丹皮、丹參、結(jié)合黃連、連翹、銀花、竹葉之類(lèi)。,發(fā)斑、發(fā)疹由熱入營(yíng)分引起，身熱不解、肌膚出現(xiàn)紅點(diǎn)紅斑，一般用銀翹散去豆豉加丹皮、細(xì)生地、大青葉、倍玄參方以及化斑湯治療，嚴(yán)重的亦用犀角地黃湯。吐血、衄血嚴(yán)重者用犀角地黃湯；神昏譫語(yǔ)者用紫雪丹、牛黃丸等。,必須指出，清營(yíng)解毒并不

30、專(zhuān)恃涼血，因?yàn)樾叭霠I(yíng)分大多由氣分傳入，已經(jīng)傳入營(yíng)分之后猶可望其透熱轉(zhuǎn)氣，如果一派涼血清血，反使愈陷愈深；故化斑湯即在甘寒清胃劑內(nèi)加入血分藥，竹葉牛蒡湯亦從辛涼解表劑內(nèi)加入清泄血熱之品。,八、舒郁退熱法郁證發(fā)熱，在原因以七情為主，在內(nèi)臟以肝膽兩經(jīng)為多。癥狀是午后低熱，或忽寒忽熱，或心情不舒暢即覺(jué)渾身轟熱，伴見(jiàn)急躁、惱怒、頭脹、耳鳴、睡眠多夢(mèng)易醒，婦女月經(jīng)失調(diào)等證。,《內(nèi)經(jīng)》曰：“木郁則達(dá)之”，治宜疏暢肝氣而散郁熱，用化肝煎加減。因肝病

31、而影響脾胃，兼有食呆、噯惡、大便不調(diào)等癥狀者，可用丹梔逍遙散。,郁證不一定發(fā)熱，但郁證出現(xiàn)發(fā)熱，大多病史較長(zhǎng)，體力較弱，尤其發(fā)熱起伏不定，能使氣血暗枯，肌肉消瘦，婦女月經(jīng)閉經(jīng)，形似虛勞，而且亦能成為虛勞。此時(shí)既不宜苦寒瀉火，亦不宜滋膩峻補(bǔ)，當(dāng)用微苦泄熱，微辛理氣，涼潤(rùn)以滋燥,宜通以散郁。,葉天士醫(yī)案里曾說(shuō)：“五志過(guò)極皆火，但非六氣外來(lái)，芩、連之屬不能制伏，固當(dāng)柔緩以濡之，合乎肝為剛臟，濟(jì)之以柔，亦和法也?！币蚨?，葉氏對(duì)郁熱之證，常用生地

32、、天冬、白芍、阿膠、女貞子、丹皮、郁金、薄荷梗、鉤藤、夏枯草、橘紅之類(lèi)。,費(fèi)伯雄有解郁合歡湯，用合歡花、郁金、當(dāng)歸、白芍、丹參、柴胡、薄荷、山梔、沉香、柏子仁、橘餅，治所欲不遂，郁極生火，身熱而躁，心煩意亂，系偏重于心肝兩經(jīng)；對(duì)郁證發(fā)熱，均有心得。,九、祛瘀退熱法發(fā)熱出現(xiàn)狂亂證，而不是熱入心包，兼見(jiàn)小腹急結(jié)，小便自利,《傷寒論》稱(chēng)為“蓄血”，用桃仁承氣湯，祛瘀退熱。,婦女患少陽(yáng)證，寒熱往來(lái)，適值月經(jīng)來(lái)潮或經(jīng)行方凈，忽然譫語(yǔ)，脅部和臍腹

33、部疼痛，稱(chēng)為“熱入血室”，陶節(jié)庵以小柴胡湯加減，用柴胡、黃芩、半夏、生地、丹皮、桃仁、山楂、甘草。,這些伴有瘀血的發(fā)熱，不是單純的退熱藥所能收效，必須結(jié)合祛瘀。 嘗治數(shù)例新產(chǎn)發(fā)熱患者，已經(jīng)用過(guò)多種退熱藥，神情極疲，又似昏糊，小腹結(jié)痛，診斷為瘀血未凈，用失笑散加味，隨下血塊甚多，熱退神情。,中醫(yī)對(duì)氣血在生理上十分重視，在病理上也極其注意氣郁和血瘀，認(rèn)為氣郁和血瘀是疾病過(guò)程中的病理產(chǎn)物，但又可作為病因使臟腑組織器官機(jī)能障礙，產(chǎn)生多種疾患，

34、發(fā)熱只是其中之一。,因而，在理氣和祛瘀的指導(dǎo)下來(lái)退熱，不僅屬于蓄血一類(lèi)，凡是氣血阻滯（如外科腫瘍等）的發(fā)熱，亦慣用和營(yíng)消散，不以清熱為主治。,十、消導(dǎo)退熱法消導(dǎo)退熱法用于腸胃病，因飲食不節(jié)引起嘔吐或泄瀉，同時(shí)身熱隨起，用保和丸消運(yùn)食滯，熱自低降。又如痢疾發(fā)熱，多因腸有積滯，用枳實(shí)導(dǎo)滯丸瀉下，熱亦隨解。如果不兼外邪均不用清疏退熱。,因?yàn)a痢引起的發(fā)熱，一般不以發(fā)熱為主證，本病清除，熱亦自退。倘然久瀉久痢不止，不因外感而續(xù)增發(fā)熱，多數(shù)由于

35、傷陰所致，不僅無(wú)須疏散，而且禁用消導(dǎo)，取阿膠連梅湯加減，用阿膠、黃連、烏梅、白芍、扁豆、葛根、甘草，效果良好。《內(nèi)經(jīng)》說(shuō)：“下利身熱者死”，便是指這類(lèi)癥候。,小兒疳積證，形體日瘦，面色不華，肚腹脹滿(mǎn)，最后亦起潮熱；主要由于飲食不慎，損傷腸胃，初起可用消導(dǎo)和中；既有發(fā)熱，即宜健運(yùn)中佐以清熱，仿肥兒丸標(biāo)本兼顧。但小兒疳積至潮熱，多數(shù)由于營(yíng)養(yǎng)不良，故口渴鬧肌，常欲引食，手足心灼熱，煩躁不安等；治宜健脾和胃、養(yǎng)陰退虛熱。,因脾胃薄弱而營(yíng)養(yǎng)缺乏

36、，因虛火內(nèi)動(dòng)而肌膚灼熱，非但不可再消導(dǎo)，也不能用苦寒。但臨床上，若疳積患兒復(fù)感外邪而發(fā)熱加重，可以在滋養(yǎng)的基礎(chǔ)上適當(dāng)配合辛寒或苦寒之品以退實(shí)熱；總之，不能以消導(dǎo)和苦寒作為疳積發(fā)熱的主要治法，應(yīng)祛邪扶正配合，辨證施治。,十一、截瘧退熱法瘧疾的發(fā)熱比較容易診斷，一日一發(fā)，或間日一發(fā)，或三日一發(fā)，均有規(guī)律。發(fā)作時(shí)先有寒戰(zhàn)，然后壯熱，伴見(jiàn)頭痛、口渴、最后汗出熱清，癥狀亦為明顯。一般用常山飲和七寶飲，療效很好。,前人關(guān)于發(fā)熱有定時(shí)，而熱型

37、和癥狀不一致的，均包括在瘧疾之內(nèi)；如先熱后寒，寒多熱少和但熱不寒稱(chēng)為風(fēng)瘧、寒瘧和癉瘧,以及區(qū)別六經(jīng)瘧為太陽(yáng)瘧、陽(yáng)明瘧等；這些大多屬于類(lèi)瘧，不是正瘧。故一般截瘧用常山、草果、檳榔等藥，類(lèi)瘧多按證治療，有用桂枝湯、白虎湯加味的。,謙齋醫(yī)案以為治療瘧疾以達(dá)邪為主，同時(shí)亦應(yīng)注意正氣的強(qiáng)弱及不同的兼證；比如以常山飲、七寶飲為主方，正氣虛弱者可以加黨參、當(dāng)歸，寒重汗少表實(shí)者可以加羌活、防風(fēng)。,瘧疾反復(fù)發(fā)作者，有似寒熱往來(lái)，故一般亦在和解的原則上用小

38、柴胡湯加減，如清脾飲、柴樸湯和桂枝黃芩湯，均用了柴胡、黃芩、半夏、甘草等藥物，但不能認(rèn)為小柴胡湯就是截瘧的主方。,瘧者虐也，最易損傷氣血，特別表現(xiàn)在面色萎黃,四肢軟弱，也有寒熱停止，勞動(dòng)后即復(fù)發(fā)，稱(chēng)之為“勞瘧”，不可再用達(dá)邪，宜黨參、當(dāng)歸、首烏、鱉甲、煨姜、紅棗等，仿何人飲法補(bǔ)養(yǎng)氣血。治療瘧疾有主法，有主方，有主藥，臨床上仍須辨證施治。,十二、滋補(bǔ)退熱法用補(bǔ)法退熱，單從內(nèi)傷虛證發(fā)熱來(lái)說(shuō)，可分三類(lèi)，即陰虛、陽(yáng)虛、血虛。陰虛發(fā)熱：多在

39、下午，自覺(jué)熱自肌骨之間蒸發(fā)而出，五心煩熱，盜汗，形體消瘦，脈象沉細(xì)而數(shù),常用方如清骨散。,陰虛發(fā)熱，主要由于肝腎陰虛，因而肝膽之火偏旺，故清骨散用鱉甲滋陰，地骨皮、知母、黃連除陰分之熱而平于內(nèi)，柴胡、青蒿清肝膽而散火于表，成為退陰虛發(fā)熱的一般法則。此外，如常用于肺癆發(fā)熱的秦艽扶羸湯，風(fēng)勞發(fā)熱的秦艽鱉甲湯，基本上不離這范圍。,陽(yáng)虛發(fā)熱：多在于子午之分，即下半夜和上午為常見(jiàn)，伴有形寒惡風(fēng)，神疲懶言，飲食少味，脈大無(wú)力等證；治宜甘溫退熱，用

40、補(bǔ)中益氣湯。凡陽(yáng)虛惡風(fēng)最怕門(mén)窗隙風(fēng)，怕冷得暖便減，不像外感的厚衣?lián)頎t仍然凜寒；如果誤予發(fā)散，則汗出不止；誤予清涼，則呃逆頻作；或誤予滋陰，則神?；钁|，大便溏泄。,陽(yáng)虛證與氣虛有密切關(guān)系，單純的陽(yáng)虛和氣虛又可能引起發(fā)熱，因陽(yáng)虛引起的發(fā)熱大多血分亦虛，相對(duì)地，陰虛發(fā)熱亦能促使陽(yáng)氣虛弱。所以虛證發(fā)熱雖可分陰虛和陽(yáng)虛，但不能絕對(duì)地偏執(zhí)一個(gè)方面治療。,血虛發(fā)熱：與陰虛發(fā)熱相似，亦以下午為多，其特征為小有煩勞即能引起低熱，輕者但覺(jué)頭面轟熱，手足

41、心煩熱出汗，體力疲乏異常；治宜調(diào)養(yǎng)肝經(jīng)為主，結(jié)合心脾兩經(jīng)，嚴(yán)重的亦當(dāng)滋腎，用補(bǔ)肝湯加地骨皮，左歸丸、歸芍地黃湯等可加減應(yīng)用。,虛證之用退熱法，應(yīng)以發(fā)熱為主證，辨清不同的原因，分別標(biāo)本施治，并不是單純地陰虛補(bǔ)陰，陽(yáng)虛補(bǔ)陽(yáng)，血虛補(bǔ)血。,小 結(jié)以上退熱諸法，包括了八法里的汗、吐、下、和、清、溫、消、補(bǔ)；八綱里陰陽(yáng)、表里、虛實(shí)、寒熱；三因、四診中的一些重點(diǎn)，說(shuō)明對(duì)發(fā)熱的辨證施治也要運(yùn)用一套完整的理法。,使用這些治法時(shí)，主要是先辨別外感發(fā)熱還

42、是內(nèi)傷發(fā)熱，再?gòu)耐飧泻蛢?nèi)傷分析其不同原因，從而根據(jù)癥候的具體情況和患者個(gè)體的特殊情況，進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委煛?同時(shí)，根據(jù)發(fā)熱的發(fā)生和發(fā)展使用這些治法，是有聯(lián)系的，有結(jié)合的，尤其在外感發(fā)熱有表里淺深的發(fā)展規(guī)律(衛(wèi)、氣、營(yíng)、血傳變)，內(nèi)傷發(fā)熱常須多方面兼顧，針對(duì)疾病的中心辨證施治。,中醫(yī)退熱除內(nèi)服藥外，還有漬形、水浴等外治退熱，針灸、推拿等多種退熱方法。中醫(yī)退熱法的應(yīng)用范圍甚廣，不僅能改善癥狀，并且可以縮短療程，并作為一般高熱的姑息療法。,中西