臨床營(yíng)養(yǎng)治療的概念及護(hù)理龔裕強(qiáng)

1、3/3/2024,1,臨床營(yíng)養(yǎng)治療的概念及護(hù)理,溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院急救中心龔裕強(qiáng),3/3/2024,2,內(nèi) 容 提 要,1.臨床營(yíng)養(yǎng)的概念；2.營(yíng)養(yǎng)治療的臨床意義；3.營(yíng)養(yǎng)的風(fēng)險(xiǎn)篩查；4.營(yíng)養(yǎng)治療的臨床實(shí)施；5.臨床營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理要點(diǎn)。,3/3/2024,3,臨床營(yíng)養(yǎng)的概念,3/3/2024,4,腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是現(xiàn)代治療學(xué)的重要組成部分，在疾病的治療中有不可替代的作用。最先由外科醫(yī)生實(shí)施，也有人稱(chēng)它們?yōu)橥饪茽I(yíng)養(yǎng)。

2、 包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）和腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）,“外科營(yíng)養(yǎng)”是繼麻醉、消毒法、抗生素之后，外科的第四個(gè)最重要的具有里程碑意義的發(fā)明?！?----------Dr.James Stevens,3/3/2024,5,,腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持現(xiàn)已從外科治療領(lǐng)域擴(kuò)展到內(nèi)科、神經(jīng)科、婦產(chǎn)科、小兒科、重癥監(jiān)護(hù)病房等多個(gè)領(lǐng)域。,

3、3/3/2024,6,,PN 與EN的營(yíng)養(yǎng)液均由中小分子的營(yíng)養(yǎng)素組成，包括多種氨基酸、長(zhǎng)鏈及中鏈脂肪酸、糖類(lèi)、平衡的多種維生素、平衡的多種微量元素等營(yíng)養(yǎng)成分，與普通的食物營(yíng)養(yǎng)成分有根本的區(qū)別。它們的應(yīng)用在阻止病人營(yíng)養(yǎng)狀況的進(jìn)一步惡化、加速創(chuàng)傷的愈合、促進(jìn)正氮平衡、糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂、增強(qiáng)機(jī)體的免疫力、提高手術(shù)的治愈率等方面發(fā)揮了重要的作用。,7,腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）:即靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（intraven

4、ous nutrition），指經(jīng)過(guò)靜脈系統(tǒng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和體液的營(yíng)養(yǎng)支持方式。根據(jù)病人的情況可考慮部分或全部采用這種營(yíng)養(yǎng)支持方式。采用前者時(shí)稱(chēng)作部分腸外營(yíng)養(yǎng)（partial parenteral nutrition，PPN），采用后者時(shí)稱(chēng)作完全腸外營(yíng)養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）。,3/3/2024,8,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）：是指經(jīng)胃腸道用經(jīng)口喂養(yǎng)（oral feedin

5、g）或管飼（tube feeding）的方法來(lái)提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)（substance）及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。廣義的EN還包括住院病人經(jīng)口攝入的普通飯、軟飯、半流質(zhì)、流質(zhì)等醫(yī)院常規(guī)膳食，各種治療膳食、試驗(yàn)膳食和代謝膳食等。,3/3/2024,9,1、營(yíng)養(yǎng)不良與患者的并發(fā)癥和死亡率有關(guān)。2、預(yù)防和糾正營(yíng)養(yǎng)不良可降低或消除患者營(yíng)養(yǎng)不 良相關(guān)的并發(fā)癥和死亡率。,營(yíng)養(yǎng)治療基于二個(gè)基本概念,3/3/2024,10,重癥病人

6、的“代謝支持”的概念,所謂“代謝支持”是指對(duì)于重癥病人營(yíng)養(yǎng)治療的目的不是增加病人的營(yíng)養(yǎng)，而是維護(hù)器官與組織的功能和代謝，不增加病人的組織器官的負(fù)擔(dān)，從而維持組織器官的正常功能。具體要求如下： 1、氮量為0.35g/kg/day（氮的需求量相對(duì)大） 2、熱氮比值為：1：100（熱氮比低） 3、熱卡小于35kcal/kg/day（熱卡供應(yīng)量?。?3/3/2024,11,營(yíng)養(yǎng)是人權(quán)？營(yíng)養(yǎng)治療同”溫飽”問(wèn)題一樣是人權(quán),政府和衛(wèi)

7、生職能部門(mén)建立營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和監(jiān)測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)程序營(yíng)養(yǎng)不良應(yīng)當(dāng)成為診斷和治療的概念被臨床接受建立營(yíng)養(yǎng)治療開(kāi)始、監(jiān)測(cè)和終止的標(biāo)準(zhǔn)程序營(yíng)養(yǎng)篩查、評(píng)估和監(jiān)測(cè)應(yīng)當(dāng)作為評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn),Clinical Nutrition 2004,23:135-137,3/3/2024,12,貧困所導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良是人權(quán)問(wèn)題,,3/3/2024,13,疾病所導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良同樣是人權(quán)問(wèn)題,3/3/2024,14,營(yíng)養(yǎng)治療的臨床意義,3/3/2024,15,二十世

8、紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就,營(yíng)養(yǎng)治療抗生素輸血技術(shù)重癥醫(yī)學(xué)麻醉醫(yī)學(xué)免疫調(diào)控體外循環(huán) from Sabiston Textbook of Surgery,3/3/2024,16,國(guó)外營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率---入院時(shí),,3/3/2024,17,國(guó)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出營(yíng)養(yǎng)不良的比例,,中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志 2006,14:263 ，蔣朱明,3/3/2024,18,營(yíng)養(yǎng)治療干預(yù)能縮短住院時(shí)間？,Nutrition

9、Review 1996,54:111-121,,3/3/2024,19,,,,營(yíng)養(yǎng)治療現(xiàn)狀：目標(biāo)與措施差距很大,病人的實(shí)際需求,臨床提供的營(yíng)養(yǎng)支持量,這個(gè)巨大營(yíng)養(yǎng)供給的差距，只能靠機(jī)體的儲(chǔ)備來(lái)提供,,營(yíng)養(yǎng)供給的不足，導(dǎo)致了惡性的結(jié)果,正常人的生理需求量,,營(yíng)養(yǎng)需求量,天數(shù),腫瘤和危重病人,3/3/2024,20,營(yíng)養(yǎng)不良定義,營(yíng)養(yǎng)不良是一種或幾種必需營(yíng)養(yǎng)素相對(duì)或絕對(duì)缺乏或過(guò)剩所導(dǎo)致的病理狀態(tài)。,3/3/2024,21,營(yíng)養(yǎng)不

10、良的后果,生長(zhǎng)和發(fā)育緩慢臟器功能下降腸道結(jié)構(gòu)和屏障功能損傷免疫功能降低傷口愈合力降低并發(fā)癥發(fā)生率增加延長(zhǎng)住院時(shí)間疾病康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)增加醫(yī)療費(fèi)用,嚴(yán)重！,3/3/2024,22,營(yíng)養(yǎng)治療的新理念,營(yíng)養(yǎng)治療，不要等到病人出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良后才實(shí)施治療, “亡羊補(bǔ)牢”效率低.,亡羊補(bǔ)牢,營(yíng)養(yǎng)不良,3/3/2024,23,臨床營(yíng)養(yǎng)治療有益于改善預(yù)后,并發(fā)癥的發(fā)生率,1831例外科患者中，827例存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（NRS 2002≥3分）的患

11、者得到營(yíng)養(yǎng)治療其并發(fā)癥，尤其是感染性并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于無(wú)營(yíng)養(yǎng)治療者,蔣朱明.中華臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2009;17(2):127,3/3/2024,24,臨床營(yíng)養(yǎng)治療的意義,營(yíng)養(yǎng)治療是維護(hù)細(xì)胞、組織、器官的功能，促進(jìn)病人康復(fù)的不可或缺的重要臨床治療手段 滿(mǎn)足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求； 改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高對(duì)治療的耐受性； 促進(jìn)傷口愈合； 增強(qiáng)免疫力，減少并發(fā)癥； 降低死亡率，縮短病程。,3/3/2024,25,營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo),改善心理

12、和生理功能 使分解代謝的不利效應(yīng)降至最低 防止饑餓所致的體重下降和死亡 恢復(fù)正常機(jī)體組分 加速重建 縮短住院天數(shù) 改善生活質(zhì)量,3/3/2024,26,臨床營(yíng)養(yǎng)治療指征,存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)存在營(yíng)養(yǎng)不良,3/3/2024,27,,,3/3/2024,28,,,3/3/2024,29,,,3/3/2024,30,,,3/3/2024,31,,,3/3/2024,32,,,3/3/2024,33,營(yíng)養(yǎng)的風(fēng)險(xiǎn)篩查

13、,3/3/2024,34,如何開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)治療：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與篩查,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn):由于營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題導(dǎo)致并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)篩查的目的是：發(fā)現(xiàn)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（不是營(yíng)養(yǎng)不良）的患者,當(dāng)給予這些患者營(yíng)養(yǎng)支持時(shí),臨床結(jié)局將明顯得到改善美國(guó)ASPEN指南推薦主觀全面評(píng)定-SGA歐洲ESPEN指南推薦營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分NRS2002,Council of Europe Committee of Ministers 2003,3/3/2024,35,營(yíng)養(yǎng)治療的新的理念,

14、只要有“營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)”,即有因營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題導(dǎo)致并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),即開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)治療，是“搶先”治療。,制定方法NRS2002,評(píng)估風(fēng)險(xiǎn),實(shí)施營(yíng)養(yǎng)治療,評(píng)估結(jié)果,,,,3/3/2024,36,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表NRS2002評(píng)分方法,評(píng)分≥3分，被認(rèn)為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)存在,3/3/2024,37,營(yíng)養(yǎng)治療的臨床實(shí)施,3/3/2024,38,腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證,胃腸道功能衰竭胃腸道功能，經(jīng)口服或管飼無(wú)法達(dá)到目標(biāo)量的60%,3/3/2024,39,腸外營(yíng)養(yǎng)的禁忌證

15、,絕對(duì)禁忌證 休克 生命體征不平穩(wěn) 內(nèi)環(huán)境紊亂 嚴(yán)重出凝血障礙 嚴(yán)重水電解質(zhì)失衡相對(duì)禁忌證胃腸道功能存在，在5-7天內(nèi)可經(jīng)口服或管飼喂養(yǎng)達(dá)到目標(biāo)量，或在EN開(kāi)始后2-3天攝入量達(dá)到目標(biāo)量的60%,3/3/2024,40,PN 并發(fā)癥,機(jī)械性 代謝性 感染性,3/3/2024,41,PN 機(jī)械性并發(fā)癥,液、氣胸 血管損傷、胸導(dǎo)管損傷 空氣栓塞 導(dǎo)管錯(cuò)位或移位 血栓性靜脈炎 …...,,3/3/2024

16、,42,糖代謝異常 電解質(zhì)失衡 淤膽、肝功能異常 高脂血癥、脂肪超載綜合征 過(guò)度喂養(yǎng) 再喂養(yǎng)綜合征 …...,PN 代謝性并發(fā)癥,3/3/2024,43,過(guò)度喂養(yǎng),脂肪：高甘油三酯血癥 葡萄糖： 高血糖、尿糖 轉(zhuǎn)化為脂肪、脂肪肝、肝功能受損 容量超負(fù)荷： 充血性心衰 CO2 產(chǎn)生↑ O2 消耗↑ 并

17、發(fā)癥發(fā)生率和死亡率↑,3/3/2024,44,在長(zhǎng)期饑餓后提供再喂養(yǎng)，所引起的與代謝異常相關(guān)的嚴(yán)重水、電解質(zhì)失衡、葡萄糖耐受性下降和維生素缺乏等表現(xiàn)。,再喂養(yǎng)（飼）綜合征,首次報(bào)道：Schnitker et al. Ann Intern Med 1951; 35: 69-96. 二戰(zhàn)后遠(yuǎn)東地區(qū)囚犯，較長(zhǎng)期饑餓后恢復(fù)進(jìn)食 主要表現(xiàn)：水腫、心衰、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及代謝紊亂等,再喂養(yǎng)綜合征多發(fā)生于再喂養(yǎng)開(kāi)始后 4-7d 內(nèi),,3/3

18、/2024,45,PN 感染性并發(fā)癥,穿刺部位感染 導(dǎo)管性感染或膿毒癥 腸源性感染,3/3/2024,46,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證,當(dāng)病人不能或不愿經(jīng)口攝食，或攝食量不足以滿(mǎn)足需要（60%）時(shí)，如胃腸道功能允許而又可耐受時(shí)，首先應(yīng)考慮采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),3/3/2024,47,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌證,完全性腸梗阻 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 消化道活動(dòng)性出血 嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐和嚴(yán)重吸收不良,3/3/2024,48,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥,腹瀉腹脹嘔吐

19、喂養(yǎng)管堵塞吸入性肺炎,3/3/2024,49,臨床營(yíng)養(yǎng)治療與代謝研究在近30年來(lái)有很大的發(fā)展，被譽(yù)為20世紀(jì)醫(yī)學(xué)上的一大進(jìn)展,3/3/2024,50,ESPEN(歐洲腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)) 2008最新的理念： From Care To Cure.從支持到治療。,3/3/2024,51,1980s首次發(fā)現(xiàn)燒傷病人出現(xiàn)腸源性感染,腸粘膜具有屏障功能,細(xì)菌易位Bacterial Translocation,

20、,損害,3/3/2024,52,腸道功能的重新認(rèn)識(shí),1980s以前－機(jī)體應(yīng)激時(shí)，腸道處于“休眠狀態(tài)”1980s以后－機(jī)體應(yīng)激時(shí)，腸道是一中心器官－腸道是一免疫器官，含有全身60% 的淋巴細(xì)胞,3/3/2024,53,臨床營(yíng)養(yǎng)的現(xiàn)狀,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 腸外營(yíng)養(yǎng)歐洲 8 ： 1美國(guó) 10

21、 ： 1中國(guó) 1 ： 12,,3/3/2024,54,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還是腸外營(yíng)養(yǎng)？,If the gut works, use it !,只要胃腸道有功能，就要使用它！,胃腸道完全喪失功能時(shí);胃腸道功能有限，需要補(bǔ)充時(shí),腸外營(yíng)養(yǎng)僅用于：,,3/3/2024,55,營(yíng)養(yǎng)治療在治療措施中的地位,在需要營(yíng)養(yǎng)治療的病人（危重、創(chuàng)傷、營(yíng)養(yǎng)不

22、良……），營(yíng)養(yǎng)治療理應(yīng)與其他治療同等重要?？赡軙r(shí)，宜及時(shí)或提前給予及時(shí)補(bǔ)充優(yōu)于事后糾正 ------------黎介壽,3/3/2024,56,為什么要盡可能用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)？,只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，才能維持和保護(hù)胃腸道結(jié)構(gòu)與功能的完整性，尤其是保護(hù)腸道屏障（粘膜屏障、免疫屏障、化學(xué)屏障和生物屏障）,防止細(xì)菌移位、應(yīng)激性胃腸道損傷。,3/3/2024,57,,啟動(dòng)胃腸的意義大于營(yíng)養(yǎng)！

23、?。?、恢復(fù)正常功能；2、防止胃腸道應(yīng)急性損傷；3、防止病源微生物及毒素移位---→MODS營(yíng)養(yǎng)是治療的重要部分,3/3/2024,58,1. 全面、均衡，更符合生理；2. 維護(hù)胃腸道功能；3. 沒(méi)有PN長(zhǎng)期應(yīng)用導(dǎo)致的肝臟功能障礙；4. 減少因細(xì)菌、內(nèi)毒素移位引起的炎癥反應(yīng)；5. 緩解高分解代謝；6. 經(jīng)濟(jì)又安全；7. 較PN更易控制血糖,臨床治療，從腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療開(kāi)始,2024/3/3,59,臨床營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理要點(diǎn),3

24、/3/2024,60,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理心理護(hù)理,心理護(hù)理一直貫穿整個(gè)營(yíng)養(yǎng)治療的始終。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人由于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式和途徑的改變，容易從心理上產(chǎn)生悲觀、焦慮和失落感。,3/3/2024,61,心理護(hù)理,對(duì)清醒的病人應(yīng)耐心與之交流，告知行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要性及方法，使其有一定的心理準(zhǔn)備和適應(yīng)時(shí)間，產(chǎn)生信任感和安全感，從而積極主動(dòng)的配合治療及護(hù)理。向病人講明采用的置管途徑、應(yīng)用的營(yíng)養(yǎng)膳食種類(lèi)、灌注方法及可能出現(xiàn)的相關(guān)問(wèn)題或并發(fā)癥，回答和詳細(xì)

25、解釋病人提出的有關(guān)問(wèn)題。,3/3/2024,62,心理護(hù)理,注意：向病人講解時(shí)應(yīng)講究“度”，過(guò)多的講解副作用，會(huì)對(duì)病人產(chǎn)生一定的心理暗示，反而會(huì)增加病人的心理負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生不耐受。向病人介紹腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)及對(duì)治療原發(fā)病的益處，必要時(shí)介紹治療成功的典型病例，以增強(qiáng)病人的信心。,3/3/2024,63,心理護(hù)理,在應(yīng)用過(guò)程中要經(jīng)常與患者交談，了解其感受和心態(tài)，及時(shí)處理出現(xiàn)的問(wèn)題，增加病人的安全感。 對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用者，可向其介紹具體應(yīng)用方法，使病

26、人能掌握一定的應(yīng)用技術(shù)，以便參與到實(shí)施過(guò)程中。,3/3/2024,64,造瘺管的護(hù)理,患者術(shù)后返病室，以腹帶包扎傷口，將造瘺管包扎于腹帶內(nèi)或用膠布固定于腹帶上，從而防止造瘺管的脫落。營(yíng)養(yǎng)管的護(hù)理對(duì)于安全有效地完成腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的治療甚為重要。主要目的在于預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管性并發(fā)癥，預(yù)防營(yíng)養(yǎng)管的移位、脫出和保持導(dǎo)管通暢 。,3/3/2024,65,具體護(hù)理要點(diǎn),妥善固定導(dǎo)管， 注意觀察導(dǎo)管穿出皮膚處的標(biāo)記變化。換藥時(shí)注意縫線(xiàn)有無(wú)松動(dòng)，皮膚有無(wú)

27、感染滲液等情況。應(yīng)定時(shí)沖洗管道，以預(yù)防管道堵塞，并可額外補(bǔ)充液體，每次通常用至少25-50毫升生理鹽水或無(wú)菌水沖洗。沖洗時(shí)間為輸注前、換瓶時(shí)、給藥時(shí)、輸注結(jié)束，如連續(xù)輸注可6-8小時(shí)沖洗一次。,3/3/2024,66,具體護(hù)理要點(diǎn),喂養(yǎng)管堵塞時(shí)，應(yīng)先查明原因，排除導(dǎo)管本身的因素后，用注射器實(shí)行向外（而不是向內(nèi)）負(fù)壓抽取內(nèi)容物。不要用導(dǎo)絲插入導(dǎo)管內(nèi)疏通官腔，以免引起喂養(yǎng)管破裂。 小竅門(mén)：喂養(yǎng)管堵塞時(shí)可用碳酸型飲料沖洗管道,3/3/2

28、024,67,輸注的護(hù)理,輸注導(dǎo)管和營(yíng)養(yǎng)液容器應(yīng)每日更換一次。速率可采用重力滴注（間歇或連續(xù)）或用胃腸泵連續(xù)滴注，持續(xù)16--24小時(shí)。開(kāi)始是滴注速度應(yīng)較慢，為20-50毫升/小時(shí)，6小時(shí)后，檢查病人耐受性（胃潴留量等），若患者無(wú)不適，每12-24小時(shí)增加25ml，最大速度為100-125毫升/小時(shí)。輸注時(shí)應(yīng)觀察病人有無(wú)腹痛、惡心、嘔吐、腹脹等癥狀，如病人不能耐受，應(yīng)及時(shí)減慢輸注速度或暫停輸注。,3/3/2024,68,輸注的護(hù)理,

29、輸入體內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)液溫度應(yīng)保持在37度左右，過(guò)涼易引起胃腸道并發(fā)癥。對(duì)此可采用兩種方法保持營(yíng)養(yǎng)液的溫度，一種是采用電熱加溫器，另一種簡(jiǎn)易的方法是將輸注管以保溫水瓶中加溫。胃內(nèi)輸注時(shí)，病人應(yīng)取頭高30-45度或半坐臥位，以減少誤吸發(fā)生率。,3/3/2024,69,口腔護(hù)理,管飼時(shí)由于缺乏食物對(duì)口腔腺體的刺激而使唾液分泌減少，所以可以讓病人咀嚼無(wú)糖口香糖或無(wú)糖酸味糖果。為了防止牙齒黏附，齒齦和粘膜的感染，應(yīng)定期刷牙，或用水或0.5%過(guò)氧化氫

30、漱口。對(duì)昏迷病人，應(yīng)用生理鹽水擦拭口腔，并檢查口腔粘膜是否有破損，防止發(fā)生口腔粘膜炎、口炎性腹瀉或感染。,3/3/2024,70,常見(jiàn)并發(fā)癥及處理原則,胃腸道并發(fā)癥：腹瀉和腹脹、便秘、胃滁留/惡心嘔吐機(jī)械性并發(fā)癥：導(dǎo)管堵塞或位置改變代械性并發(fā)癥：水電酸堿失衡、血糖紊亂、維生素與微量元素缺乏,,3/3/2024,71,1.纖維攝入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高滲配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良

31、8.冷的配方,腹瀉腹脹腸蠕動(dòng)亢進(jìn),胃腸道并發(fā)癥-腹瀉,與管飼喂養(yǎng)有關(guān),原因,,3/3/2024,72,應(yīng)用含纖維配方灌注速度由低到高衛(wèi)生規(guī)范的操作盡可能用等滲配方應(yīng)用水解程度更高的配方應(yīng)用不含乳糖的配方應(yīng)用低脂配方將配方稍加溫,胃腸道并發(fā)癥-腹瀉的處理,1.纖維攝入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高滲配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.冷的配方,,3/3/2024,73,腹瀉

32、腹脹腸蠕動(dòng)亢進(jìn),胃腸道并發(fā)癥-腹瀉,與管飼喂養(yǎng)無(wú)關(guān),原因,,1.同時(shí)進(jìn)行的藥物治療,如抗菌素濫用引起的腸道菌群紊亂,偽膜性腸炎等2.低蛋白血癥(血漿清蛋白低于30g/L),引起腸粘膜萎縮。3.胃腸道功能障礙或其它疾病,如短腸綜合征,胰腺炎等,3/3/2024,74,停用可能會(huì)引起腹瀉的藥物應(yīng)從小劑量及低濃度的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液開(kāi)始實(shí)施，滴速由低到高。必要時(shí)可輸注人白蛋白。3. 必要時(shí)補(bǔ)充胰酶。改用要素配方；加用腸外營(yíng)養(yǎng)直至充分耐

33、受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),1.同時(shí)進(jìn)行的藥物治療,如抗菌素濫用引起的腸道菌群紊亂,偽膜性腸炎等2.低蛋白血癥(血漿清蛋白低于30g/L),引起腸粘膜萎縮。3.胃腸道功能障礙或其它疾病,如短腸綜合征,胰腺炎等,,,,,胃腸道并發(fā)癥-腹瀉的處理,3/3/2024,75,惡心嘔吐,胃腸道并發(fā)癥-惡心嘔吐,原因,,1.胃滁留2.快速灌注高滲配方3.配方脂肪成分過(guò)高4.不耐受乳糖,3/3/2024,76,1.胃滁留2.快速灌注高滲配方3.

34、配方脂肪成分過(guò)高4.不耐受乳糖,1. 盡量使用等滲配方2. 床頭抬高3. 灌注速度由低到高4. 加用胃動(dòng)力藥,,,,,,,惡心嘔吐的處理,,3/3/2024,77,原因,,1. 沖洗不夠2. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液比較粘稠3. 經(jīng)常給予不適當(dāng)?shù)乃幬锶纾核幤肺囱兴?喂養(yǎng)管堵塞,機(jī)械并發(fā)癥-喂養(yǎng)管堵塞,3/3/2024,78,喂養(yǎng)管堵塞處理原則,1.沖洗不夠2.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液粘稠3.經(jīng)常給予不適當(dāng)?shù)乃幬?每次輸注后或每輸注6-8h用2

35、0-50ml生理鹽水沖洗使用胃腸營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)勻速輸注盡可能應(yīng)用液體藥物，經(jīng)管給藥時(shí)藥物要研碎，且前后均要用30ml水沖洗以防堵管,給藥時(shí)應(yīng)暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。,,,,,3/3/2024,79,配方溶液及輸液器械污染,,感染性并發(fā)癥-污染,營(yíng)養(yǎng)液溫度過(guò)高營(yíng)養(yǎng)液在室溫中 時(shí)間過(guò)長(zhǎng)細(xì)菌繁殖3. 輸液器械不清潔,原因,3/3/2024,80,定時(shí)更換容器和管道每次喂養(yǎng)后將容器和管道沖洗干凈必需在用完現(xiàn)存配方并沖洗管道后才能加入新配

36、方任何儲(chǔ)存的配方必需加蓋常規(guī)檢查冰箱內(nèi)溫度，打開(kāi)的配方在冰箱內(nèi)儲(chǔ)存不能超過(guò)24小時(shí)配方液懸掛時(shí)間<8小時(shí),營(yíng)養(yǎng)液溫度過(guò)高營(yíng)養(yǎng)液在室溫中時(shí)間過(guò)長(zhǎng)細(xì)菌繁殖3. 輸液器械不清潔,器械污染的處理原則,,3/3/2024,81,代謝性并發(fā)癥,糖代謝異常,糖尿病病人，應(yīng)激狀態(tài)下糖耐量下降等。,,降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的滴注速度或適當(dāng)加用胰島素加以控制停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，靜脈或皮下注射胰島素，待血糖穩(wěn)定后再行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),3/3/2024,82,腸外

37、營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理心理護(hù)理,中心靜脈穿刺前患者往往處于非常強(qiáng)烈注意狀態(tài)下,易發(fā)生呼吸暫時(shí)停止的情況,即所謂“屏息”現(xiàn)象,同時(shí)心臟跳動(dòng)加速,牙關(guān)緊閉,緊握拳頭，皮膚、肌肉收縮變硬,進(jìn)針滯澀,在這種情下作靜脈穿刺往往容易失敗，所以穿刺前應(yīng)給病人作好解釋工作。,3/3/2024,83,心理護(hù)理,由于TPN 連續(xù)輸注時(shí)間長(zhǎng),病人思想顧慮多,情緒不穩(wěn)定,因此要向病人解釋營(yíng)養(yǎng)支持治療的重要性,妥善解答病人提出的問(wèn)題,消除病人的顧慮和恐懼,以取得良好的配合

38、。在輸注期間，定時(shí)巡視病人，將患者必需的物品放在手可觸及的地方，并了解患者的需求，及時(shí)予以滿(mǎn)足。,3/3/2024,84,感染的預(yù)防,（1）穿刺前認(rèn)真消毒,嚴(yán)格無(wú)菌操作,穿刺處以無(wú)菌敷料覆蓋,目前我院已用透明敷料貼取代無(wú)菌紗布,其優(yōu)點(diǎn)在于便于觀察,及時(shí)發(fā)現(xiàn)穿刺處有無(wú)紅腫、出血及導(dǎo)管破損、斷裂,同時(shí)減少了因膠布過(guò)敏而致皮損。（2）每周更換兩次穿刺處的敷料,并嚴(yán)格無(wú)菌操作。（3）經(jīng)常觀察、巡視,嚴(yán)防接頭脫落、空氣輸入,妥善固定輸液管道

39、。,3/3/2024,85,感染的預(yù)防,（4）操作中做到“五禁”:禁止從導(dǎo)管抽血,禁止從導(dǎo)管輸全血及血漿,禁止從導(dǎo)管測(cè)CVP ,禁止從導(dǎo)管給藥,禁止使用三通接頭。（5）嚴(yán)格遵守配伍禁忌及操作規(guī)程。（6）撥管時(shí)應(yīng)剪下尖端進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),有條件時(shí)每日留殘液作細(xì)菌培養(yǎng)。,3/3/2024,86,靜脈炎的護(hù)理,主要是外周靜脈炎的問(wèn)題, 使用600 mOsm/ L 以下的液體,控制TPN的pH 值,可以大大減少外周靜脈炎的發(fā)生率。有報(bào)道使用硝酸

40、甘油貼劑可以減少靜脈炎的發(fā)生,使用外周靜脈最好24 h 更換輸液部位,注意觀察穿刺部位的情況出現(xiàn)靜脈炎時(shí),停止輸注,采用先冷敷再熱敷,如果出現(xiàn)了外滲可局部封閉。,3/3/2024,87,輸注時(shí)的觀察與護(hù)理,（1）注意輸注速度:24h 勻速輸入,不可過(guò)快過(guò)慢或時(shí)快時(shí)慢。（2）注意有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生:氨基酸過(guò)敏可出現(xiàn)顏面、皮膚潮紅、惡心、嘔吐等。而脂肪乳液過(guò)敏則可出現(xiàn)熱原反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng),出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、頭痛、血壓波動(dòng)、惡心、嘔吐等

41、。發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)是及時(shí)處理，給與抗過(guò)敏藥，如地塞米松、非那根等。,3/3/2024,88,導(dǎo)管的護(hù)理,（1）不管使用中心靜脈或外周靜脈,穿刺點(diǎn)周?chē)家⒁庀竞捅Ｗo(hù)。目前臨床上使用的消毒劑有碘酒和酒精、安而碘、碘伏等。使用的傷口敷料包括無(wú)菌的紗布和透明的傷口敷貼。透明敷料貼便于觀察穿刺點(diǎn)的情況。一般傷口沒(méi)有積液、出血、污染滲出時(shí),可以3 d 更換1 次,使用消毒的紗布應(yīng)2 d 更換1 次,更換時(shí)要輕柔揭下,注意不要讓管子滑出,如發(fā)現(xiàn)有滑出

42、的可能,應(yīng)妥善固定,再作處理,滑出的部分也不許再送入,應(yīng)該記錄管子插入時(shí)的刻度,每日觀察記錄,看管子是否滑動(dòng)。,3/3/2024,89,導(dǎo)管的護(hù)理,（2）外周靜脈為預(yù)防靜脈炎的發(fā)生, 一般24 h 更換輸液的部位,如果使用留置針,并且能夠留置時(shí),應(yīng)72 h 更換輸注部位。中心靜脈導(dǎo)管使用時(shí)會(huì)出現(xiàn)堵塞的情況,除機(jī)械性阻塞外,藥物的沉淀物、脂肪的沉積等都會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管阻塞 。液畢，應(yīng)先用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗管道，再用低濃度的肝素(10 U/ ml