抗結(jié)核治療藥物的注意事項

1、,鎮(zhèn)江三院藥事文化月,肺科患者合理用藥宣教,徐黎明,,抗結(jié)核治療藥物的注意事項,徐黎明,結(jié)核?。═B）是由結(jié)核桿菌引起的慢性、傳染性疾病，可累及全身多個器官。在全球范圍內(nèi)，結(jié)核病是僅次于艾滋病的第2大傳染病。,抗結(jié)核治療的原則：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合,一旦確診肺結(jié)核，應及早進行治療，并嚴格按照化療方案規(guī)定的用藥次數(shù)、間隔時間用藥，避免漏服或中斷服藥。盡早治療不但有利于病變修復，更重要的是減少親屬和周圍人群的傳染。,選擇兩種以上抗結(jié)

2、核藥聯(lián)合化療方案，可提高治療效果，延緩和防止結(jié)核菌產(chǎn)生耐藥。聯(lián)合用藥按照一定配方，如由異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和由異煙肼、利福平組成的復合制劑。,其優(yōu)點是服用方便，提高服藥依從性，降低結(jié)核菌耐藥發(fā)生率。一旦進行抗結(jié)核治療，必須按照規(guī)定療程全程用藥。若中途或療程未滿而停藥，會造成治療失敗或復發(fā)。同時，超療程無限期用藥，既不能提高療效，也易產(chǎn)生不良反應。另外，有條件時應進行定期血藥濃度監(jiān)測，以便及時調(diào)整給藥劑量，維持藥物殺滅病菌的有效濃度，

3、確保療效。,耐藥結(jié)核?。╠rug-resistant tuberculosis，DR-TB）是結(jié)核病的1 種，指通過實驗室證實體外對1種或多種一線抗結(jié)核藥物耐藥。WHO 2008 年報道顯示，全球約有900 萬結(jié)核病患者，其中DR-TB 占20%，耐多藥結(jié)核?。∕DR-TB）為5.3%，我國是全球DR-TB高負擔國家之一，結(jié)核病總耐藥率37.79%。,耐藥結(jié)核患者分為以下幾種：,① 單耐藥（monoresistance）：結(jié)核病患者感染

4、的結(jié)核分枝桿菌（MTB）經(jīng)體外證實對1種抗結(jié)核藥物耐藥。② 多耐藥（polyresistance）：結(jié)核病患者感染的MTB經(jīng)體外證實對1種以上的抗結(jié)核藥物耐藥，但不包括同時耐異煙肼（INH）和利福平（RFP）。,③ 耐多藥（multidrug resistance，MDR）：結(jié)核病患者感染的MTB經(jīng)體外證實至少同時對INH、RFP 耐藥。④ 廣泛耐藥（extensively drug resistance，XDR）：結(jié)核病患者感染的

5、MTB經(jīng)體外證實除至少同時對INH、RFP 耐藥外，還對任何氟喹諾酮類藥物產(chǎn)生耐藥，以及3種二線抗結(jié)核注射藥物如：卷曲霉素（Cm）、卡那霉素（Km）和阿米卡星（Am），中的至少1種耐藥。,服用抗結(jié)核藥的一些常見不良反應如下圖：,具體的藥物所引起的不良反應：,乙胺丁醇（1.0，qd/po）對繁殖期結(jié)核桿菌有較強的抑制作用, 與其它抗結(jié)核菌藥物聯(lián)用時可延緩細菌對其它藥物耐藥性的出現(xiàn)。大劑量、長期用藥( 連續(xù)數(shù)月) 可引起球后視神經(jīng)炎, 而小

6、劑量、短期用藥則很少發(fā)生。EMB引起的視神經(jīng)炎根據(jù)其臨床特點和表現(xiàn)可分為軸性視神經(jīng)炎、周圍性視神經(jīng)炎及視網(wǎng)膜炎。EMB引起的視神經(jīng)炎發(fā)生率約為0. 8% , 一般發(fā)生在用藥的2～6個月,其發(fā)生率與劑量有關， 常見的發(fā)病劑量為500 mg, 2次/d, 腎功能差者更易發(fā)生上述損害。1.不良反應：球后視神經(jīng)炎、視力障礙，多在用藥２個月后發(fā)生，及時停藥可以恢復。2.禁忌證：視神經(jīng)炎及癲患者禁用。3.注意事項：避免與對氨水楊酸同時服用；定期檢查

7、視力、視野、肝腎及造血功能，腎功能減退者應酌減劑量；一旦出現(xiàn)視力障礙，應及時停藥。,異煙肼　（１）不良反應：主要有多發(fā)性神經(jīng)炎、感覺異常、發(fā)熱、皮疹及消化道反應等。（２）禁忌證：肝功能異常、精神病及癲患者禁用。（３）注意事項：①對乙硫異煙胺、吡嗪酰胺、煙酸或其他化學結(jié)構(gòu)相似的藥物過敏者，也可能對本品過敏。②用硫酸銅法進行尿糖測定可呈假陽性反應，但不影響酶法測定結(jié)果；可使血清膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ＡＬＴ）及谷草轉(zhuǎn)氨酶（ＡＳＴ）測定值增高。③

8、異煙肼中毒時，可用大劑量維生素Ｂ６對抗。④療程中如出現(xiàn)視神經(jīng)炎癥狀，應立即進行檢查，并定期復查。,利福平：（１）不良反應：常見肝損害、消化道反應和過敏反應；罕見急性腎衰竭、休克、血小板減少、皮疹、流感綜合征、假膜性結(jié)腸炎、假腎上腺危象、骨質(zhì)軟化癥、溶血性貧血。（２）禁忌證：對本品或利福霉素類抗生素過敏、嚴重肝功能不全、膽道阻塞和妊娠３個月內(nèi)的婦女禁用。（３）注意事項：服用本品后大小便、唾液、痰液、淚液等可呈橘紅色；可引起直接抗球蛋白試驗

9、陽性；干擾血清葉酸和維生素Ｂ１２濃度測定結(jié)果；可使磺溴酞鈉試驗出現(xiàn)假陽性；可干擾尿液分析試驗結(jié)果。,吡嗪酰胺：（１）不良反應：關節(jié)痛、食欲缺乏、發(fā)熱、乏力、眼或皮膚黃染、畏寒。（２）注意事項：①對乙硫異煙胺、異煙肼、煙酸或其他化學結(jié)構(gòu)相似的藥物過敏患者，也可能對本品過敏。②可與硝基氰化鈉作用產(chǎn)生棕紅色，影響尿酮測定結(jié)果；可使ＡＬＴ、ＡＳＴ、血尿酸濃度測定值增高。③可使血尿酸增高，引起急性痛風發(fā)作，須定期進行血尿酸測定。,鏈霉素?。ǎ保┎?/p>

10、良反應：主要有耳鳴、耳聾、眩暈等第Ⅷ對腦神經(jīng)損害、腎功能損害及過敏反應。（２）禁忌證：對鏈霉素或其他氨基糖苷類過敏者禁用。（３）注意事項：①定期檢查尿常規(guī)和腎功能，防止嚴重腎毒性反應；定期測定聽力或聽電圖（包括高頻聽力），特別是老年患者。②有條件時監(jiān)測血藥濃度，尤其是新生兒、年老和腎功能減退者。③可使ＡＬＴ、ＡＳＴ、血清膽紅素及乳酸脫氫酶測定值增高；血鈣、鎂、鉀、鈉測定值降低。,糖皮質(zhì)激素具有廣泛的生理藥理活性，臨床應用廣泛， 其不良反

11、應亦較多。如療程超過2～4，可引起眼壓升高而導致青光眼， 一般要在停藥后數(shù)年才能恢復。強的松每日用量超過10 mg， 持續(xù)1月， 可使晶狀體后出現(xiàn)碎片狀或空泡狀混濁。亦有因晶狀體混濁引起白內(nèi)障的報道。局部應用比全身用的危險性更大，尤其是眼周注射長效儲存型糖皮質(zhì)激素可能是最危險的用藥途徑。停用后部分病人可獲改善, 但亦有部分病人可發(fā)展為視神經(jīng)萎縮, 甚至失明, 尤其是小兒更易發(fā)生。,利尿藥：應用乙酰唑胺、氯噻嗪等利尿藥可出現(xiàn)眼壓降低，晶狀

12、體前移，視網(wǎng)膜水腫及近視。環(huán)絲氨酸：引起精神癥狀和抑郁癥狀。RFPT：每周兩次空腹給藥，飽腹后其生物利用度降低。,解熱鎮(zhèn)痛藥：大劑量服用阿司匹林、消炎痛、布洛芬、保泰松等藥的患者可出現(xiàn)變態(tài)反應性結(jié)膜炎、眼壓增高、白內(nèi)障、玻璃體出血、視網(wǎng)膜出血和中毒性弱視、彌漫性視網(wǎng)膜變性、角膜基質(zhì)混濁及失明。,現(xiàn)在我們通過藥動學研究，采取頓服法。,頓服法減少了病人的服藥次數(shù)，更為方便。結(jié)核病藥物治療需要至少半年的時間，漏服或不能堅持服藥的情況時有發(fā)

13、生，頓服法可減少此類情況的發(fā)生。頓服法還可減輕一些抗結(jié)核藥物的毒副作用，因藥量減少，有助于減少其耳毒性，并能使病人減少痛苦。,基于以上原因，目前許多抗結(jié)核藥物，如異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素，都是讓病人采用頓服法。只有某些對胃腸有較大刺激的抗結(jié)核藥物，如對氨基水楊酸，才分次服用?？菇Y(jié)核藥異煙肼，可引起口干、咽部不適，影響發(fā)聲。長期服用雷米封，可能引起維生素B6缺乏?？朔霓k法是在用藥的中期或后期，適當加服維生素B6，但用量不能過大，

14、因為維生素B6可抵消雷米封的抗菌作用。,新的抗結(jié)核藥物在治療耐藥結(jié)核病的研究 近10 年來，開發(fā)研制新抗結(jié)核藥物的步伐越來越快，6 種嶄新的藥物尤為引人注目。,利奈唑胺為嗯唑烷酮類藥物，最新的研究結(jié)果表明，利奈唑胺具有較強的抗分枝桿菌作用。R207910 為二芳基喹啉類藥物，也稱TMC207，為細菌ATP 合酶抑制劑，具有全新的藥物作用靶點。SQl09 位二胺類藥物，系MTB 細胞壁合成抑制劑。,BM212 為吡咯類衍生物，其抗MT

15、B 敏感菌株和的耐藥菌株同時對細胞內(nèi)的MTB 也顯示了良好的殺菌活性。甲硫達嗪為吩噻嗪類化合物，具有抗膽堿和鎮(zhèn)靜作用。近年研究發(fā)現(xiàn)，甲硫達嗪具有抗MTB 的作用，推薦該藥用于MDR-TB 和XDR-TB 的治療。,抗結(jié)核藥物的分類,單耐藥、多耐藥及耐多藥結(jié)核病的推薦化療方案,飲食注意事項,一、多攝入含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)高的食物。結(jié)核病灶修復需要大量蛋白質(zhì)，提供足量的優(yōu)質(zhì)蛋白，有助于體內(nèi)免疫球蛋白的形成和糾正貧血癥狀，應多吃瘦肉、魚、蝦、蛋類及

16、豆制品等。保證每天攝入80-100克蛋白質(zhì)，且優(yōu)質(zhì)蛋白應占到50%以上。二、多食含鈣豐富的食物。結(jié)核病痊愈過程中的鈣化，需要大量鈣質(zhì)。牛奶和奶制品，因其含有豐富的酪蛋白和較多的鈣，都有利于結(jié)核灶的鈣化，因此鼓勵結(jié)核病人多飲牛奶是補鈣的最佳選擇，每天飲250-500克牛奶可滿足機體對鈣的需求。含鈣高的食品還有骨肉湯、貝類食物和豆制品等。,三、適當增加維生素的攝入。維生素C可以幫助機體恢復健康，維生素B1、維生素B6能減少抗結(jié)核病藥的不

17、良反應，維生素A可增強上皮細胞的抵抗力，維生素D可幫助鈣的吸收。新鮮的蔬菜、水果、魚蝦、動物內(nèi)臟和蛋類含有豐富的維生素。四、經(jīng)常食用富鐵食品。肺結(jié)核患者由于肺部小血管的損傷，時常會咯血，久而久之會造成貧血。另外結(jié)核病本身對人體造血功能也有抑制作用，故養(yǎng)血、補血食物不可少。含鐵豐富的食物有補血作用，如動物肝臟、瘦肉、蛋黃、綠葉蔬菜、食用菌等，排骨含有直接生血原料，排骨的髓腔內(nèi)，都積存大量的補血成分，多喝排骨湯對結(jié)核病人也是有利的。,五、

18、注意飲食調(diào)配。結(jié)核病人因胃口常常不好，因此提倡食物多樣、葷素搭配，做到色、香、味俱全，營養(yǎng)全面。肺結(jié)核不能吃的魚類一般為無鱗類和不新鮮的海魚、淡水魚。無鱗魚類有金槍魚、馬條魚、竹莢魚、魷魚、沙丁魚等。不新鮮的海魚如帶魚，黃花魚等。淡水魚如鯉魚等。因為患者在有用異煙肼治療結(jié)核病過程中，食用這些魚類易發(fā)生過敏癥狀，輕者頭痛、頭暈、惡心、皮膚潮紅、結(jié)膜輕度充血，重者顏面潮紅、灼熱感、心悸脈快、口唇和面部麻脹感、蕁疹樣皮疹、惡心、嘔吐、腹痛、