臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

1、臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng),,,臨床營(yíng)養(yǎng)支持是指經(jīng)口、胃腸道或腸外途徑為患者提供較全面的營(yíng)養(yǎng)素。包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)兩種營(yíng)養(yǎng)支持方式。,一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),（一）、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)定義：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。,（二）、歷史,1、通過(guò)鼻胃管提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的發(fā)展主要見(jiàn)于18世紀(jì)末,至19世紀(jì)已得到廣泛應(yīng)用。最早的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑是1942年推入市場(chǎng),用于治療兒童腸

2、道疾病。2、對(duì)于化學(xué)配方的改進(jìn)主要得益于20世紀(jì)50～60年代航天事業(yè)的發(fā)展。該配方中化學(xué)成分明確,不含殘?jiān)?無(wú)需消化即能吸收,稱為要素膳。,（三）、優(yōu)點(diǎn),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性體現(xiàn)在：1、利于改善門靜脈系統(tǒng)循環(huán)2、利于恢復(fù)腸蠕動(dòng)功能3、利于促進(jìn)胃腸道激素的分泌4、利于維護(hù)腸屏障功能，減少腸道細(xì)菌易位,,5、利于腸襻組織的康復(fù)6、利于蛋白質(zhì)合成7、利于免疫功能的調(diào)控8、利于改善肝、膽功能9、營(yíng)養(yǎng)全面、安全、價(jià)格低廉10、操

3、作簡(jiǎn)單，便于臨床護(hù)理,（四）、通路,1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通路的選擇取決于： ①、營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間 ②、胃腸道功能,2、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通路種類,①、鼻胃管②、鼻腸管③、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口：PEG④、經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口：PEJ⑤、手術(shù)放置胃造口管⑥、手術(shù)放置空腸造口管,（五）、適應(yīng)證,1、吞咽、咀嚼困難、 意識(shí)障礙或昏迷2 、慢性消耗性疾病3、消化道瘺、短腸綜合征4、腸道炎性疾病、急性胰腺炎5、高代謝狀態(tài)6、糾正和預(yù)防手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)不良

4、7、特殊疾病,（六）、禁忌證,1、由于衰竭、嚴(yán)重感染及手術(shù)后消化道麻痹所致的腸功能障礙2、完全性腸梗阻3、無(wú)法經(jīng)腸道給予營(yíng)養(yǎng)，如高流量的小腸瘺4、各種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)路徑的特殊禁忌5、存在違背倫理學(xué)的指征，如多器官功能衰竭的終末期患者,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的用法用量：1、可以管飼，也可以口服。 2、管飼給藥時(shí)，應(yīng)逐漸增加劑量，第一天的速度約為一小時(shí)20ml，以后逐日增加一小時(shí)20ml，最大滴速一小時(shí)125ml。通過(guò)重力或泵調(diào)整輸注速度。

5、3、使用前搖勻，有效期內(nèi)使用。,,不良反應(yīng)： 給藥速度太快或過(guò)量時(shí)，可能發(fā)生惡心、嘔吐或腹瀉等胃腸道副反應(yīng)。,（七）、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)-管飼并發(fā)癥及防治,,（1）機(jī)械并發(fā)癥,原因：其發(fā)生往往與飼管本身有關(guān) 處理：鼻飼時(shí)應(yīng)將患者頭部抬高30度，灌注結(jié)束后lh，才可放平；鼻飼前回抽胃殘留液，如大于100ml，應(yīng)暫停鼻飼或放慢鼻飼灌注的速度。,（2）飼管堵塞,原因：鼻飼液濃度過(guò)高或勻漿沒(méi)有完全打 碎所致。

6、0;  處理：鼻飼后，應(yīng)以溫水清洗管道，確保管內(nèi)無(wú)食物殘留。,（3）胃腸道并發(fā)癥,腹瀉最常見(jiàn)      原因：長(zhǎng)期未進(jìn)食、初次鼻飼、灌注速度過(guò)快、吸收不良、濃度太高、乳糖不耐癥等。      處理：初次應(yīng)從低濃度開(kāi)始，逐漸增加濃度，降低灌注速度；對(duì)于乳糖不耐的病人，應(yīng)給予無(wú)乳糖配方。,（4）代謝方面的異常,如脫水、水腫、高鉀及高鎂等，應(yīng)注意觀察，及時(shí)調(diào)整配方的組成

7、。,（八）、營(yíng)養(yǎng)支持中為何要進(jìn)行運(yùn)動(dòng),營(yíng)養(yǎng)支持是進(jìn)行體能鍛煉的基礎(chǔ)，合理支持配合適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)能促進(jìn)身體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成，改善全身情況。臥床時(shí)進(jìn)行全身肌肉運(yùn)動(dòng)，增加了活動(dòng)量，減少了長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥。下床活動(dòng)可以擴(kuò)大視野，使身體更有力運(yùn)動(dòng)可以改善心肺功能，最終使全身情況逐步改善運(yùn)動(dòng)可改善心情和精神狀態(tài),（九）、常用功能鍛煉方法,雙下肢氣壓泵治療抬臀運(yùn)動(dòng)舉啞鈴：手握啞鈴做向上屈伸運(yùn)動(dòng)吹氣球：鍛煉肺部肌肉，增加肺活量，改善肺功能

8、下床活動(dòng)：從床邊緩步走到室內(nèi)活動(dòng)，逐步到室外活動(dòng),（十）、自我營(yíng)養(yǎng)檢測(cè),（1）標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算公式 男（身高-80）*0.7=體重（公斤） 女（身高-70）*0.6=體重（公斤）,（2）總熱量的計(jì)算（千卡/千克）,（十一）、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題,1、舒適改變　嘔吐、腹脹：營(yíng)養(yǎng)液輸注過(guò)快有關(guān)。2、液體量不足　與液體攝入不足有關(guān)。3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)　低于機(jī)體需要：與營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃未完成，攝入量不足有關(guān)

9、。4、排便異?！「篂a：與輸入營(yíng)養(yǎng)液溫度低，速度快有關(guān) 5、知識(shí)缺乏　缺乏腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的有關(guān)知識(shí)。,（十二）、應(yīng)采取的護(hù)理措施,1、正確留置鼻腸管。2、妥善固定鼻腸管，防止滑脫移動(dòng)，盤繞扭曲。3、熟練掌握輸液泵的使用方法。4、定期檢查肝、腎功能及白蛋白的變化。觀察患者的血糖、血脂的變化。5、使用合適腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，也很重要。6、對(duì)于健康知識(shí)缺乏患者，做好健康宣教。,（十三）、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常用制劑介紹,,（1）瑞代,本品為營(yíng)養(yǎng)成分完全，

10、專供糖尿病患者使用的腸內(nèi)全營(yíng)養(yǎng)制劑，能為糖尿病患者提供所需的各種營(yíng)養(yǎng)。 豐富的膳食纖維含量有助于維持胃腸道功能。 本品不含牛奶蛋白，適用于牛奶蛋白過(guò)敏的患者。 本品所含營(yíng)養(yǎng)成分來(lái)源于天然食品，與正常人普通飲食成分相類似，對(duì)人體無(wú)毒性作用。,,成　份: 蛋白質(zhì)3.4g、脂肪 3.2 g、飽和脂肪酸 0.5 g、必需脂肪酸 1.9 g 對(duì)果糖有先天性不耐受的患者禁用。 本品含鈉較低，可以滿足糖尿病患者的需要，但單用本

11、品補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充鈉。,（2）、瑞素,1、瑞素不含膳食纖維，可用于嚴(yán)重胃腸道狹窄病人；腸瘺病人；術(shù)前或診斷前腸道準(zhǔn)備，也可用于糖尿病病人。2、瑞素提供長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)時(shí)，只適用于禁用膳食纖維的患者。否則應(yīng)選用含纖維的營(yíng)養(yǎng)制劑。3、應(yīng)根據(jù)患者不同的代謝狀況決定是否需要另外補(bǔ)鈉。,（3）能全力（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液）TPF,是一種以整蛋白為基礎(chǔ)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，味微甜。其營(yíng)養(yǎng)素全面,容易消化,吸收完全,生物利用度高。本品能用于糖尿病病人。其滲

12、透壓低可預(yù)防滲透性腹瀉。本品為整蛋白纖維型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液。有三種規(guī)格。,禁忌,對(duì)本品中任一成分過(guò)敏的患者禁用頑固性腹瀉等需要進(jìn)行腸道休息處理的患者禁用 不宜用于要求低渣膳食的病人 ；,（4）、康全甘,本品為復(fù)方制劑，其主要成份為水，麥芽糊精，乳清蛋白水解物，植物油，維生素，礦物質(zhì)和微量元素等人體必需的營(yíng)養(yǎng)要素 腸道準(zhǔn)備本品能用于糖尿病病人味微酸。,二、腸外營(yíng)養(yǎng),1、基本概念 ：腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutritio

13、n，PN）是60年代后期迅速發(fā)展的營(yíng)養(yǎng)途徑。是從靜脈途徑供給病人所需要的營(yíng)養(yǎng)要素，包括熱量、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素等。全部營(yíng)養(yǎng)從腸外供給稱全胃腸外營(yíng)養(yǎng) 。,,2、目的： 使病人在無(wú)法正常進(jìn)食的狀況下仍可以維持營(yíng)養(yǎng)狀況、體重增加和創(chuàng)傷愈合，幼兒可以繼續(xù)生長(zhǎng)、發(fā)育。,,3、途徑：腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑有周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)和中心靜脈營(yíng)養(yǎng)。4、分類：分為完全腸外營(yíng)養(yǎng)和部分補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng),,5、適應(yīng)癥1）胃腸道梗阻

14、2）胃腸道吸收功能障礙3）重癥胰腺炎4）高分解代謝狀態(tài)5）嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良6）腸外瘺,,7）大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期8）營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤病人9）重要臟器功能不全,,6、禁忌癥1）胃腸功能正常、適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或5天內(nèi)可恢復(fù)胃腸功能者。 2）不可治愈、無(wú)存活希望、臨終或不可逆昏迷病人。 3）需急診手術(shù)、術(shù)前不可能實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持者。 4）心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者。,（二）、營(yíng)養(yǎng)途徑,外周靜脈中心靜脈穿刺插管植入式靜脈輸液

15、港,1.經(jīng)外周靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑,適應(yīng)證：①短期腸外營(yíng)養(yǎng)（<2周）②中心靜脈置管禁忌或不可行者；③導(dǎo)管感染或有膿毒癥者。 優(yōu)缺點(diǎn)：該方法簡(jiǎn)便易行，可避免中心靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥，且容易早期發(fā)現(xiàn)靜脈炎的發(fā)生。缺點(diǎn)是輸液滲透壓不能過(guò)高，需反復(fù)穿刺，易發(fā)生靜脈炎。故不宜長(zhǎng)期使用。,2.經(jīng)中心靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑,（1）適應(yīng)證：腸外營(yíng)養(yǎng)超過(guò)2周（2）置管途徑：經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或PICC置管。,各種中心靜脈置管優(yōu)缺點(diǎn),

16、1.經(jīng)鎖骨下靜脈置管易于活動(dòng)和護(hù)理，主要并發(fā)癥是氣胸。 2.經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管使轉(zhuǎn)頸活動(dòng)和貼敷料稍受限，并發(fā)癥為局部血腫、動(dòng)脈損傷及置管感染。 3.PICC置管：貴要靜脈較頭靜脈寬、易置入，但增加了血栓性靜脈炎和插管錯(cuò)位發(fā)生率及操作難度大。 4.不宜采用的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑：頸外靜脈及股靜脈，前者的置管錯(cuò)位率高，后者的感染性并發(fā)癥高,,3. 植入式靜脈輸液港(IVAP) 又稱植入式中央靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)(CVPAS) ,  是一種可以完

17、全植入體內(nèi)的閉合靜脈輸液系統(tǒng)，可為患者提供長(zhǎng)期的靜脈血管通道。,植入式靜脈輸液港適應(yīng)癥,1. 需要長(zhǎng)期或重復(fù)給藥 2. 需使用化療藥物的患者,植入式輸液港優(yōu)點(diǎn),1.感染風(fēng)險(xiǎn)低：因其操作簡(jiǎn)單，且為皮下埋植，從而降低了感染的風(fēng)險(xiǎn)。2. 方便患者3. 減少穿刺血管的次數(shù)，保護(hù)血管，減少藥物外滲。4. 維護(hù)簡(jiǎn)單，治療間歇期4周維護(hù)一次即可。 5. 使用期限長(zhǎng)：按穿刺隔膜能讓19G的無(wú)損傷穿刺針穿刺1000次，輸液港可使用19

18、年。,（三）、不同系統(tǒng)的腸外營(yíng)養(yǎng)分類,1、多瓶串輸2、全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA）或全合一（AIl-in-One,,3、隔膜袋：新型全營(yíng)養(yǎng)液產(chǎn)品（兩腔袋、三腔袋）可在常溫下保存24個(gè)月，避免了醫(yī)院內(nèi)配制營(yíng)養(yǎng)液的污染問(wèn)題。,,3.腸外營(yíng)養(yǎng)種類,1、脂肪乳劑2、氨基酸制劑3、脂溶性維生素4、水溶性維生素,（四）、護(hù)理注意事項(xiàng),1、根據(jù)計(jì)劃應(yīng)用持續(xù)輸入或循環(huán)輸入的方法，按時(shí)按量均勻完成輸液量2、勤觀察，及時(shí)調(diào)節(jié)輸液滴速，防止過(guò)快或過(guò)慢

19、3、及時(shí)跟換液體，嚴(yán)防空氣進(jìn)入輸液系統(tǒng)形成血栓4、觀察病人的反應(yīng)5、輸液管道終端濾膜的應(yīng)用 輸液管道終端裝置過(guò)濾器，可阻止輸液中細(xì)菌及其微粒進(jìn)入血循環(huán),力太藥理作用,雙肽分解釋放出的氨基酸作為營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)各自儲(chǔ)存在身體的相應(yīng)部位，并隨機(jī)體的需要進(jìn)行代謝。對(duì)許多病癥應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，病人均可能出現(xiàn)體內(nèi)谷氨酰胺的耗減，而本品的輸注可阻止這一癥狀的出現(xiàn)。,力太適應(yīng)癥,本品是腸外營(yíng)養(yǎng)的一個(gè)組成部分，適用于需要補(bǔ)充谷氨酰胺的病人，包括處于分解代

20、謝和高代謝狀況的病人。本品是氨基酸溶液的補(bǔ)充，使用時(shí)應(yīng)把它加入到其他氨基酸或含有氨基酸的輸液中。,力太用法與用量,本品是一種高濃度溶液，不可直接輸注。在輸注前，可與配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的輸液相混合，然后與載體溶液一起輸注。1體積的本品應(yīng)與至少5體積的載體溶液混合（例如100 mL本品應(yīng)加入500 mL載體溶液），混合液中本品的最大濃度不能超過(guò)3.5%。,,劑量根據(jù)分解代謝的程度和氨基酸的需要量而定。本品連續(xù)使用時(shí)間不超過(guò)3周。

21、嚴(yán)重腎功能不全或嚴(yán)重肝功能不全的病人禁用。,卡文使用注意事項(xiàng),使用前開(kāi)通腔室間的可剝離封條，使三腔內(nèi)液體混合均勻，混合液在25℃下可放置24小時(shí)。 推薦輸注時(shí)間為12-24小時(shí)。為避免可能發(fā)生的靜脈炎，建議每日更換輸液針刺入的位置。本品不適宜新生兒與2歲以下嬰幼兒使用。本品是為成人患者設(shè)計(jì)。,（五）、全合一營(yíng)養(yǎng)液的配置,1、按一定規(guī)程配制和輸注TNA液，則它可安全，有效地被長(zhǎng)期、持續(xù)應(yīng)用。①將電解質(zhì)溶液分別加入葡萄糖液及氨基酸液

22、內(nèi)②將水溶性維生素加入葡萄糖溶液內(nèi)③將脂溶性維生素加入脂肪乳劑內(nèi)④將葡萄糖液與氨基酸混入3L營(yíng)養(yǎng)袋內(nèi)⑤最后把脂肪乳劑緩緩混入3L營(yíng)養(yǎng)袋內(nèi),其他配伍禁忌,1、磷制劑和鈣制劑需先充分稀釋之后才能混合。2、嚴(yán)禁已知與腸外營(yíng)養(yǎng)劑不相容的藥物與腸外營(yíng)養(yǎng)液同時(shí)或混合使用3、當(dāng)某種特定藥物與營(yíng)養(yǎng)制劑之間的相容性尚不了解時(shí)，應(yīng)將該藥與營(yíng)養(yǎng)制劑分開(kāi)使用4、每種腸外營(yíng)養(yǎng)制劑混合都應(yīng)嚴(yán)密觀察有無(wú)跡象顯示污染、變色、粒子形成以及在混合及輸注前有無(wú)