格林巴利綜合癥的護理查房王輝

1、格林巴利綜合癥,Guillain-Barré Syndrome,的護理查房,急診內科輪轉護士王輝,疾病知識,護理診斷,護理措施,護理評估,主要內容,病史匯報,基本概念,急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。╝cute inflammatory demyelinating polyradicu-lo-neuropathies，AIDP）又稱為格林-巴利綜合癥（guillain-barre syndrome，GBS）,是指一種急性起病

2、，一組神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病。以神經(jīng)根外周神經(jīng)損傷為主，伴有腦脊液中蛋白-細胞分離為特征的綜合癥。任何年齡的男女均可得病，但以男性青壯年為多見。,,,病因與發(fā)病機制,確切病因不明，屬神經(jīng)系統(tǒng)的一種遲發(fā)型過敏性自身免疫性疾病，可能與感染、疫苗接種有關。多數(shù)病人在本病發(fā)病前1-4周有呼吸道、腸道感染病史，最常見為空腸彎曲菌感染，約占85%，此外還可有病毒、支原體等感染。,,病原體入侵,,,,機體免疫識別錯誤,產生自身免疫性T細胞和自身抗體

3、,周圍神經(jīng)髓鞘脫落，神經(jīng)根炎癥,發(fā)生免疫反應,臨床表現(xiàn),感覺障礙,腦神經(jīng)損害,自主神經(jīng)癥狀,神經(jīng)反射異常,運動障礙,病史匯報,患者單極山，男，66歲，以“ 突發(fā)全身酸痛無力并進行性加重1天余 ”為主訴入院，入院時生命體征：T： 36.5℃，P：70 次/分，R：18次/分，BP：162/94mmHg，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍，初步入我院神經(jīng)內科；患者于2015-07-15 14:40 分轉入我科，轉入時呼吸費力，

4、心電監(jiān)護示：心率 86次/分。SO2 97%。血壓159/86mmHg，四肢肌力1級，肌張力低下，腱反射（+），醫(yī)囑暫予鼻導管吸氧，必要時行氣管插管、呼吸機應用等治療07-15 20:26 分 患者突然出現(xiàn)呼吸困難加重，氧飽和為80%左右，為給予呼吸支持，保持呼吸道通暢，在患者家屬同意情況下，給予氣管插管術，插管深度距門齒23cm，予妥善固定,患者行氣管插管輔助通氣,病史匯報,07-16 10:40分 行腰穿檢查，觀察腦脊液變化，

5、同時繼續(xù)予以營養(yǎng)神經(jīng)、丙球沖擊等治療。鑒于患者出現(xiàn)消化道出血，醫(yī)囑予以血凝酶、云南白藥等藥物局部止血應用。,,,,,,病史匯報,7-20 日患者行床邊胸片，右肺野透亮度增加，丙球沖擊治療已5天，肌力未見恢復，注意監(jiān)測氧分壓及氧飽和度變化，適時調整呼吸機參數(shù)，加強拍背，勤吸痰；07-23 日行纖支鏡引導下吸痰術，吸出大量黃色濃痰；患者四肢及呼吸肌肌力未見恢復，無法脫機，應加強氣道護理；7-25日 患者現(xiàn)雙下肢可見肌肉收縮，肌力為1

6、級，較前有所恢復，繼續(xù)予以營養(yǎng)神經(jīng)、抗感染等治療，嚴密觀察患者病情變化。,免疫球蛋白,應為無色或黃色澄清液體，不應有異物、渾濁或搖不散的沉淀。2~8℃避光保存，嚴禁冰凍。,成人0.4g/（kg·d）連用5天，盡早應用。丙種球蛋白的半衰期只有16-24天。,,那么問題來了,患者存在哪些護理診斷呢？,護理診斷/問題,,,,,深靜脈血栓形成、壓瘡的風險,與四肢肌肉進行性癱瘓有關,與咳痰無力，痰液不能有效排出有關。,與周圍N損害、

7、呼吸肌麻痹有關,本例患者主要護理診斷：,,清理呼吸道無效,3,氣體交換受損護理措施,護理目標：患者氣體交換功能能夠改善護理措施： 1、使用呼吸機輔助通氣，幫助患者呼吸； 2、體位：取半臥或健側臥位， 3、病情觀察，注意觀察患者血氧飽和度變化，有異常及時處理。護理評價：患者血氧飽和度在正常范圍內，能夠進行有效通氣,軀體活動障礙護理措施,護理目標：預防患者四肢關節(jié)僵硬及足下垂畸形護理措施： 1、幫助患者按時

8、翻身，保持患者肢體功能位 2、按摩患者肌肉，幫助患者肢體做被動運動 3、指導患者家屬幫助患者做肢體功能鍛煉， 促進患者康復。護理評價：患者四肢關節(jié)可以被動活動，無足下垂畸形,清理呼吸無效護理措施,護理目標：患者痰液能夠及時排除，保持呼吸道通暢護理措施： 1、幫助患者翻身、拍背， 2、嚴密觀察病人呼吸音變化及有無痰鳴音、呼吸困難、紫紺等表現(xiàn)，加強氣道護理，及時為患者吸痰；

9、護理評價：患者呼吸道通暢，痰液能夠及時吸出,壓瘡的護理措施,護理目標: 預防壓瘡的發(fā)生護理措施： 1、協(xié)助病人多翻身，每班交接病人骶尾部皮膚情況； 2、保持患者皮膚的清潔干燥； 3、發(fā)現(xiàn)患者骶尾部皮膚有壓紅，要及時應用潰瘍貼或 泡沫敷料。護理評價：患者沒有發(fā)生壓瘡,,,,,,,健康指導,指導病人及家屬掌握本病相關知識及自我護理方法，幫助分析和消除不利于疾病恢復的個人和家庭因素，鼓

10、勵病人保持心情愉快和情緒穩(wěn)定，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。,加強營養(yǎng)，增強體質和機體抵抗力，避免淋雨、受涼、疲勞和創(chuàng)傷，防止復發(fā)。,加強肢體功能鍛煉和日常生活活動訓練，減少并發(fā)癥，促進康復。,1. 疾病知識指導,2. 避免誘因,3. 運動指導,小結,􀂄GBS是一種自身免疫性脫髓鞘性疾病，主要侵犯運動根和周圍神經(jīng)的運動纖維。多急性起病。以四肢對稱、遲緩性癱瘓為特征。感覺障礙輕微或呈“手套”、“襪形”末稍型感覺障礙。腦脊液檢測可出