正常分娩教學

1、,,,正常分娩教學目的要求：1.熟悉決定分娩的三要素。2.熟悉枕先露的分娩機轉(zhuǎn)。3.掌握分娩的臨床經(jīng)過、產(chǎn)程圖描繪及處理。,,,,,分娩動因,分娩發(fā)動是炎癥細胞因子、機械性刺激等多因素綜合作用的結(jié)果。宮頸成熟是分娩發(fā)動的必備條件?？s宮素與前列腺素是促進宮縮的最直接因素。,,,,,,,雌激素與孕激素　 妊雌激素能使子宮肌肉對催產(chǎn)素的敏感性增強，產(chǎn)生規(guī)律性宮縮。雌激素尚能使子宮肌肉合成PGF2a，對分娩發(fā)動產(chǎn)生作用。孕激素來自胎

2、盤，分娩前未見血中濃度下降，推測可能是蛻膜內(nèi)孕激素含量的局部降低，雌孕激素比值改變而引起宮縮。,縮宮素　妊娠過程中胎先露下降，宮頸受壓，通過神經(jīng)反射刺激丘腦下部，作用腦垂體后葉，使之釋放縮宮素。前列腺素亦能通過丘腦下部使垂體后葉釋放縮宮素。臨產(chǎn)前，子宮蛻膜中縮宮素受體驟然增加50倍，臨產(chǎn)前和分娩階段子宮對縮宮素敏感性急劇增加，子宮激惹性增強，從而刺激宮縮，啟動分娩。,內(nèi)皮素 是子宮平滑肌的強誘導劑，子宮平滑肌有內(nèi)皮素受體。

3、 皮質(zhì)醇激素 胎兒腎上腺皮質(zhì)能分泌大量皮質(zhì)醇及C19類固醇，隨著妊娠之發(fā)展胎兒腎上腺不斷增大，產(chǎn)生之皮質(zhì)醇及C19類固醇亦相應增多，這些物質(zhì)經(jīng)胎兒、胎盤單位合成的雌三醇含量亦源源上升，高濃度的非結(jié)合型雌三醇可促使蛻膜內(nèi)PGF2a的合成增加，從而激發(fā)子宮收縮。,,,,,分娩動因,4、炎癥反應學說：分娩前子宮蛻膜、宮頸均出現(xiàn)明顯的中性粒細胞和巨噬細胞趨化和浸潤，炎性細胞因子表達增加，提示非感染性炎癥反應可能是分娩發(fā)動的一個重要機

4、制。炎癥細胞因子可能通過釋放水解酶，引起膠原蛋白降解，促進宮頸成熟，從而誘導分娩發(fā)動。,,,,,影響分娩的因素,子宮收縮力是臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力；腹壓是第二產(chǎn)程的重要輔助力量；肛提肌收縮力是協(xié)助胎兒內(nèi)旋轉(zhuǎn)及胎頭仰伸所必需的力量。骨盆三個平面的大小與形狀、子宮下段形成、宮頸管消失與宮口擴張、會陰體伸展直接影響胎兒通過產(chǎn)道。胎兒大小及胎方位也是分娩難易的影響因素。精神鼓勵和心理安慰有助于產(chǎn)婦順利分娩。,：宮腔縮小，宮頸管消失,,（30秒/

5、5-6分、50-60秒/2-3分、1分/1-2,（30秒/5-6分、50-60秒/2-3分、1分/1-2分。宮腔壓力25-330mmHg40-60mmHg100-150mmHg,間歇期6-12mmHg),30秒/5-6分、50-60秒/2-3分、1分/1-2分,30秒/5-6分、50-60秒/2-3分、1分/1-2分,,30秒/5-6分、50-60秒/2-3分、1分/1-2分30秒/5-6分、50-60秒/2-3分、1分/1-2分,臨

6、產(chǎn)開始時，宮縮間歇期5～6分鐘，持續(xù)約30秒。隨產(chǎn)程進展，宮縮間歇期漸短，持續(xù)時間漸長。宮口開全（10cm）后，宮縮間歇期僅1～2分鐘，持續(xù)時間60秒。宮縮強度隨產(chǎn)程進展逐漸增加，宮腔壓力于臨產(chǎn)初期升至25～30mmHg，至第一產(chǎn)程末增至40～60mmHg，于第二產(chǎn)程可高達100～150mmHg，而間歇期宮腔壓力為6～12mmHg.此為子宮收縮力的節(jié)律性。,縮復作用：每當子宮收縮時，子宮體部肌纖維縮短變寬，間歇時肌纖維重新松弛，但不能完

7、全恢復到原來長度，經(jīng)過反復收縮，肌纖維越來越短，能使宮腔內(nèi)容積逐漸縮小，迫使胎先露下降及宮頸管逐漸縮短直至消失。,產(chǎn)道,骨盆軸：連接骨盆各平面中點的假想曲線，稱為骨盆軸。此軸由上段向下向后，中段向下，下段向下向前。骨盆傾斜度：指婦女站立式，骨盆入口平面與地平面所形成的角度，一般為60°。若骨盆傾斜度過大，勢必影響銜接和娩出。,,,胎頭徑線：1.雙頂徑：為兩側(cè)頂骨隆突間的距離，妊娠足月平均約9.3cm。2.枕額徑：為鼻根上

8、方至枕骨隆突間的距離，妊娠足月平均約11.3cm。3.枕下前囟徑：為前囟中央至枕骨隆突下方相連處之間的距離，妊娠足月平均約9.5cm。4.枕頦徑：頦骨下方中央至后囟頂部間的距離，妊娠足月約13.3cm。,精神心理因素,產(chǎn)婦一系列精神心理因素，能影響機體內(nèi)部的平衡、適應力和健康。情緒改變會使機體產(chǎn)生一系列變化，心率加快、呼吸急促、肺內(nèi)氣體交換不足，致使子宮缺氧收縮乏力、宮口擴張緩慢、先露下降受阻、產(chǎn)程延長、體力消耗，交感神經(jīng)興奮，釋

9、放兒茶酚胺，血壓升高，導致胎兒缺血缺氧，出現(xiàn)胎兒窘迫。,,,,,胎頭俯曲,,,,胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn),,,,,,胎頭仰伸,,,,,胎頭外旋轉(zhuǎn),,,胎頭娩出過程,,,,,(一)第一產(chǎn)程（宮頸擴張期） 指從間歇5～6分鐘的規(guī)律宮縮開始，到子宮頸口開全。初產(chǎn)婦的子宮頸較緊，擴張較慢，約需11～12小時；經(jīng)產(chǎn)婦的子宮頸松，擴張較快，約需6～8小時。 (二)第二產(chǎn)程（胎兒娩出期） 指從子宮頸口開全到胎兒娩出。初產(chǎn)婦約需1～2小時，

10、經(jīng)產(chǎn)婦一般數(shù)分鐘即可完成，但也有長達1小時者。 (三)第三產(chǎn)程（胎盤娩出期） 指從胎兒娩出后到胎盤娩出。約需5～15分鐘，通常不超過30分鐘。,：30秒/5-6分、50-60秒/2-3分、1分/1-2分,子宮收縮： 簡易法是由助產(chǎn)人員用手放于孕婦腹壁上，宮縮時子宮體部隆起變硬，間歇期松馳變軟。定時連續(xù)觀察宮縮時間、強度、規(guī)律性及間歇時間，并予以記錄。用胎兒監(jiān)護儀描記的宮縮曲線，可以看出宮縮強度、頻

11、率和每次宮縮持續(xù)時間，是較全面地反映宮縮的客觀指標。宮縮時孕婦精神緊張，喊叫不安，應指導孕婦在宮縮時作深呼吸，或雙手輕揉下腹部，以減輕不適感。,胎心： 胎心反應胎兒在宮內(nèi)的情況。產(chǎn)程開始后，潛伏期每1～2小時聽一次胎心，進入活躍期每15～30分鐘聽一次，在胎心應在子宮收縮間歇期聽診。正常胎心率每分鐘120～160次。若胎心率低于120次或高于160次，均提示胎兒窘迫。用胎兒監(jiān)護儀描記的胎心曲線，可以看出胎心率及其與子宮

12、收縮時有關(guān)系。,（3-4cm/1.5h、4-9cm/2h、9-10cm/30min）,活躍期下降加速，平均下降0.86cm/h。,,,肛診檢查及方法：臨產(chǎn)后，根據(jù)胎產(chǎn)次、宮縮強度、產(chǎn)程進展情況，適時在宮縮時行肛指檢查，次數(shù)不宜過多。初產(chǎn)婦臨產(chǎn)初期隔4小時檢查一次，經(jīng)產(chǎn)婦或?qū)m縮較頻間隔可縮短。以清潔紙覆蓋陰道口，食指戴肛指套，蘸肥皂水或潤滑油，輕輕伸入直腸，食指腹面向上，沿直腸前壁觸胎兒先露部，如為頭則硬；臀則軟，表面不規(guī)則，可在先露部中

13、央附近摸到一圓形凹陷，來回觸摸凹陷邊緣即能估計宮口的開大程度。,宮口開全后，若仍未破膜，常影響胎頭下降，應行人工破膜。于宮縮時胎頭露出于陰道口，露出部分不斷增大，在宮縮間歇期，胎頭又縮回陰道內(nèi)，稱為胎頭撥露，直至胎頭雙頂徑越過骨盆出口，宮縮間歇時胎頭也不再縮回，稱為胎頭著冠，然后娩出胎頭。接著出現(xiàn)胎頭復位及外旋轉(zhuǎn)后，前肩和后肩相繼娩出，胎體很快娩出，后羊水隨之涌出。,（宮縮時屏氣增加腹壓，間歇時呼吸放松）,產(chǎn)婦臀下放便盆或塑料布，用消毒

14、棉球蘸肥皂水擦洗外陰部，順序是大陰唇、小陰唇、陰阜、大腿內(nèi)側(cè)上1/3、會陰及肛門周圍，然后用溫開水沖掉肥皂水。用消毒干紗球蓋住陰道口，防止沖洗液流入陰道。最后用聚維酮碘消毒，取下陰道口紗球和臀下便盆或塑料布，鋪無菌巾于臀下，接產(chǎn)者準備接生。,會陰撕裂的誘因：會陰炎癥水腫、會陰過緊缺乏彈性、恥骨弓過低、胎兒過大、胎兒娩出過速等，均容易造成會陰撕裂。,接產(chǎn)方法是：在會陰部蓋消毒巾，接產(chǎn)者右肘支在產(chǎn)床上，大拇指與其余四指分開，用手掌大魚際肌頂

15、住會陰部，每當宮縮時應向上內(nèi)方托壓，同時左手持紗布輕壓胎頭枕部協(xié)助俯屈。宮縮間歇時右手稍放松，以免久壓引起會陰水腫。當胎頭枕骨從恥骨弓下露出時，左手按分娩機制協(xié)助胎頭仰伸，右手保護好會陰，囑產(chǎn)婦在宮縮時張口哈氣解除腹壓作用，讓產(chǎn)婦在宮縮間歇時稍向下屏氣，使胎頭緩慢娩出。胎頭娩出后，右手仍要繼續(xù)保護會陰，不要急于娩出胎肩，左手從鼻根向下頦擠壓，擠出口鼻內(nèi)的粘液和羊水，然后協(xié)助胎頭復位和外旋轉(zhuǎn)，繼而左手輕輕下壓兒頭，使前肩娩出，再托胎頸向上

16、，助后肩娩出，雙肩娩出后，保護會陰的右手方可放松，最后雙手協(xié)助胎體及下肢相繼娩出。,1.會陰左側(cè)后-側(cè)切開術(shù)基本術(shù)式是：陰部神經(jīng)阻滯及局部浸潤麻醉生效后，術(shù)者于宮縮時以左手示、中兩指伸入陰道內(nèi)，撐起左側(cè)陰道壁，右手用鈍頭直剪自會陰后聯(lián)合中線向左側(cè)45°（會陰高度膨隆為60°∽70°）剪開會陰，長4∽5cm。切開后用紗布壓迫止血。胎盤娩出后縫合。,2.會陰正中切開術(shù)：局部浸潤麻醉后，術(shù)者于宮縮時在會陰后聯(lián)合中

17、部向下垂直剪開2cm 。缺點為切口有自然延長撕裂至肛門括約肌的危險。,胎盤剝離時子宮的形狀,（4）處理新生兒,4-7分為輕度窒息，0-3分為重度窒息，需搶救。,、預防產(chǎn)后出血,協(xié)助胎盤娩出、檢查胎盤及胎膜,,滿分為10分，屬正常新生兒；7分以上只需進行一般處理；4～7分缺氧較嚴重，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用藥等措施才能恢復；3分以下缺氧嚴重，需緊急搶救，行喉鏡在直視下氣管內(nèi)插管并給氧。,協(xié)助胎盤娩出：當確認胎盤已完全剝離時，協(xié)助娩

18、出胎盤。檢查胎盤胎膜將胎盤輔平，先檢查胎盤母體面的胎盤小葉有無缺損。 檢查胎膜是否完整，再檢查胎盤胎兒面邊緣有無血管斷裂，能及時發(fā)現(xiàn)副胎盤。還應檢查胎盤、胎膜有無其他異常。,協(xié)助胎盤娩出,協(xié)助胎膜娩出,. 檢查軟產(chǎn)道：仔細檢查會陰、小陰唇內(nèi)側(cè)、尿道口周圍、陰道及宮頸有無裂傷。若有裂傷，應立即縫合。,預防產(chǎn)后出血：正常分娩出血量多數(shù)不足300ml.遇既往有產(chǎn)后出血史或易發(fā)生宮縮乏力的產(chǎn)婦，可在

19、胎頭或胎肩娩出時，縮宮素10U加于25％葡萄糖液20ml內(nèi)靜注，能加強宮縮，減少出血。若胎兒已娩出30分鐘，輕輕按壓子宮及靜注子宮收縮劑后仍不能使胎盤排出時，再行手取胎盤術(shù)。若胎盤娩出后出血多時，可經(jīng)下腹部直接注入宮體肌壁內(nèi)或肌注麥角新堿0.2～0.4mg，并將縮宮素20U加于5％葡萄糖液500ml內(nèi)靜脈滴注。,觀察產(chǎn)后一般情況：應在分娩室觀察產(chǎn)婦2小時，測量血壓、脈搏。注意子宮收縮、子宮底高度、膀胱充盈否、陰道流血量、會陰陰道有無血腫

20、等，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。產(chǎn)后2小時后，將產(chǎn)婦和新生兒送回病房。,分娩鎮(zhèn)痛,理想的分娩鎮(zhèn)痛標準：將神經(jīng)阻滯范圍控制在胸11-骶4之間。目前常用的分娩鎮(zhèn)痛藥物：（1）麻醉性鎮(zhèn)痛藥物芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼（2）局麻藥利多卡因、布比卡因、羅哌卡因（3）吸入麻醉藥氧化亞氮分娩鎮(zhèn)痛方法：（1）連硬外鎮(zhèn)痛（2）產(chǎn)婦自控硬膜外鎮(zhèn)痛（3）聯(lián)合阻滯（4）微導管連續(xù)腰麻鎮(zhèn)痛（5）產(chǎn)婦自控靜脈芬太尼鎮(zhèn)痛,分娩鎮(zhèn)痛的適應證及禁忌證：適應證：（1）無剖宮產(chǎn)適