緊張癥的護理查房

1、緊張狀態(tài)的護理,夏雯娟2016.3.18,一、病史回顧二、相關(guān)知識三、護理診斷及措施四、健康教育,一、病史回顧,姓名：丁冠華 床號：096性別：男 年齡：18歲 因情感冷淡，多疑眠差，沖動毀物，自傷等4年余，突發(fā)沖動1天于2016年3月15日由家屬第三次送至我院治療,總病程四年余，近1月無明顯誘因下，表現(xiàn)過份閑暇母親，時常稱“媽媽，我愛你！”、“媽媽很漂亮”等，并時常摟抱母親。昨夜，患者無故

2、突發(fā)沖動，突然沖向廚房欲拿取菜刀，家人因擔心出現(xiàn)意外情況而及時制止；一會稱要殺死父親，一會又說“我愛你，爸爸！”、“我要好好學習”、“我錯了”等；一夜未眠，不停自語，有時言語內(nèi)容含糊不清。于2016.3.15至今住我院治療。,體格檢查及輔助檢查首測P112次/分，余各項生命體征平穩(wěn) 白細胞計數(shù):22.57×*10^9/L↑;中性粒細胞絕對值:19.57×*10^9/L↑谷丙轉(zhuǎn)氨酶:56U/L↑;谷草轉(zhuǎn)氨酶:

3、138U/L↑;葡萄糖:8.2mmol/L↑；陰離子隙:21mmol/L↑;尿酸:825umol/L↑;鈣:2.71mmol/L↑,精神科檢查意識清晰，飲食可、夜眠差，接觸不合作，數(shù)問一答，思維內(nèi)容不暴露，時有自語，表現(xiàn)緊張不安，大汗淋漓，病史提供存在沖動紊亂行為，情感不協(xié)調(diào)，自知力缺乏。,初步診斷為：1、精神分裂癥；2、緊張狀態(tài)。,2016-3-15 17:30 患者今由家屬送入病房，表現(xiàn)亂語，緊張，大汗淋漓，下

4、巴不停抖動，問答不切題，接觸不合作并存在沖動行為，遵醫(yī)囑給予四根保護帶約束于床，并給予急查血常規(guī)、生化。遵醫(yī)囑給予補液保肝對癥治療。中餐進食1/2份，晚餐拒進。遵醫(yī)囑明晨行MECT治療。,3-16 1:00 患者繼約束，一直未睡。接觸不合作，自語亂講，時大聲喊叫，表現(xiàn)緊張，全身發(fā)抖，大汗淋漓。19:00測脈搏112次/分，余正常，23:00測脈搏112次/分，血壓140/90mmHg。本班協(xié)助小便四次，尿床一次。,3-16 1

5、7:23 患者行MECT治療，于9:50安返病房，測體溫37.1℃，余正常。約束于氣墊床，接觸欠合作，時自語，表現(xiàn)緊張，全身發(fā)抖。本班協(xié)助小便數(shù)次，尿床一次。15:00測體溫37.1℃，脈搏110次/分，血壓160/80mmHg。中餐拒食，晚餐進食1/3份面條及200ml牛奶。,3-17 7:50 患者夜間繼約束于氣墊床上，時睡時醒，約2小時，醒時自語亂講，全身發(fā)抖，大汗淋漓。3:00測體溫37.2℃，血壓150/7

6、0mmHg。7:00測脈搏104次/分，血壓140/90mmHg，。本班協(xié)助小便四次。,3-17 17:23 患者今晨行MECT治療，于9:25安返病房，繼約束于床，表現(xiàn)尚安靜，接觸欠合作，表現(xiàn)緊張，全身發(fā)抖，偶額頭出汗。本班協(xié)助小便數(shù)次，尿床一次。15:00測體溫37.7℃，余正常。中餐拒食，晚餐進食兩口米飯，飲牛奶500ml。,二、相關(guān)知識,定義： 緊張狀態(tài)為張弛自調(diào)節(jié)障礙，是一種癥狀或病 理狀態(tài)，是病

7、因造成的結(jié)果，而不是患病的原因。,1、 緊迫感2 、負擔感3、 效率下降感4 、精神功能下降感,5 、自控失靈感6 、缺乏輕松愉快的體驗7、感到過敏 常表現(xiàn)為不冷靜，容易著急、急躁和生氣，常常因為一點小事而情緒久久不能平息，或由于情緒反應過于強烈而后悔會傷了和氣。,針對該患者，我們可以提出哪些護理問題呢？,三、護理問題及措施,P1 有暴力行為的危險：與情緒的不穩(wěn)定、易激惹，失去正常的社會控制能力有關(guān)；P2

8、 有皮膚完整性受損的危險：與出汗多及長期臥床有關(guān)；P3 體溫過高：與炎性感染有關(guān)；,P4 營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量：與攝入食物困難有關(guān)；P5 睡眠形態(tài)紊亂：與緊張、害怕有關(guān)；P6 有感染的危險：與機體抵抗力下降有關(guān)；,P7 生活自理缺陷：與認知受損有關(guān)；P8 個人應對無效：與自知力喪失、缺乏相關(guān)知識有關(guān)；P9 潛在并發(fā)癥：水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡,P1 1、提供安全和安靜的病房環(huán)境

9、，減少誘發(fā)因素，減少環(huán)境的刺激作用 2、管理好病室內(nèi)的危險物品，去除環(huán)境中的安全隱患 3、加強與病人的溝通，與病人建立信任的護患關(guān)系，做好心理護理分散沖動意念，允許病人有哭泣、糾纏等情緒的發(fā)泄行為 4、置于工作人員的視線內(nèi)，遵醫(yī)囑及時調(diào)整治療方案，加強精神癥狀的控制，必要時專人看護或予保護性約束。,P21、保持床鋪平整，清潔干燥無渣屑2、保持皮膚清潔干燥：①出汗較多及大小便污染后要隨時更換，防止汗、尿、糞

10、浸漬。 ②對易出汗的部位，可用滑石粉和爽身粉涂抹3、避免局部長期受壓：一般白天1-2小時翻身一次，有條件可使用氣墊床 4、防止摩擦力和剪切力損傷皮膚：為患者更換床單和內(nèi)衣時一定要抬高患者軀體避免拖、拉、拽等動作 5、定時為患者按摩受壓處部位：用50%酒精或紅花酒按摩，以改善局部血液循環(huán)，促進靜脈回流,P31、監(jiān)測體溫，對高熱病人應每隔4小時一次并記錄；注意觀察發(fā)熱的臨床過程、伴隨癥狀及治療效果等，如病人的面色、脈

11、搏、呼吸、血壓及出汗等體征，一旦發(fā)現(xiàn)生命體征有異常及時告知醫(yī)生2、為病人提供溫度適宜、安靜舒適的室內(nèi)環(huán)境，囑病人臥床休息以減少能量消耗 3、保暖：體溫上升期，病人如伴寒戰(zhàn)，應及時調(diào)節(jié)室溫，注意保暖,P41、提高飯菜質(zhì)量，根據(jù)患者的喜好提供食物，刺激患者的食欲，并耐心勸解患者幫助其進食2、協(xié)助病人多飲水，以補充大量消耗的水分，促進代謝產(chǎn)物的排出3、對拒絕進食或進食差的病人，遵醫(yī)囑給予補液支持治療，以補充水分、電解質(zhì)和營

12、養(yǎng)物質(zhì),P51、評估導致病人睡眠型態(tài)紊亂的具體原因及病人的睡眠型態(tài)，監(jiān)測病人具體睡眠時數(shù)。 2、盡量減少或消除影響病人睡眠型態(tài)的相關(guān)因素：①如治療軀體、精神不適和疾病。②及時妥善處理好病人的排泄問題。③協(xié)助醫(yī)生調(diào)整影響睡眠規(guī)律的藥物種類、劑量或給藥時間。④夜間病人睡眠時，除必要的觀察和操作外，不宜干擾病人睡眠。 3、通過進行有針對性的心理護理，減輕病人的焦慮、緊張、及恐懼程度，必要時使用鎮(zhèn)定藥物，如地西泮。,P61、給予

13、病人高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，必要時予補液提高機體抵抗力。2、經(jīng)常給病人進行翻身拍背，及時清除痰液及口腔分泌物，預防肺部感染3、預防用藥：合理使用抗生素，以預防和控制感染。4、定期監(jiān)測血常規(guī)及生化，了解機體狀況，及時對癥處理。,P7&P81、協(xié)助病人入浴、排泄、起居、飲食等生活護理。2、給予心理護理，鼓勵病人減輕緊張情緒，適應新的環(huán)境。3、 向患者介紹疾病的相關(guān)知識，鼓勵患者正確

14、認識疾病、對待疾病，梳理戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療及護理。4、改善環(huán)境對病人的不良影響，盡量排除其他病人的不良干擾，滿足病人的合理需求。,P91、出現(xiàn)低鉀血癥時，去除引起低血鉀原因，在補鉀過程要預防高血鉀癥。2、維持血鈣在正常值內(nèi)。3、給予大量維生素及神經(jīng)營養(yǎng)物質(zhì)，如給予三磷酸腺苷、輔酶A等。4、謹慎應用精神藥物，要注意避免對有關(guān)臟器的進一步損害，密切觀察意識狀態(tài)。,四、健康教育,1、指導家屬及患者學習疾病的相關(guān)知