正常分娩改

1、第七章 正常分娩,趙春松,,,,,2,目的要求,1、掌握早產(chǎn)、足月產(chǎn)、過(guò)期產(chǎn)的概念。 2、掌握影響分娩的因素和枕先露分娩的機(jī)制。 3、熟悉先兆臨床的征象，臨床的診斷及產(chǎn)程的分期。 4、熟悉分娩三程的臨床經(jīng)過(guò)及處理。 5、了解分娩鎮(zhèn)痛的條件、藥物、研究進(jìn)展。 授課學(xué)時(shí)：4學(xué)時(shí),3,授課內(nèi)容:,1、簡(jiǎn)單介紹分娩、早產(chǎn)、足月產(chǎn)、過(guò)期產(chǎn)、的概念及分娩動(dòng)因。2、重點(diǎn)講解決定分娩的四因素產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒、精神心理因素

2、的特點(diǎn)，并說(shuō)明四者間的相互關(guān)系。3、詳細(xì)講解分娩的先兆征象、臨床的診斷及產(chǎn)程的分期，并介紹產(chǎn)程圖。,4,4簡(jiǎn)單介紹以枕左前為例的分娩機(jī)轉(zhuǎn)（銜接、下降、俯屈、仰伸、復(fù)位、外旋轉(zhuǎn)）5簡(jiǎn)單介紹三個(gè)產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)和處理、分娩鎮(zhèn)痛。授課方法：講授法,5,正常分娩定義,定義：妊娠滿(mǎn)28周（196天）及以上，胎兒及其附屬物從臨產(chǎn)開(kāi)始到全部從母體娩出的過(guò)程稱(chēng)為分娩,6,分類(lèi)早產(chǎn)：28～ 36周末足月產(chǎn)：37周 ～ 41周末過(guò)期產(chǎn)：滿(mǎn)42周

3、及以上,正常分娩分類(lèi),7,第一節(jié) 分娩動(dòng)因,分娩發(fā)動(dòng)原因復(fù)雜，公認(rèn)是多因素綜合作用的結(jié)果、機(jī)械性理論隨妊娠進(jìn)展，子宮發(fā)生相應(yīng)變化。妊娠早、中期子宮處于靜息狀態(tài)，對(duì)機(jī)械性和化學(xué)性刺激不敏感，,,,,分娩動(dòng)因,神經(jīng)介質(zhì),機(jī)械性,內(nèi)分泌控制,,,,,8,加之宮頸解剖結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，保證子宮能夠耐受胎兒及其附屬物的負(fù)荷。據(jù)統(tǒng)計(jì)95%的妊娠子宮能保持穩(wěn)定狀態(tài)至足月分娩，5%發(fā)生早產(chǎn)。妊娠末期子宮腔內(nèi)壓力升高，子宮肌壁和蛻膜受壓，刺激肌壁的

4、機(jī)械感受器，同時(shí)胎先露部壓迫子宮下段及宮頸內(nèi)口，發(fā)生機(jī)械性擴(kuò)張作用，通過(guò)交感神經(jīng)傳至下丘腦，使神經(jīng)垂體釋放縮宮素，引起子宮收縮。過(guò)度增大的子宮(如雙胎妊娠、羊水過(guò)多)導(dǎo)致早產(chǎn)支持機(jī)械性理論，但發(fā)現(xiàn)孕婦血中縮宮素增高卻是在分娩發(fā)動(dòng)之后，故不能認(rèn)為機(jī)械性理論是分娩發(fā)動(dòng)的始發(fā)原因。,9,內(nèi)分泌控制理論孕婦方面前列腺素：巳確認(rèn)PG不僅能促宮頸成熟，還能誘發(fā)宮縮，但其合成與調(diào)節(jié)步驟尚不甚了解。妊娠早期子宮平滑肌、蛻膜、絨毛膜、羊膜、臍帶、血管

5、、胎膜均能合成和釋放PG，但PG進(jìn)入血循環(huán)中迅即滅活，只能在合成組織及其附近發(fā)揮作用，因此能夠引起宮縮的PG必定產(chǎn)生于子宮本身。臨產(chǎn)前產(chǎn)，蛻膜及羊膜中PG的前身物質(zhì)花生四烯酸明顯增加，在,10,前列腺合成酶作用下形成PG，而子宮肌細(xì)胞內(nèi)含有豐富的PG受體， PG直接作用于該受體使子宮收縮，導(dǎo)致分娩發(fā)動(dòng)。但實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)分娩發(fā)動(dòng)前母血中未見(jiàn)PG明顯增高，不能認(rèn)為PG是分娩發(fā)動(dòng)的始發(fā)原因?？s宮素與縮宮素受體：足月孕婦應(yīng)用縮宮素成功引產(chǎn)的歷史悠久

6、，有學(xué)者提出分娩發(fā)動(dòng)前極短時(shí)間內(nèi)子宮縮宮素受體增加50倍或更多，子宮對(duì)縮宮素敏,11,感性明顯增加。但此時(shí)孕婦血中縮宮素水平并未升高，不能認(rèn)為縮宮素是分娩發(fā)動(dòng)的始發(fā)原因。雌激素與孕激素：人類(lèi)妊娠處于高雌激素狀態(tài)，至今無(wú)足夠證據(jù)確認(rèn)雌激素能發(fā)動(dòng)分娩。孕酮是抑制子宮收縮的主要激素，既往認(rèn)為孕酮撤退與分娩發(fā)動(dòng)相關(guān)，近年觀察發(fā)現(xiàn)分娩時(shí)產(chǎn)婦血中未發(fā)現(xiàn)孕酮水平降低。,12,內(nèi)皮素：內(nèi)皮素是子宮平滑機(jī)的強(qiáng)誘導(dǎo)劑，子宮平滑肌有內(nèi)皮素受體。通過(guò)自分泌和

7、旁分泌形成，在產(chǎn)生ET的子宮局部直接對(duì)平滑肌產(chǎn)生收縮作用，還通過(guò)刺激妊娠子宮和胎兒胎盤(pán)單位，合成和釋放PG，間接誘發(fā)宮縮。胎兒方面：下丘腦-垂體-腎上腺軸及胎盤(pán)、羊膜和蛻膜的內(nèi)分泌活動(dòng),13,神經(jīng)介質(zhì)理論 子宮主要受自主神經(jīng)支配，交感神經(jīng)興奮子宮肌層a 腎上腺素能受體，促使子宮收縮。乙酰膽堿通過(guò)增加子宮肌細(xì)胞膜對(duì)Na+的通透性加強(qiáng)子宮收縮。但因上述物質(zhì)的測(cè)定水平在分娩前并無(wú)明顯變化，難以肯定自主神經(jīng)在分娩發(fā)動(dòng)中起何作

8、用。 綜上所述，妊娠末期的機(jī)械性刺激、內(nèi)分泌變化、神經(jīng)介質(zhì)釋放等多因素均能促使子宮下段形成及宮頸逐漸軟化成熟，子宮下段及成熟宮頸受宮腔內(nèi),14,壓力而被動(dòng)擴(kuò)張，繼發(fā)前列腺素及縮宮素釋放，子宮肌細(xì)胞間隙連接形成和子宮肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加，使子宮由妊娠期穩(wěn)定狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榉置鋾r(shí)的興奮狀態(tài)，子宮肌出現(xiàn)規(guī)律收縮，形成分娩發(fā)動(dòng)。有學(xué)者認(rèn)為孕婦的免疫系統(tǒng)對(duì)胎兒胎盤(pán)等附屬物的識(shí)別能力增加，當(dāng)出現(xiàn)排斥反應(yīng)時(shí)即可導(dǎo)致分娩發(fā)動(dòng)，但一直缺乏足夠

9、證據(jù)。最近研究發(fā)現(xiàn)成熟胎兒有通過(guò)羊水、羊膜向子宮傳遞信號(hào)觸發(fā)分娩發(fā)動(dòng)的機(jī)制。,15,第二節(jié) 決定分娩的因素,產(chǎn)力：將胎兒及其附屬物從宮腔內(nèi)逼出的力量產(chǎn)道：胎兒娩出的通道胎兒：胎兒大小、胎位及有無(wú)畸形精神心理因素：分娩是持續(xù)而強(qiáng)烈的應(yīng)激,,決定分娩的因素,產(chǎn)力,,精神,,產(chǎn)道,,胎兒,,16,產(chǎn) 力,產(chǎn)力：將胎兒及其附屬物從宮腔內(nèi)逼出的力量包括：子宮收縮力（簡(jiǎn)稱(chēng)宮縮）腹壁肌及膈肌收縮力（統(tǒng)稱(chēng)腹壓）肛提肌收縮力,17,產(chǎn)

10、 力,子宮收縮力：臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力，貫穿于分娩全過(guò)程，臨產(chǎn)后的宮縮能使宮頸管縮短消失、宮口擴(kuò)張、胎先露部下降和胎兒胎盤(pán)娩出。特點(diǎn)為：節(jié)律性：節(jié)律性宮縮是臨產(chǎn)的重要標(biāo)志。正常宮縮是宮體肌不隨意、有規(guī)律的陣發(fā)性收縮伴疼痛,18,對(duì)稱(chēng)性：兩側(cè)宮角（起搏點(diǎn)）-宮底中線(xiàn)-宮體-宮頸極性：宮底2倍強(qiáng)度于子宮下段縮復(fù)作用：子宮收縮時(shí)肌纖維縮短變寬，間歇時(shí)肌纖維不能恢復(fù)到原長(zhǎng)度，故宮腔縮小，宮頸管消失,19,產(chǎn) 力,腹壁肌及膈肌收縮力：第二產(chǎn)程

11、重要輔助力量，第三產(chǎn)程可迫使已剝離的胎盤(pán)娩出肛提肌收縮力：第二產(chǎn)程協(xié)助胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸及娩出，第三產(chǎn)程協(xié)助胎盤(pán)娩出,20,子宮收縮力,子宮收縮力的節(jié)律性：每次陣縮由弱漸強(qiáng)（進(jìn)行期），維持一定時(shí)間（極期），隨后由強(qiáng)漸弱（退行期），直至消失進(jìn)入間歇期,,21,子宮收縮力,子宮收縮力的極性：正常宮縮起自?xún)蓚?cè)宮角部（受起搏點(diǎn)控制），以微波形式向?qū)m底中線(xiàn)集中，左右對(duì)稱(chēng)，再以2cm/s速度向子宮下段擴(kuò)散，約需15秒均勻協(xié)調(diào)地?cái)U(kuò)展整個(gè)子宮,,2

12、2,產(chǎn) 道,產(chǎn)道是胎兒娩出的通道，分為骨產(chǎn)道（真骨盆）軟產(chǎn)道兩部分,23,骨產(chǎn)道,骨產(chǎn)道的大小、形態(tài)和分娩直接相關(guān)，分娩過(guò)程中幾乎無(wú)變化，重要標(biāo)志包括：骨盆入口平面中骨盆平面骨盆出口平面骨盆軸與骨盆傾斜度,24,軟產(chǎn)道,軟產(chǎn)道是子宮下段、宮頸、陰道和盆底軟組織構(gòu)成的彎曲通道子宮下段形成宮頸的變化骨盆底、陰道和會(huì)陰的變化,25,骨盆入口平面,入口前后徑（真結(jié)合徑）：恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)至骶岬上緣正中點(diǎn)的距離，正常值平均11

13、cm入口橫徑：左右髂恥緣間的最大距離，正常值平均13cm,,26,入口斜徑：骶髂關(guān)節(jié)至對(duì)側(cè)髂恥隆突間的距離，左右各一，正常值平均12.75cm,27,中骨盆平面,中骨盆前后徑：恥骨聯(lián)合下緣中點(diǎn)通過(guò)兩側(cè)坐骨棘連線(xiàn)中點(diǎn)至骶骨下端間的距離，正常值平均11.5cm,,圖7-4,,中骨盆橫徑（坐骨棘間徑）：兩坐骨棘間的距離，正常值平均10cm,28,骨盆出口平面,出口前后徑：恥骨聯(lián)合下緣至骶尾關(guān)節(jié)間的距離，正常值平均11.5cm 出

14、口橫徑（坐骨結(jié)節(jié)間徑）：兩坐骨結(jié)節(jié)末端內(nèi)緣的距離，正常值平均9cm,,圖7-5,,29,骨盆出口平面,出口前矢狀徑：恥骨聯(lián)合下緣中點(diǎn)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)間的距離，正常值平均6cm,,30,出口后矢狀徑：骶尾關(guān)節(jié)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)間的距離，正常值平均8.5cm。若出口橫徑稍短，而出口橫徑與出口后矢狀徑之和＞15cm時(shí)，正常大小的胎頭可通過(guò)后三角區(qū)經(jīng)陰道娩出,31,骨盆軸與骨盆傾斜度,骨盆軸（pelvic axis）：連接骨盆各平面

15、中點(diǎn)的假想曲線(xiàn)。此軸上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩時(shí)，胎兒沿此軸完成一系列分娩機(jī)制,32,骨盆傾斜度（inclination of pelvis）：婦女站立時(shí)，骨盆入口平面與地平面所形成的角度，一般為60°,33,子宮下段形成,非孕時(shí)長(zhǎng)約1cm臨產(chǎn)后長(zhǎng)達(dá)7～10cm,34,宮頸的變化,宮頸管消失：初產(chǎn)婦多是宮頸管先短縮消失，宮口后擴(kuò)張經(jīng)產(chǎn)婦多是宮頸管短縮消失與宮口擴(kuò)張同時(shí)進(jìn)行,35,宮口擴(kuò)張：臨產(chǎn)前，初產(chǎn)婦

16、的宮頸外口僅容一指尖，經(jīng)產(chǎn)婦能容一指宮口開(kāi)全時(shí)達(dá)10cm,36,胎兒因素,胎兒大?。簺Q定分娩難易的重要因素之一 胎頭顱骨：由兩塊頂骨、額骨、顳骨及一塊枕骨構(gòu)成。顱骨間縫 隙為顱縫，包括矢狀縫、冠狀縫、人字縫、顳縫、額縫。顱縫交界處較大空隙為囟門(mén)，有前囟（大囟門(mén)），及后囟（小囟門(mén)）,37,胎頭徑線(xiàn),雙頂徑：兩側(cè)頂骨隆突間距離，妊娠足月時(shí)平均約9.3cm枕額徑：鼻根上方至枕骨隆突間距離，妊娠足月時(shí)平均約11.3cm

17、,,38,胎頭徑線(xiàn),枕下前囟徑：前囟中央至枕骨隆突下方相連處之間距離，妊娠足月時(shí)平均約9.5cm枕頦徑：頦骨下方中央至后囟頂部間距離，妊娠足月時(shí)平均約12.5cm,,39,胎兒因素,縱產(chǎn)式（頭先露或臀先露），胎體縱軸與骨盆軸相一致，容易通過(guò)產(chǎn)道頭先露臀先露橫產(chǎn)式：足月活胎不能通過(guò)產(chǎn)道肩先露,40,精神心理因素,分娩是生理現(xiàn)象，又是持久而強(qiáng)烈的應(yīng)激源產(chǎn)婦情緒改變→心率加快、呼吸急促、肺內(nèi)氣體交換不足→子宮收縮乏力，產(chǎn)

18、程延長(zhǎng)→ 產(chǎn)婦體力消耗過(guò)多，神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生變化→胎兒窘迫耐心安慰，鼓勵(lì)孕婦進(jìn)食,41,教會(huì)孕婦掌握分娩時(shí)必要的呼吸技術(shù)和軀體放松技術(shù)開(kāi)展陪伴分娩（Doula制度）,42,第三節(jié) 枕先露的分娩機(jī)制,胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態(tài)，被動(dòng)進(jìn)行的一連串適應(yīng)性轉(zhuǎn)動(dòng)，以其最小徑線(xiàn)通過(guò)產(chǎn)道的全過(guò)程1. 銜接 銜接 胎頭雙頂徑進(jìn)入口平面，胎頭顱骨最低接近或達(dá)到坐骨棘水平。,43,胎頭矢狀縫坐落在骨盆入口右斜徑上，胎頭枕骨在骨盤(pán)左前方。

19、經(jīng)產(chǎn)婦多在分娩開(kāi)始后胎頭銜接，部分初產(chǎn)婦在預(yù)產(chǎn)期1—2周內(nèi)胎頭銜接。若初產(chǎn)婦巳臨產(chǎn)而胎頭仍未銜接，應(yīng)警惕存在頭盆不稱(chēng)。,44,2 下降 胎頭沿骨盆軸前進(jìn)的動(dòng)作稱(chēng)為下降，是胎兒娩出的首要條件。下降動(dòng)作呈間歇性，宮縮時(shí)胎頭下降，間歇時(shí)胎頭又稍回縮。初產(chǎn)婦胎頭下降慢。 臨床上以胎頭下降程度，作為判斷產(chǎn)程進(jìn)展的重要標(biāo)志。3 俯屈 當(dāng)胎頭以枕額徑進(jìn)入骨盆腔降至骨盆底時(shí)，原處于半俯屈的胎頭枕部遇肛提肌阻力，借杠桿作用進(jìn)一步俯屈，以適應(yīng)

20、產(chǎn)道，有利于胎頭繼續(xù)下降。,45,3 俯屈 當(dāng)胎頭以枕額徑進(jìn)入骨盆腔降至骨盆底時(shí)，原處于半俯屈的胎頭枕部遇肛提肌阻力，借杠桿作用進(jìn)一步俯屈，以適應(yīng)產(chǎn)道，有利于胎頭繼續(xù)下降。4 內(nèi)旋轉(zhuǎn) 胎頭圍繞骨盆縱軸旋轉(zhuǎn)，使其矢狀縫與中骨盆及骨盆出口前后徑相一致的動(dòng)作稱(chēng)為內(nèi)旋轉(zhuǎn)。5 仰伸 完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)后，當(dāng)完全俯屈的胎頭下降達(dá)陰道外口時(shí)，宮縮和腹壓，肛提肌收縮力共同作用使胎頭沿骨盆軸下段向下向前的方向轉(zhuǎn)向,46,前，使胎頭逐漸仰伸。6

21、 復(fù)位及外旋轉(zhuǎn) 胎頭娩出時(shí)，胎兒雙肩徑沿骨盆入口左斜徑下降。胎頭娩出后，胎頭枕部再向左旋轉(zhuǎn)45度，稱(chēng)為復(fù)位。胎頭枕部需在外繼續(xù)向左旋轉(zhuǎn)45度以保持胎頭與胎肩的垂直關(guān)系，稱(chēng)為外旋轉(zhuǎn)。7 胎肩及胎兒娩出 胎頭完成外旋轉(zhuǎn)后，雙肩娩出，胎體及胎兒下肢隨之取側(cè)位順利娩出。至此，胎兒娩出過(guò)程全部完成。,47,銜 接,內(nèi)旋轉(zhuǎn),下 降,俯 屈,復(fù)位及外旋轉(zhuǎn),仰 伸,胎身娩出,,,,,,,48,枕先露分娩機(jī)制,銜接 (engagement

22、) 下降 (descent) 俯屈 (flexion) 內(nèi)旋轉(zhuǎn) (internal rotation) 仰伸 (extention) 復(fù)位(restitution)及外旋轉(zhuǎn)(external rotation)胎兒娩出,必須指出：分娩機(jī)制各動(dòng)作雖分別介紹，卻是連續(xù)進(jìn)行，下降動(dòng)作始終貫穿于分娩全過(guò)程。,49,第四節(jié) 先兆臨產(chǎn)、臨產(chǎn)與產(chǎn)程,出現(xiàn)預(yù)示不久將臨產(chǎn)的癥狀假臨產(chǎn) 特點(diǎn)：1 宮縮持續(xù)時(shí)間短(<30秒)且不恒

23、定，間歇時(shí)間長(zhǎng)且不規(guī)律，宮縮強(qiáng)度不增加。2 宮縮時(shí)不適主要集中在下腹部， 宮頸管不短縮，宮口不擴(kuò)張。 3 常在夜間出現(xiàn)。4 給予強(qiáng)鎮(zhèn) 靜藥物能抑制宮縮。,50,胎兒下降感 感覺(jué)上腹部受壓感消失，進(jìn)食量較前增多，呼吸較前輕快，胎兒先露部進(jìn)入骨盆入口，使宮底位置下降的緣故。見(jiàn)紅 在臨產(chǎn)前24—48小時(shí)內(nèi)，因?qū)m頸內(nèi)口附近的胎膜與該處的子宮壁分離，毛細(xì)血管破裂有少量出血，與宮頸管內(nèi)黏液栓相混并排出，稱(chēng)為見(jiàn)紅，是分娩即將開(kāi)始比

24、較可靠的征象。若陰道流血超過(guò)平時(shí)月經(jīng)量，不應(yīng)視為見(jiàn)紅，應(yīng)考慮妊娠晚期出血，如前置胎盤(pán)，胎盤(pán)早剝等。,51,臨產(chǎn)的診斷,規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇5~6分鐘同時(shí)伴進(jìn)行性宮頸管消失，宮口擴(kuò)張和胎先露部下降,52,總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期,總產(chǎn)程（total stage of labor）即分娩全過(guò)程。第一產(chǎn)程 (first stage of labor)： 宮頸擴(kuò)張期。初產(chǎn)婦11～12小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦6～8小時(shí)。第二產(chǎn)程

25、(second stage of labor)： 胎兒娩出期。初產(chǎn)婦不超過(guò)2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦不超過(guò)1小時(shí)。第三產(chǎn)程 (third stage of labor)： 胎盤(pán)娩出期。不超過(guò)30分鐘。,53,思考題,1試述分娩的動(dòng)因.2何為產(chǎn)力.各有何特點(diǎn)及作用.3試述分娩機(jī)制.4先兆臨產(chǎn)的特點(diǎn).,54,謝 謝,55,第五節(jié) 第一產(chǎn)程臨床表現(xiàn),規(guī)律宮縮：產(chǎn)程開(kāi)始時(shí)，出現(xiàn)伴有疼痛的子宮收縮，習(xí)稱(chēng)“陣痛”宮口擴(kuò)張：臨產(chǎn)后

26、規(guī)律宮縮的結(jié)果。潛伏期擴(kuò)張速度較慢，進(jìn)入活躍期后加快，若臨床觀察發(fā)現(xiàn)宮口不能如期擴(kuò)張，可能存在宮縮乏力、胎位異常、頭盆不稱(chēng)等原因。,56,第一產(chǎn)程臨床表現(xiàn),胎頭下降程度：決定能否經(jīng)陰道分娩的重要觀察項(xiàng)目胎膜破裂：羊膜腔內(nèi)壓力增加到一定程度時(shí)，前羊水囊胎膜自然破裂，多發(fā)生在宮口近開(kāi)全時(shí),57,產(chǎn)程觀察及處理,可采用產(chǎn)程圖觀察產(chǎn)程：產(chǎn)程圖的橫坐標(biāo)為臨產(chǎn)時(shí)間(小時(shí))，縱坐標(biāo)左側(cè)為宮口擴(kuò)張程度(cm)，縱坐標(biāo)右側(cè)為先露下降程度(cm)，畫(huà)

27、出宮口擴(kuò)張曲線(xiàn)和胎頭下降曲線(xiàn)，使產(chǎn)程進(jìn)展一目了然。,58,1.子宮收縮,產(chǎn)程中必須連續(xù)定時(shí)觀察并記錄宮縮規(guī)律性、持續(xù)時(shí)間、間歇時(shí)間，強(qiáng)度。胎兒監(jiān)護(hù)儀描記宮縮曲線(xiàn)是反映宮縮的客觀指標(biāo) 。,59,2.胎 心,胎心監(jiān)測(cè)是產(chǎn)程中極重要的觀察指標(biāo)聽(tīng)診器胎兒監(jiān)護(hù)儀,60,3.宮口擴(kuò)張及胎頭下降,宮口擴(kuò)張曲線(xiàn)（將第一產(chǎn)程分為潛伏期和活躍期）：潛伏期：出現(xiàn)規(guī)律宮縮至宮口擴(kuò)張3cm。平均8小時(shí)，最大時(shí)限16小時(shí)活躍期：宮口擴(kuò)張3cm～10cm。需

28、4小時(shí)，最大時(shí)限為8小時(shí)。活躍期又分為3期：加速期：宮口擴(kuò)張3cm至4cm，約需1小時(shí)30分鐘；,61,最大加速期：宮口擴(kuò)張4cm至9cm，約需2小時(shí)；減速期：宮口擴(kuò)張9cm至10cm，約需30分鐘。 胎頭下降曲線(xiàn)：以胎頭顱骨最低點(diǎn)與坐骨棘平面關(guān)系標(biāo)明胎頭下降程度。胎頭顱骨最低點(diǎn)平坐骨棘平面時(shí)，以“0”表達(dá)；在坐骨棘平面上1cm時(shí)，以“-1”表達(dá)；在坐骨棘平面下1cm時(shí)，以“+1”表達(dá)，活躍期平均每小時(shí)下降0.86cm。,62

29、,4.其他,胎膜破裂：立即聽(tīng)胎心，觀察羊水性狀和流出量同時(shí)記錄破膜時(shí)間 精神安慰血壓：產(chǎn)程中每隔4～6小時(shí)測(cè)量一次飲食與活動(dòng)：鼓勵(lì)孕婦少量多次進(jìn)食攝入足夠水分,63,4.其他,排尿與排便：鼓勵(lì)每2～4小時(shí)排尿一次肛門(mén)檢查陰道檢查：適用于肛查不清、宮口擴(kuò)張及胎頭下降程度不明、疑有臍帶先露或臍帶脫垂、輕度頭盆不稱(chēng)經(jīng)試產(chǎn)4小時(shí)產(chǎn)程進(jìn)展緩慢者,64,第六節(jié) 第二產(chǎn)程臨床表現(xiàn),未破膜者人工破膜產(chǎn)婦有排便感，不自主地向下屏

30、氣胎頭撥露胎頭著冠胎頭、肩和胎體相繼娩出,65,產(chǎn)程觀察及處理,密切監(jiān)測(cè)胎心：每5～10分鐘聽(tīng)一次胎心，發(fā)現(xiàn)胎心減慢，立即行陰道檢查，盡快結(jié)束分娩 指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣：產(chǎn)婦正確反復(fù)的屏氣動(dòng)作，能加速產(chǎn)程進(jìn)展,66,接產(chǎn)準(zhǔn)備：初產(chǎn)婦宮口開(kāi)全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張4cm且宮縮規(guī)律有力時(shí)，作好接產(chǎn)準(zhǔn)備。消毒順序是大陰唇、小陰唇、陰阜、大腿內(nèi)上1/3、會(huì)陰及肛門(mén)周?chē)?67,接 產(chǎn),會(huì)陰撕裂誘因：會(huì)陰水腫、會(huì)陰過(guò)緊缺乏彈性、恥骨弓過(guò)低

31、、胎兒過(guò)大、胎兒娩出過(guò)快接產(chǎn)要領(lǐng)：保護(hù)會(huì)陰并協(xié)助胎頭俯屈，讓胎頭以最小徑線(xiàn)（枕下前囟徑）在宮縮間歇時(shí)緩慢通過(guò)陰道口。接產(chǎn)步驟,68,會(huì)陰切開(kāi),會(huì)陰切開(kāi)指征：會(huì)陰過(guò)緊或胎兒過(guò)大，或母兒有病理情況急需結(jié)束分娩者會(huì)陰切開(kāi)術(shù)包括：會(huì)陰后-側(cè)切開(kāi)術(shù)會(huì)陰正中切開(kāi)術(shù),69,臍帶繞頸,若臍帶繞頸過(guò)緊或繞頸2周及以上，應(yīng)快速松解臍帶,70,第七節(jié) 第三產(chǎn)程臨床表現(xiàn),胎盤(pán)剝離征象：宮體變硬呈球形，宮底升高達(dá)臍上陰道口外露的臍帶自行延長(zhǎng)

32、陰道少量流血接產(chǎn)者用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時(shí)，宮體上升而外露的臍帶不再回縮,71,第三產(chǎn)程臨床表現(xiàn),根據(jù)剝離開(kāi)始部位及排出方式分兩種：胎兒面娩出式（Schultze mechanism）：多見(jiàn)，胎盤(pán)胎兒面先排出，隨后見(jiàn)少量陰道流血。母體面娩出式（Duncan mechanism）：少見(jiàn)，胎盤(pán)母體面先排出，胎盤(pán)排出前先有較多量陰道流血。,,72,產(chǎn)程觀察及處理（新生兒處理 ）,清理呼吸道處理臍帶新生兒阿普加評(píng)分

33、（Apgar score）及其意義：一分鐘評(píng)分反映在宮內(nèi)的情況；5分鐘及以后評(píng)分是反映復(fù)蘇效果，與預(yù)后關(guān)系密切,73,新生兒阿普加評(píng)分以呼吸為基礎(chǔ)，皮膚顏色最靈敏，心率是最終消失的指標(biāo)臨床惡化順序?yàn)槠つw顏色→呼吸→肌張力→反射→心率。復(fù)蘇有效順序?yàn)樾穆省瓷洹つw顏色→呼吸→肌張力。肌張力恢復(fù)越快，預(yù)后越好,74,新生兒阿普加評(píng)分,75,以出生后一分鐘內(nèi)的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項(xiàng)體征為依據(jù)，每項(xiàng)為0～2分 。8～10

34、分屬正常新生兒；4～7分為輕度窒息（青紫窒息）；0～3分為重度窒息（蒼白窒息），缺氧嚴(yán)重需緊急搶救。對(duì)缺氧較嚴(yán)重的新生兒，應(yīng)在出生后5分鐘、10分鐘時(shí)再次評(píng)分，直至連續(xù)兩次評(píng)分均≥8分。,76,產(chǎn)程觀察及處理,協(xié)助胎盤(pán)娩出。若超過(guò)30分鐘，胎盤(pán)仍未排出且出血不多時(shí)，應(yīng)行手取胎盤(pán)術(shù)。操作輕柔，警惕胎盤(pán)植入。檢查胎盤(pán)胎膜：若有殘留可行徒手入宮腔取出殘留組織大號(hào)刮匙清宮,77,若僅有少許胎膜殘留，可給予子宮收縮劑待其自然排出 檢查軟產(chǎn)道