胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用

1、胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南,《中國(guó)心臟起搏與電生理雜志》2004年第18卷第6期,一 藥理作用,電生理作用藥代動(dòng)力學(xué)臨床作用,電生理作用,輕度阻斷鈉通道。特點(diǎn)：心率快時(shí)阻斷作用強(qiáng)。阻斷鉀通道。同時(shí)抑制慢、快成分的延遲整流鉀電流，延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程而不誘發(fā) Tdp（不誘發(fā)后除極電位）。阻斷L型鈣通道，抑制早期后除極和延遲后除極。非競(jìng)爭(zhēng)性阻滯α受體和β受體，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和外周動(dòng)脈，減少心肌耗氧，不影響心排。,附表1

2、 心律失常的分類,按心率快、慢分：①快速型心律失常：房早、AT、Af、AF、陣發(fā)性室上速、VT、Vf。 ② 緩慢型心律失常：竇緩、傳導(dǎo)阻滯。按引起循環(huán)障礙程度分： ①致命性；② 潛在致命性；③良性。按心律失常機(jī)制分：①?zèng)_動(dòng)發(fā)生異常；②沖動(dòng)傳導(dǎo)異常；③ ①＋②。調(diào)節(jié)受體學(xué)說(shuō)和離子通道調(diào)節(jié)分類：—對(duì)抗心律失常藥物選擇有重要意義。,表2 抗心律失常藥物的分類（一）,分類 代表藥物 作用機(jī)理

3、 電生理作用 P-R QRS Q-TI 鈉通道阻滯劑 IA 奎尼丁 中度阻滯鈉通道 動(dòng)作電位0相上升速率適度減慢 延長(zhǎng) 增寬 延長(zhǎng) 普魯卡因胺 降低傳導(dǎo)速度 振幅降低，減弱4相上升陡度， 或縮短 增寬 延長(zhǎng)

4、 延長(zhǎng)復(fù)極化 降低自律性，延長(zhǎng)鈉通道失活 后恢復(fù)時(shí)間和有效不應(yīng)期 IB 利多卡因 輕度阻滯鈉通道 0相上升速度減慢不明顯縮短 不變 不變

5、 縮短 美西律 降低傳導(dǎo)速度 抑制細(xì)胞4相Na+內(nèi)流 。 不變 不變 縮短 苯妥英鈉 縮短復(fù)極化 降低自律性，促進(jìn)細(xì)胞K +外流， 不變 延長(zhǎng) 不變 加快3相復(fù)極，

6、縮短APD。 IC 普羅帕酮 強(qiáng)度阻滯鈉通道 0 相上升速率明顯減慢，對(duì)傳導(dǎo) 延長(zhǎng) 延長(zhǎng) 延長(zhǎng) 減慢傳導(dǎo)速度， 速度顯箸抑制，抑制4相Na+內(nèi) 復(fù)極不變

7、 流 ，閾電位升高，降低自律性。,,,抗心律失常藥物的分類（二）,分類 代表藥物 作用機(jī)理 電生理作用 P-R QRS Q-TII β受體阻滯劑 美托洛爾 β受體阻滯 減慢4相Na+內(nèi)流，降低自律性， 延長(zhǎng) 不變 不變

8、 阿替洛爾 降低竇性節(jié)律 降低0相上升速率而減慢傳導(dǎo) 延長(zhǎng) 不變 不變 III 延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥 索他洛爾 抑制電壓依賴性 選擇性延長(zhǎng)APD 延長(zhǎng) 不變 延長(zhǎng) 胺碘酮

9、 鉀通道，從而抑 心肌復(fù)極過(guò)程受抑，ERP延長(zhǎng) 延長(zhǎng) 不變 延長(zhǎng) 制Ik IV 鈣通道阻滯劑 維拉帕米 鈣通道阻滯 阻滯Ca ++內(nèi)流，降低竇房結(jié)、房 延長(zhǎng) 不變 不變 地爾硫桌 室

10、結(jié)自律性，減慢房室結(jié)細(xì)胞傳 延長(zhǎng) 不變 不變 導(dǎo)速度， 延長(zhǎng) ERP，對(duì)快反應(yīng)細(xì) 胞無(wú)明顯影響。說(shuō)明：APD—?jiǎng)幼麟娢粫r(shí)程 ERP—有效不應(yīng)期,,,藥代動(dòng)力學(xué),吸收慢，

11、半衰期長(zhǎng)。生物利用度30－50％，高度脂溶性，主要由肝代謝?？诜?shù)天至數(shù)周起效，靜注時(shí)表現(xiàn)I、II、IV類較快的作用。代謝產(chǎn)物（去乙基胺碘酮）亦具活性。,臨床應(yīng)用,抑制竇房結(jié)、交界區(qū)的自律性，減慢心房、房室結(jié)及旁路傳導(dǎo)，廣泛的抗心律失常作用（Af、Vf、AT、VT、房室（ 結(jié)）折返心動(dòng)過(guò)速。,二 Af的治療,目前對(duì)Af的主要治療措施仍是藥物治療策略：（1）轉(zhuǎn)復(fù)Af，維持竇律； （2）不

12、能復(fù)律者則控制心率。胺碘酮優(yōu)于其他三類抗心律失常藥物之處（1）促心律失常反應(yīng)少；（2）在急性心肌缺血或AMI或EF↓時(shí)不增加其死亡率。,胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)Af,時(shí)機(jī)：當(dāng)Af導(dǎo)致急性心衰，BP ↓、心絞痛惡化或心室率難以控制時(shí)，可選同步直流電復(fù)律或胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)。轉(zhuǎn)機(jī)：（1）短于48小時(shí)的短時(shí)程Af，自復(fù)律1/3；（2）陣發(fā)性或持續(xù)性Af界限—7日。效果：12小時(shí)內(nèi)復(fù)律 成功率25－89％. (不良反應(yīng)7－27％),

13、2002房顫治療指南（歐美）,表1 房顫發(fā)作7天以內(nèi)（包括7天）的轉(zhuǎn)復(fù)藥物 藥物分類 給藥途徑 推薦類別 證據(jù)水平已證實(shí)有效藥 多非利特 口服 I A 氟卡尼

14、 口服或靜脈 I A 依布利特 靜脈 I A 普羅帕酮 口服或靜脈 I A 胺碘酮

15、 口服或靜脈 II a A 奎尼丁 口服 II b B療效較差或未完全了解藥 普魯卡因胺 靜脈 II b

16、 C 地高辛 口服或靜脈 III A 索他洛爾 口服或靜脈 III A,,,,2002房顫治療指南（歐美）,表2 房顫持續(xù)超過(guò)7天的轉(zhuǎn)復(fù)藥物

17、 藥物分類 給藥途徑 推薦類別 證據(jù)水平已證實(shí)有效藥 多非利特 口服 I A 胺碘酮 口服或靜脈 II a

18、 A 依布利特 靜脈 II a A 氟卡尼 口服或靜脈 II b B 普羅帕酮 口服或靜脈 II b

19、 B 奎尼丁 口服 II b B 療效較差或未完全了解藥 普魯卡因胺 靜脈 II b C 索他洛爾

20、 口服或靜脈 III A 地高辛 口服或靜脈 III C,,,,說(shuō)明 ：1 推薦類別,I類：證據(jù)和（或）共識(shí)認(rèn)為該處理對(duì)患 者有效。II類：對(duì)該處理的效益在證據(jù)或認(rèn)識(shí)上存在分歧 IIa：證據(jù)或認(rèn)識(shí)傾向于

21、該處理有效； IIb：對(duì)該處理效益缺少證據(jù)。III類：證據(jù)和（或）共識(shí)認(rèn)為該處理對(duì)患者無(wú)效甚至有害。,證據(jù)水平,A：最強(qiáng)，證據(jù)來(lái)源于多個(gè)隨機(jī)臨床研究；B：中等，證據(jù)來(lái)源于有限的隨機(jī)，非隨機(jī)研究或觀察性登記；C：最弱，根據(jù)專家的共識(shí)推薦。,維持治療（一）,復(fù)律后維持竇律 6－12個(gè)月50－73％可維持竇律 宜小劑量：200mg qod 或200mg 5日/周，

22、 500- 1200mg/周， 如Af頻發(fā)，可短時(shí)加量；如偶發(fā)，維持原量。 控制Af發(fā)作或快室率AFFIRM試驗(yàn)：對(duì)象：〉65y 結(jié)果：生存率--控制Af不優(yōu)于控制室率 分析：老齡病人不強(qiáng)求控制A

23、f。,維持治療（二）,胺碘酮控制房顫時(shí)的室率 要求：安靜時(shí)心率60次/分，活動(dòng)時(shí)70－80次/分。 藥物：首選β 受體阻滯劑或鈣拮抗劑 CF↓時(shí)為洋地黃 胺碘酮IIb—長(zhǎng)期的副作用 與Warfarine相互作用,維持治療（三）,胺碘酮治療房顫進(jìn)展 ⑴與β 受體阻滯劑合用：聯(lián)用

24、比單用危險(xiǎn) 因素↓；已使用B阻滯劑者發(fā)生AF時(shí)可加 胺碘酮（不須停藥）。 ⑵依貝沙坦（血管緊張素II受體拮抗劑ARB） 合用：維持SR明顯↑，生存率未發(fā)Af者高于復(fù)發(fā)者。 ⑶CABG術(shù)后Af發(fā)生率20－50％，可用胺碘酮預(yù)防（試驗(yàn)）。,三 快速室性心律失常的治療,快速室性心律失常的急性治療 適應(yīng)性： ①血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形性室速； ②不伴Q-T延長(zhǎng)的多形性VT

25、和寬QRS波VT 作用：主要功效是預(yù)防VT復(fù)發(fā) 用法用量：負(fù)荷量300mg iv 10分鐘→靜脈維持 ③VT或Vf致心搏驟停時(shí)經(jīng)常規(guī)心肺復(fù)蘇（用Adrenal＋電復(fù)律）不效時(shí)可iv胺碘酮300mg→電復(fù)律； 作用：可改善電轉(zhuǎn)復(fù)效果﹡注意：①心律失常復(fù)發(fā)或首劑無(wú)效可追加負(fù)荷量； ②口服過(guò)程心律失常復(fù)發(fā)可靜脈再負(fù)荷； ③劑量較大，iv不超過(guò)3－4天；監(jiān)測(cè)BP,HR

26、,ECG（PR,QRS,QT,QTc）,快速室性心律失常的治療,持續(xù)快速室性心律失常的慢性治療 惡性室性心律失常（無(wú)脈搏VT,Vf）治療： ①埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD） 同時(shí)口服胺碘酮（30－70％） ② 無(wú)①時(shí)，胺碘酮治療 可同用β受體阻滯劑 劑量：200－300mg/d（400mg/d維持量安全）﹡ 注意：劑量大副作用檢查（甲免、肝功、x-ray）

27、要頻（3個(gè)月）,治療器質(zhì)性心臟病之室早與非持續(xù)性VT,復(fù)雜室早伴心功能不全者危險(xiǎn)分層越高越要速治?。?）治療原發(fā)?。?）β受體阻滯劑為起始治療，＋胺碘酮（3）有血流動(dòng)力學(xué)障礙之持續(xù)VT或Vf，首選ICD（4）無(wú)ICD時(shí)首選胺碘酮，可加β受體阻滯劑 劑量及用法：負(fù)荷量：200mg tid 5-7日 200mg bid 5-7日

28、 維持量：以后200 (100-300) mg qd→,四. 在心梗中的應(yīng)用,急性心梗合并心律失常 (1) 并發(fā)快速室上性心律失常 并發(fā)Af(AF)： ① 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（無(wú)心絞痛、低血壓、肺水腫） ②復(fù)律后不能穩(wěn)定SR 則可iv胺碘酮 , 以后可口服維持

29、SR，防止Af復(fù)發(fā)， AMI并發(fā)其他室上性心律失常治療指征未確定。 (2)并發(fā)快速室性心律失常 ACC/AHA 心梗治療指南：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，首選iv胺碘酮,,,在心梗中的應(yīng)用,AMI后發(fā)生心律失常 AMI后室上性心律失常維持治療首選胺碘酮（用法見(jiàn)上） AMI后室性心律失常者，在整體治療和β受體阻滯劑基礎(chǔ)上，可口服低劑量胺碘酮 復(fù)發(fā)性致命性室性心律失常者與ICD聯(lián)用，可降低病死率。,五

30、.心衰合并心律失常時(shí)應(yīng)用,心衰合并各種心律失常患者中首選用胺碘酮防治治療：綜合治療：改善心功能，ACEI類、β受體阻滯劑、利尿劑、洋地黃類藥物聯(lián)用。,六. 胺碘酮使用方法與劑量,Vf或無(wú)脈性室速的搶救 連續(xù)3次除顫并加腎上腺素后除顫未成功者： ① 胺碘酮300mg＋5%GS iv 10分鐘→再除顫 ② 10-15min后可追加150mg iv 10分鐘 ③ Vf轉(zhuǎn)復(fù)后可靜脈維持： 1mg

31、/min drip 6h→ 0.5mg/min drip 18h 第1個(gè)24h總量2000mg以內(nèi).④第2個(gè)24h后720mg/24h,胺碘酮使用方法與劑量,持續(xù)性室速 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者： ①胺碘酮150mg+5%GS iv 10分鐘 ②首劑無(wú)效 10-15min可再150mg iv 10 分鐘 ③維持量同上.,胺碘酮使用方法與劑量,惡性室性的心律失常

32、 非持續(xù)性陣發(fā)VT, 口服維持： ①負(fù)荷量800-1600mg/d，2-3周（宜住 院！） ②維持量400mg/d，（女性或低體重200-300mg/d） ③置入ICD者，可200mg/d。,胺碘酮使用方法與劑量,Af的治療與預(yù)防復(fù)發(fā) ① 負(fù)荷量400-600mg/d 7-14日，可門診用； ② 維持量 100-300mg/d 或者200mg/d， 5次/周； ③室率快

33、者可先iv控制之 。,胺碘酮使用方法與劑量,胺碘酮的劑量問(wèn)題 影響因素：年齡、性別、體重、病情、心律失常類型均有差異，←個(gè)體差異大。 偏向小劑量維持，按個(gè)體調(diào)整,胺碘酮使用方法與劑量,由iv→ po 原則：iv時(shí)間越長(zhǎng)，劑量越大,Po開(kāi)始劑量越小。 720mg/24h 2周，→po 維持量 200-400mg/d， 1周＋，→po 維持量 400mg/d，2周后改20

34、0mg/d， <1周，→po 負(fù)荷量 400mg/d，2周后改200mg/d。,七 不良反應(yīng),不良反應(yīng) 發(fā)生率 診斷 處理 靶器官 (%) 咳嗽；特別是線胸片可見(jiàn)局限性 一般需要停藥；可考慮用糖皮質(zhì)激素

35、偶爾 肺 1～20 或彌漫性潤(rùn)，提示間質(zhì)性肺炎； 于不良反應(yīng)消失后可繼續(xù)用藥；在沒(méi)有其他 一氧化碳彌散功能比用藥前降低 選擇的極少情況下，可以聯(lián)合使用胺碘酮與糖 皮質(zhì)激素 胃腸 30 惡心，食欲下降，便秘 減量可緩解癥狀 肝 15～

36、50 AST 和 ALT 升高到正常 藥物引起持續(xù)升高者應(yīng)停藥,應(yīng)除外其他原因， ＜3 的2倍,肝炎,肝硬化 停藥和(或)肝活檢 甲狀腺 1～22 甲狀腺功能減退 甲狀腺素 ＜?3 甲狀腺功能亢進(jìn)

37、 糖皮質(zhì)激素，丙基硫氧嘧啶或他巴唑，必 要時(shí)行甲狀腺切除 皮膚 ＜?10 呈藍(lán)色改變 解釋，避光 25～75 光敏感 避光 神經(jīng) 3～30 共濟(jì)失調(diào)，感覺(jué)異常，末梢神經(jīng) 一般與劑量相關(guān)，減量可以減

38、輕或消除癥狀 炎，睡眠障礙，記憶力下降，震顫 眼 ＜?5 光暈，特別是晚上 不做特殊處理 1 視神經(jīng)炎 停藥 心臟 5 心動(dòng)過(guò)緩，房室阻斷 減量或停藥，必要時(shí)安裝永久起搏器 ＜?1 致心律失常

39、 需要停藥 生殖 ＜?1 附炎，勃起功能障礙 疼痛可自行緩解,,,,八 隨訪,時(shí)間：第一年 3個(gè)月一次；以后半年一次。項(xiàng)目：⑴ 病史：① 心律失常情況 乏力— 心動(dòng)過(guò)緩，A-VB 甲功↓？ 呼吸困難，咳嗽— 肺毒性？ 心悸－ 甲亢？心律失常復(fù)發(fā)？

40、 暈厥－ 血壓↓？快速心律失常？ 感覺(jué)異常－ 外周神經(jīng)炎？ ②用藥情況：有否合用其他藥（抗心律失常藥物，β-阻滯劑，華佛林，地高辛） ③安置起搏器，ICD情況 ⑵體查：HR、BP、甲狀腺、聽(tīng)診肺, 肝臟、N.系情況、有視覺(jué)變化查眼底。 ⑶檢查：ECG、X-ray、甲功、肝功、肺功。,九. 小結(jié),胺碘酮屬Ⅲ類抗心律失常藥物 急性作用（iv）：I類效應(yīng)，但無(wú)I類促心

41、 律失常作用 慢性作用（po）：III類效應(yīng)，延長(zhǎng)QT，但不誘發(fā)Tdp， L型鈣流阻斷和B-阻斷，但不顯負(fù)性肌力反應(yīng)。,小結(jié),是多 通道阻斷劑，不加重心衰，良好的抗顫作用。 可用于：各種器質(zhì)性心臟病、急性心梗、慢性心衰、心肌肥厚、左室功能不全、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（維持竇律）、重型室性心律失常。 病死率↓，Af轉(zhuǎn)復(fù)↑，Vf除顫成功↑，ICD放電次數(shù)↓。 毒性！甲狀腺！肺！,與幾種常用藥的相互作用,藥物

42、 相互作用Digoxin 藥物濃度↑，加重對(duì)竇房結(jié)和房室結(jié)抑制， 增加消化系和神經(jīng)系毒性作用Warfarine 增加藥物濃度和效應(yīng)Quninidine 增加藥物濃度、效應(yīng) 和 Tdp發(fā)生率Diltiazem,Verapamil 心動(dòng)過(guò)緩，A-VBΒ-受體阻滯劑