優(yōu)泌樂(lè)病例

1、,撫順市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科 楊詠,優(yōu)泌樂(lè)25臨床病例探討,患者男性，76歲，BMI 25.2 kg/m2確診T2DM 11年余，近2年血糖控制欠佳，曾多次調(diào)整治療方案現(xiàn)服 格列美脲 4mg Qd 二甲雙胍 500mg Tid高血壓病史6年,病例,主要實(shí)驗(yàn)室檢查,血糖：FBG 11.9mmol/L PBG 16.5mmol/LHbA1c 10.2% TG 2.6 mmo

2、l/L心電圖：Ⅱ、Ⅲ、avF ST段下移胰島β細(xì)胞功能檢查：,1.62,0.87,C肽(ng/ml),11.7,5.4,胰島素(mIU/L),餐后2小時(shí),空腹,,,,,,,,,,,,診斷,2型糖尿病糖尿病伴高血壓糖尿病伴心臟病高甘油三脂血癥肥胖癥,老年男性，2型糖尿病病史11年余近2年血糖控制差，合并高血壓，冠心病現(xiàn)口服二種足量降糖藥物聯(lián)合治療無(wú)效胰島β細(xì)胞功能檢查顯示β細(xì)胞功能差,病例特點(diǎn),討論：下一步可選擇何種治療

3、方案,A . 繼續(xù)優(yōu)化口服藥治療？已經(jīng)是2種較強(qiáng)的降糖藥，再增加療效不能增加B . 基礎(chǔ)胰島素加口服藥治療費(fèi)用大，患者不接受C . 預(yù)混胰島素一天二次治療D . 預(yù)混胰島素類似物一天二至三次治療E . 基礎(chǔ)-餐時(shí) / 胰島素泵治療F . 其它,要點(diǎn),基礎(chǔ)胰島素治療聯(lián)用口服降糖藥可以有效地控制空腹高血糖當(dāng)HbA1C接近達(dá)標(biāo)時(shí)，需要更多的關(guān)注餐后血糖控制，需要在餐前和餐后進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，幫助確定進(jìn)餐相關(guān)的高血糖增加餐

4、時(shí)胰島素或改用預(yù)混胰島素的使用，可以有效控制餐后高血糖預(yù)混胰島素的應(yīng)用大大簡(jiǎn)化了基礎(chǔ)＋餐時(shí)胰島素方案的使用（一種劑型，兩次注射，輕松達(dá)標(biāo)）,,預(yù)混胰島素在中國(guó)得到更多的認(rèn)可 ——2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南,2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果血糖仍然未達(dá)到控制目標(biāo)，即可開(kāi)始口服藥物和胰島素的聯(lián)合治療。一般經(jīng)過(guò)較大劑量多種口服藥物聯(lián)合治療后HbA1c仍大于7.0%時(shí)，就可以考慮啟動(dòng)胰島素

5、治療。根據(jù)患者的具體情況，可選用基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素起始胰島素治療?；A(chǔ)胰島素如三個(gè)月后空腹血糖控制理想但HbA1c不達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮調(diào)整胰島素治療方案1型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用預(yù)混胰島素2-3次/天注射預(yù)混胰島素包括預(yù)混人胰島素，和預(yù)混胰島素類似物。根據(jù)患者的血糖水平，可選擇每日一到二次的注射方案。,各大權(quán)威指南對(duì)達(dá)標(biāo)均有明確的控制標(biāo)準(zhǔn),American Diabetes Association, Standards

6、of Medical Care in Diabetes-2007.Diabtes Care 2008;31(suppl 1):s182008IDF,Guideline for Management of Postmeal Glucose中國(guó)糖尿病防治指南2007,* 餐后血糖峰值,思路：該如何對(duì)該患調(diào)整用藥？,該患者血糖控制的目標(biāo)？ – 達(dá)標(biāo)值：？,,,,UKPDS: 控制血糖則可減少并發(fā)癥,UKPDS 35 BMJ

7、2000; 321:405-412,,危險(xiǎn)下降（ % ）,,,,,,,,,,,,,,,,,,-40,-35,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,任一糖尿病相關(guān)終點(diǎn),微血管病變,心肌梗死,白內(nèi)障,摘除術(shù),心衰,周圍血管病變,21%,37%,14%,19%,16%,43%,,,ADVANCE/ACCORD/VADT研究,,,,,,VADT結(jié) 論,在已對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行控制的情況下，單獨(dú)控制血糖對(duì)減少心血管事件沒(méi)有顯著意義.積

8、極的血糖控制 如在確診后不久即開(kāi)始，是有益的，但對(duì)于病程長(zhǎng)的T2DM患者，則可能是有害的.嚴(yán)重的低血糖與心血管事件的增加有關(guān).,思路：該如何對(duì)該患調(diào)整用藥？,該患者血糖控制的目標(biāo)？ – 達(dá)標(biāo)值：病程長(zhǎng)、老年、存在大血管疾病危險(xiǎn)因素，不適宜強(qiáng)化控制。 該患者應(yīng)選用何種胰島素？ – 預(yù)混胰島素是否合適？ – 該患者應(yīng)選用使用及調(diào)整更為安全、可靠、方便的胰島素。,,,,,,

9、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,20,40,60,,,6,10,14,18,22,2,6 hrs,,,,,胰島素濃度. (mU/L),餐前低血糖,,,,夜間低血糖,預(yù)混胰島素容易引起餐前和夜間低血糖,,,VADT：低血糖是心血管事件的危險(xiǎn)因素,Risk ratio,P value,RR,P值,,,,對(duì)心血管有益,對(duì)心血管有害,VADT研究心血管事件獨(dú)立危險(xiǎn)因素logistic回歸分析結(jié)果,EASD2008年會(huì)

10、,既往事件,Data derived from Roach P et al. Diabetes Care 1999;22(8):1258-1261.,Mix25的注射與就餐之間的中位時(shí)間為3分鐘，人胰島素預(yù)混劑為28分鐘。,優(yōu)泌樂(lè)®25，全面降糖，餐后更佳,優(yōu)泌樂(lè)®25餐時(shí)注射，起效更快,建議：進(jìn)餐前15分鐘內(nèi),Data on the file from Lilly Company,優(yōu)泌樂(lè)®25幫助口服藥未

11、達(dá)標(biāo)的病人血糖全面達(dá)標(biāo),有效降低餐后血糖波動(dòng)餐時(shí)注射，起效更快，使用更方便使用優(yōu)泌樂(lè)®25，達(dá)標(biāo)更輕松！,與人胰島素30/70相比，優(yōu)泌樂(lè)®25(BID) 具有以下特點(diǎn)：,優(yōu)泌樂(lè)®25和諾和銳30在控制2型糖尿病患者的糖化血紅蛋白方面沒(méi)有差異。,Niskanen L, Jensen LE, Rastam J, et al. Randomized, multinational, open-label

12、, 2-period, crossover comparison of biphasic insulin aspart 30 and biphasic insulin lispro 25 and pen devices in adult patients with type 2 diabetes mellitus. Clin Ther 2004;26:531-540.,陳先生,你會(huì)建議什么樣的血糖控制目標(biāo)?,推薦的血糖控制目標(biāo)：HbA

13、1c 7%空腹和餐前血糖：5.6-7mmol/L 餐后2小時(shí)血糖：8.0 -10mmol/L50%的自我監(jiān)測(cè)血糖在靶標(biāo)值內(nèi)沒(méi)有嚴(yán)重低血糖,貢獻(xiàn)率(%),10.2,HbA1c (%),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

14、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,餐后血糖,空腹血糖,,,Diabetes Care 2003;26:881,不同A1C水平，空腹和餐后血糖的貢獻(xiàn)率不同,對(duì)治療的啟示,無(wú)論患者在何種A1C水平，都要兼顧空腹血糖和餐后血糖控制預(yù)混胰島素類似物同時(shí)提供

15、快速的餐時(shí)胰島素和中效胰島素，兼顧控制空腹和餐后血糖對(duì)于A1C不太高的患者，預(yù)混類似物通過(guò)降低餐后高血糖，有效達(dá)標(biāo)，可作為胰島素起始治療的選擇對(duì)于A1C很高的患者，預(yù)混胰島素類似物可有效降低空腹血糖，促進(jìn)達(dá)標(biāo),治療經(jīng)過(guò),治療方案：先予優(yōu)泌樂(lè)®25一天三次短期強(qiáng)化治療，β細(xì)胞功能恢復(fù)后轉(zhuǎn)為一天二次治療停用口服降糖藥,胰島素劑量調(diào)整情況,晚,中,早,12u,6u,16u,FBG 4.6～6.3mmol/L 2h-PB

16、G 6.2 ～ 8.4mmol/L,2w,14u,8u,18u,5.9,6.3,7.2,8.3,6.5,7.3,6.4,7d,12u,,16u,6.6,8.2,7.4,10.1,6.7,7.7,6.9,2M,14u,,18u,6.3,8.5,6.5,9.3,6.4,8.4,6.1,1M,14u,8u,18u,7.5,8.1,8.2,9.6,8.3,10.4,8.1,3d,12u,8u,12u,FBG 11.9mmol/L 2h-P

17、BG 16.5mmol/L,基線,優(yōu)泌樂(lè)®25,睡前,晚餐后,晚餐前,中餐后,中餐前,早餐后,空腹,時(shí)間,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,隨訪,,3個(gè)月后復(fù)查： 空腹血糖6.4-7.3mmol/l，餐后血糖7.7-10.6mmol/l，HbA1c 7.0%10個(gè)月后復(fù)查：空腹血糖5.4-7.4mmol/l，餐后血糖6.2-11.1， HbA1c 6.8% 患者認(rèn)為目前治療方案即方便又有效，且安全。,小結(jié),