兒科急救技能培訓(xùn)

1、兒科急救技能培訓(xùn)de問題&探索,上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院湯定華,內(nèi) 容,心肺復(fù)蘇液體復(fù)蘇機(jī)械通氣兒童創(chuàng)傷的評(píng)估,兒科心肺復(fù)蘇,2005指南的核心內(nèi)容 CPR 三個(gè)階段 ABCD 四步法 最初階段：第一個(gè)ABCD 基礎(chǔ)生命支持 BLS A 開放氣道 B 人工呼吸 C 胸外按壓 D 體外除顫第二階段：第二個(gè)ABCD 高級(jí)生命支持 ALS

2、 A 氣管插管 B 正壓通氣 C 繼續(xù)CPR D 藥物應(yīng)用第三階段：第三個(gè)ABCD 穩(wěn)定及復(fù)蘇后的監(jiān)護(hù) PLS A 氣道控制和通氣 B 腦復(fù)蘇 C 循環(huán)和器官功能維持 D體征預(yù)后評(píng)估,兒 童 心 肺 驟 停,,,,基礎(chǔ) CPR ( BLS ) 按壓：呼吸 30：2,高級(jí) CPR ( ALS ) 按壓：呼吸

3、 15：2,連接除顫器和心電圖監(jiān)護(hù),第一次 DC 電擊雙相或單相 2J/kg,非電擊無心跳/無脈心電活動(dòng),腎上腺素10mcg/kg IV/IO,繼續(xù) CPR 2min,立刻 CPR 2min(5個(gè)CPR循環(huán)),可除顫 VF/無脈VT,第二次 DC 電擊雙相或單相 4J/kg,立刻 CPR 2min(5個(gè)CPR循環(huán)),,,,,,,,,,CPR期間檢查電極和電擊板部位和連接開通/檢查/確認(rèn)IV/IO通暢糾正可逆性原因

4、 低氧血癥 ·低血容量 低/高鉀血癥·中毒 低/高體溫 ·血栓 考慮： 插管/建立高級(jí)氣道血管加壓劑：腎上腺素10mcg/kg 每3min抗心律失常： 胺碘酮 5mg/kg 或 利多卡因 1mg/kg(VF/VT)鎂劑 0.1-0.2mmol/kg （尖端扭轉(zhuǎn)型室速） 緩沖：NaHCO3 1moll/kg阿托品 20mcg/kg或起搏 （無心跳或嚴(yán)重心率緩慢,,,,,

5、,,,,兒科心肺復(fù)蘇,？,兒科醫(yī)務(wù)人員必須掌握質(zhì)量年、質(zhì)控在急診、ICU每次必查的技能臨時(shí)再培訓(xùn)，應(yīng)付考查理論比實(shí)踐考核要好非急救專業(yè)，較高年資醫(yī)師理論考核較差考試合格，但臨床搶救時(shí)，一片混亂,思 索,定期反復(fù)培訓(xùn)培訓(xùn)時(shí)突出重點(diǎn)增加模擬、實(shí)踐的機(jī)會(huì)受培訓(xùn)者思想重視,心肺復(fù)蘇成功關(guān)鍵 ----- 早期BLS 早期進(jìn)入ALS,早期識(shí)別和呼叫,早期CPR,早期除顫,早期進(jìn)入高級(jí)生命支持,心肺復(fù)蘇成功關(guān)鍵

6、,心搏驟停后早期實(shí)施-CPR1分鐘內(nèi) 成功率 ＞90%4分鐘內(nèi) 成功率約60%6分鐘內(nèi)成功率 約40%8分鐘內(nèi)成功率 約20%， 存活者可能已“腦死亡”10分鐘后成功率幾乎為0,兒童心臟驟停的常見原因,呼吸道阻塞,異物哮喘喘息,抽搐中毒顱內(nèi)壓增高,失血燒傷嘔吐,膿毒血癥過敏反應(yīng)心力衰竭,循環(huán)衰竭,呼吸衰竭,心臟停跳,呼吸抑制,體液丟失,體液分布失衡,,,,,,,,,,,異物吸入,輕度異物吸入無需處理，咳嗽

7、可清除異物重度異物吸入(即小孩不能發(fā)出任何聲音)： —兒童，行膈下腹部按壓(Heimlich操作法) —嬰幼兒禁按腹部，易使內(nèi)臟損傷 —無反應(yīng)嬰兒，先檢查口腔，清除口腔內(nèi) 異物，再進(jìn)行人工呼吸 —無反應(yīng)嬰兒反復(fù)拍背5次，隨后5次心臟 按壓，直到異物排出注意：不要盲目將手指伸入口腔清除異物 以免將異物推進(jìn)咽部，損傷口咽。只有明 確見到咽部物體時(shí)才能進(jìn)行清除，最后人 工呼吸

8、，心臟按壓,復(fù)蘇指征,意識(shí)喪失無呼吸或無效呼吸無動(dòng)脈搏動(dòng)或無心音,或 嬰 兒 小于 60次/分 新 生兒 小于 80次/分 產(chǎn)房新生兒 小于100次/分,2005年國際心肺復(fù)蘇指南,15∶2,心肺復(fù)蘇成功關(guān)鍵,心外按壓是關(guān)鍵---常見錯(cuò)誤（1）按壓時(shí)手指掌根部貼在胸骨外易引起肋骨骨折；（2）按壓定位不正確，向下錯(cuò)位易致肝破裂。向兩側(cè)錯(cuò)位易致肋骨骨折，導(dǎo)致

9、氣胸、血胸；（3）搶救者按壓時(shí)肘部彎曲。達(dá)不到要求深度（4）沖擊式按壓、猛壓，其效果差，且易導(dǎo)致骨折；（5）放松時(shí)抬手離開胸骨定位點(diǎn)，致下次按壓移位；（6）放松時(shí)未能使胸部充分松弛，影響回心血量； 壓-松相等，按壓間隔比例1∶1可產(chǎn)生有效的 腦和冠狀動(dòng)脈灌注壓。（7）按壓速度？影響效果,盡量減少中斷,每2min換人（8）兩手掌不是重疊放置，而呈交叉放置。,雙指

10、按壓,單掌按壓,,雙手環(huán)抱,單手,有效的按壓需要,足夠的按壓頻率（100次/分）足夠的按壓深度 （胸廓厚度下降1/3-1/2）足夠的胸壁回彈足夠的(不間斷的)按壓,心臟按壓有效的表現(xiàn),按壓時(shí)可觸及動(dòng)脈搏動(dòng)擴(kuò)大的瞳孔縮小，光反射恢復(fù)口唇、甲床顏色好轉(zhuǎn)肌張力增強(qiáng)或有不自主運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)自主呼吸,心肺復(fù)蘇成功關(guān)鍵,院內(nèi)復(fù)蘇盡早建立高級(jí)氣道面罩-皮囊通氣2005指南提出：院前急救醫(yī)師認(rèn)為，面罩-皮囊復(fù)蘇器(BVM

11、)與氣管插管對(duì)心臟停搏通氣一樣安全有效。無比較院內(nèi)的研究資料。 體位和面罩選擇：,心肺復(fù)蘇成功關(guān)鍵,面罩-皮囊通氣方法：注意胃脹氣,C字型固定,E字型開放氣道,,,,心肺復(fù)蘇成功關(guān)鍵,氣管插管,舌頭,會(huì)厭谷,氣道,食道,,,,,,會(huì)厭谷,會(huì)厭,聲門,聲帶,食道,,,置病人平臥位 病人頭向后伸仰 經(jīng)口放入喉鏡 挑起會(huì)厭顯露聲門 病人吸氣導(dǎo)管插入導(dǎo)管選擇：內(nèi)徑= 年齡/4 + 3(囊)或

12、4,氣管插管,心肺復(fù)蘇成功關(guān)鍵,盡早進(jìn)入ALS氣管插管完成后立刻復(fù)蘇囊通氣不需要以按壓和通氣比例通氣，按壓者以100次/分頻率按壓，通氣者以8-10次/分加壓呼吸有脈者不需按壓，通氣者以12-20次/分通氣ALS強(qiáng)調(diào)不中斷的胸外按壓開放靜脈通路靜脈血管：外周靜脈，中心靜脈骨髓通路：心跳呼吸驟停、休克、難治性驚厥氣管內(nèi)：腎上腺素(10倍劑量)、利多卡因、阿托品心內(nèi)，現(xiàn)已不建議應(yīng)用,,心肺復(fù)蘇藥物,腎上腺素 0.01mg

13、/kg/次 α效應(yīng)縮血管 > 0.3ug/kg/min < β效應(yīng)素胺碘酮 5mg/kg 1hr 10-25mcg/kg/min利多卡因 1mg/kg鎂劑 0.1-0.2mmol/kg （尖端扭轉(zhuǎn)型室速） 阿托品 20mcg/kg （無心跳或嚴(yán)重心率緩慢)NaHCO3 1 moll/kg （嚴(yán)重酸中毒、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、高血鉀等)鈣劑：已確定對(duì)CPR不利,確定低鈣、高鎂血癥、和鈣通道阻滯過量等葡萄糖：不

14、提倡在無血糖和微量血糖評(píng)估下使用 葡萄糖；疑有低血糖或患兒對(duì)常規(guī)復(fù)蘇無反應(yīng) 時(shí)應(yīng)用葡萄糖。,心肺復(fù)蘇藥物,血管加壓素 認(rèn)為是與腎上腺素相比可能同樣有效的一線選擇藥物去甲腎上腺素 嚴(yán)重低血壓和周圍血管低阻力應(yīng) 是其適應(yīng)證，相對(duì)適應(yīng)證為低血容量。多巴胺/多巴酚丁胺 非CPR的一線用藥，自主循環(huán)恢復(fù)后血壓仍低或心動(dòng)過緩者使用異丙腎上腺素，僅用于非心臟驟停、非血壓降低的心動(dòng)過緩，以及尖端扭轉(zhuǎn)性室速患者腺苷,持續(xù)生命

15、支持 PLS,注意保證氧合病人持續(xù)昏迷，體溫上升，肌張力增強(qiáng)或抽動(dòng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)腦復(fù)蘇。腦復(fù)蘇的原則：降低顱內(nèi)壓、減低腦代謝、改善腦循環(huán)、促進(jìn)腦功能的恢復(fù)等亞低溫治療：對(duì)復(fù)蘇或無意識(shí)而血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者應(yīng)予32-34℃低溫治療，在12-24h內(nèi)可能是有益的。 低溫治療 盡早開始低溫治療能改善心臟停搏患者預(yù)后,液體復(fù)蘇,對(duì)象：休克、容量丟失或分布失衡晶體液和膠體液 液量：20ml/kg 10-15min ，

16、40-60-80ml/kg 以后液速根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià) 液量過負(fù)標(biāo)記；肝臟腫大休克糾正后，繼續(xù)補(bǔ)液、維持補(bǔ)液 繼續(xù)補(bǔ)液 6-8hr ，5-10ml/kg/hr 1/2 – 2/3 張 維持補(bǔ)液 24hr ，60－80ml/kg 2-4ml/kg/hr 1/3張不能糾正予以血管活性藥物，繼用20ml/kg,液體復(fù)蘇,任何休克都存在容量問題首批20ml/k

17、g后需鑒別休克原因尤其是心源性休克，有時(shí)感染型與心源性鑒別較難，建議中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)用液體選擇,首批晶體液，安全、便捷、無過敏反應(yīng)不可用含糖鹽水復(fù)蘇 失血、低容量和創(chuàng)傷性可用3%高漲鹽水6ml/kg輸液通路的建立. 2000年AHA規(guī)定90秒鐘，三次靜脈穿刺失敗，即應(yīng)建立骨髓通路,任何年齡均可用,液體復(fù)蘇終止的指標(biāo),毛細(xì)血管再充盈＜ 2 秒外周脈搏和中心脈搏無差別肢端溫暖尿量＞ 1ml.kg- 1 .hr- 1 正常的精

18、神狀態(tài)，乳酸減少和堿缺失的增加上腔靜脈或混合靜脈血氧飽和度＞70%血壓受多種因素影響,其本身不是判斷治療終點(diǎn)的可靠依據(jù),機(jī)械通氣,危重患兒呼吸支持的重要手段機(jī)械通氣分為有創(chuàng)通氣和無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣------建立人工氣道連接呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣------利用鼻塞、鼻罩和面罩等連接呼吸機(jī) 有創(chuàng)----無創(chuàng)通氣亦可作為機(jī)械通氣序貫治療的一種方法 機(jī)械通氣又可分傳統(tǒng)機(jī)械通氣和高頻通氣傳統(tǒng)機(jī)械通氣又稱間歇正壓通氣高頻通氣---- 高

19、頻正壓通氣 ---- 高頻噴射通氣 ---- 高頻震蕩通氣,機(jī)械通氣,間歇正壓通氣（IPPV）輔助程度完全通氣：病人呼吸不能干預(yù)機(jī)器部分通氣：病人自主呼吸參與通氣方式容量通氣： 潮氣量 5 --- 8mg /kgVCV、 PRVC、VS、 VAPS、 VTPC、 PAV壓力通氣： 吸氣峰壓 18 --- 25 H2O PCV 、PSV、 Bi

20、PAP、APRV通氣模式控制、輔助、C/A、 CMV 、IMV、SIMV、PEEP自主呼吸、CPAP,機(jī)械通氣,VCV 容量控制通氣PRVC 壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣VS 容量支持通氣 VAPS 容量保障壓力支持通氣VTPC 容量目標(biāo)壓力通氣pressure augmentation 壓力增強(qiáng)PCV 壓力控制通氣PSV 壓

21、按比例輔助通氣 VG 容量保證通氣 PAV 按比例輔助通氣APRV 氣道壓力釋放通氣MMV 指令分鐘通氣ASV 適應(yīng)性支持通氣Automode 自主觸發(fā)通氣模式自動(dòng)轉(zhuǎn)換,機(jī)械通氣,工作原理,氣源,吸氣模塊,吸氣時(shí),關(guān)閉呼氣閥壓力＞肺內(nèi)壓氣體入肺,呼氣模塊,控制模塊,監(jiān)護(hù)反饋,,吸氣開始,呼氣開始,,,,氣道阻力,肺泡擴(kuò)展壓,,,,PIP,,容量控制通氣,,容量控制通

22、氣,,,,,,,,,Flow,,,Pressure,,,Volume,Time (sec),(L/min),(cm H2O),(ml),方波型,吸氣開始-吸氣終止流速恒定不變,,,壓力隨氣道壓力和肺順應(yīng)性改變,,潮氣量基本恒定，受高壓限制報(bào)警影響,,,,,PCV的PIP比VCV的平臺(tái)壓稍低,↙VCV的壓力曲線,,壓力通氣與容量通氣區(qū)別,平臺(tái)壓,,,吸氣開始,,受壓力上升時(shí)間控制,氣道壓力增至預(yù)設(shè)水平呈平臺(tái)樣, 并在設(shè)定的吸氣時(shí)間內(nèi)

23、保持恒定,氣道壓力在吸氣開始時(shí)從基線壓力 (0或PEEP),,在呼氣相, 壓力下降和VCV一樣回復(fù)至基線壓力水平,呼吸回路有泄漏時(shí)氣道壓無法達(dá)到預(yù)置水平,壓力控制通氣,,,,,Flow,Pressure,,Volume,,,,Cl,Cl,設(shè)置 PC水平,Time (sec),(L/min),(cm H2O),(ml),,,遞減型,吸氣開始-吸氣終止流速逐步遞至0,,壓力穩(wěn)定,,C = VT / PC,潮氣量隨順應(yīng)性改變,,,,,

24、,,,,兒科機(jī)械通氣,如何普及臨床應(yīng)用 呼吸機(jī)的選擇 呼吸參數(shù)的了解 應(yīng)用呼吸機(jī)必須掌握的要點(diǎn) 臨床的調(diào)節(jié),兒科機(jī)械通氣,呼吸機(jī)的選擇 新生兒和小嬰兒----定時(shí)限壓型嬰兒機(jī) 德爾格 8000，斯蒂芬妮嬰兒呼吸機(jī)，千禧嬰兒機(jī) 多功能呼吸機(jī)，潮氣量 < 5ml---- 早產(chǎn)兒 < 10ml---- 新生兒 < 2

25、0ml---- 嬰兒 1歲以上患兒 ---- 一般多功能呼吸機(jī)均可 50ml ---- 10kg及以上 通氣潮氣量 5-8ml/kg,機(jī)械通氣通氣模式,間歇強(qiáng)制通氣/同步間歇強(qiáng)制通氣  IMV/ SIMV 氣道內(nèi)和胸腔內(nèi)壓力較控制通氣低 對(duì)心腎影響少氣壓傷危險(xiǎn)亦少 保證適當(dāng)通氣，避免過度通氣或不足 減少鎮(zhèn)靜劑，肌松劑的應(yīng)用 維持呼吸肌活動(dòng)

26、 使V/Q比率更合適, 病人容易脫機(jī),機(jī)械通氣通氣模式,IMV/ SIMV 按預(yù)置頻率給予MV，頻率低于控制通氣，間隙期間允許自主呼吸存在 SIMV:IMV的每一次送氣在同步觸發(fā)窗內(nèi)由自主呼吸觸發(fā)，否則呼吸機(jī)按預(yù)置參數(shù)送氣參數(shù)：FiO2,VT或PIP,RR,Ti或I/E。SIMV還需設(shè)置觸發(fā)靈敏度允許自主呼吸參與，自主呼吸時(shí)不提供通氣輔助，呼吸支持可調(diào)范圍大,能保證一定的通氣量應(yīng)用：具有一定自主呼吸，逐漸下調(diào)IMV輔助頻率，

27、向撤機(jī)過渡；若自主呼吸頻率過快，采用此種方式可降低自主呼吸頻率和呼吸功耗。,機(jī)械通氣通氣模式,壓力支持通氣（PSV） 病人自主呼吸，決定頻率和吸氣時(shí)間—— 一個(gè)純粹自主呼吸模式 病人自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)的支持壓力特點(diǎn)：與病人自主呼吸同步壓力限制，僅作用于吸氣期單一使用，亦可與SIMV、CPAP等模式同用 （CPAP+PS= BiPAP）增加自主呼吸的吸氣容量撤機(jī)前準(zhǔn)備，鍛煉自主呼吸能力,機(jī)械通氣通氣模式,CPAP、PE

28、EP 與 BiPAPCPAP為氣道壓在吸氣相和呼氣相都保持一定的正壓水平,可視為恒定的PEEP PEEP與CPAP區(qū)別是后者是一種自主呼吸模式。 PEEP是是間歇正壓通氣的一個(gè)模式，通過呼氣閥的阻力裝置獲得一個(gè)靜態(tài)的、隨自主呼吸強(qiáng)弱波動(dòng)的呼氣末正壓PEEP的作用是雙相的，臨床上應(yīng)根據(jù)氣體交換、呼吸力學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測調(diào)節(jié)PEEP. CPAP的生理學(xué)效應(yīng)與PEEP基本相似。CPAP/PEEP通常設(shè)置為5—10cmH2O,ARDS

29、時(shí)可更高,機(jī)械通氣通氣模式,CPAP、PEEP 與 BiPAP BiPAP是一種時(shí)間切換,壓力控制的通氣模式, CPAP+PSV 呼吸機(jī)通過一個(gè)PEEP閥施加兩個(gè)不同層次的阻力或兩個(gè)PEEP閥產(chǎn)生兩個(gè)PEEP水平，即Pinsp和Pexp兩個(gè)壓力水平允許病人自主呼吸存在在BiPAP的吸、呼相末25%的時(shí)間為同步觸發(fā)窗BiPAP可用于有創(chuàng)機(jī)械通氣，亦可用于無創(chuàng)通氣,機(jī)械通氣通氣模式,BiPAP可組合成各種呼吸模式:無自主呼吸

30、—PCV; A/C模式壓力通氣僅呼氣相有自主呼吸—壓力控制的IMV;吸呼氣相均有自主呼吸—雙水平CPAP;吸氣相>呼氣相—APRV； Pinsp = Pexp — CPAP；,機(jī)械通氣新模式,閉合環(huán)路通氣模式(Closed Loop Ventilation CLV） 自動(dòng)反饋控制，是全自動(dòng)控制或智能化通氣模式，又稱伺服控制通氣模式 CLV模式包括： PRVC、VAPS、VS、MMV ASV PAV等

31、雙重控制模式 Dual Control Modes呼吸機(jī)建立自動(dòng)反饋功能在不斷變化的呼吸阻力和呼吸用力的情況下，對(duì)通氣壓力和容量進(jìn)行雙重控制達(dá)到預(yù)定的目標(biāo)潮氣量，通氣支持能適應(yīng)患者的呼吸能力和通氣需要,機(jī)械通氣新模式,定壓型通氣的定容化以定壓型通氣方式工作（壓力通氣的流率通氣）潮氣量不夠以定容型通氣補(bǔ)充通過持續(xù)監(jiān)測肺順應(yīng)性,自動(dòng)調(diào)節(jié)吸氣壓力達(dá)到預(yù)定的潮氣量能監(jiān)測反饋，自動(dòng)設(shè)置和調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),限制過高肺泡壓和過大的潮氣量,

32、改善人機(jī)協(xié)調(diào)性能以最低氣道壓來滿足適當(dāng)潮氣量，有利于預(yù)防機(jī)械化通氣并發(fā)癥,縮短撤機(jī)過程,重點(diǎn)掌握,間歇強(qiáng)制通氣/同步間歇強(qiáng)制通氣  IMV/ SIMV應(yīng)用壓力通氣方式參數(shù)設(shè)置：吸氣峰壓 PiP 16-25 cmH2O 呼氣末正壓 PEEP 3-8 cmH2O 吸氣時(shí)間 Ti 0.3-0.8s Ti 頻率 新生兒 40—60/min 0.3-0.5

33、 嬰 兒 30--40/min 0.4-0.6 幼 兒 25—30/min 0.5-0.7 兒 童 20—25/min 0.5-0.8 吸入氣氧濃度 FiO2 0.5-1.0,參數(shù)調(diào)節(jié),氧合目標(biāo)：兒科患兒 PaO2 60-90mmHg, SpO2

34、 90%左右調(diào)節(jié)參數(shù)：平均氣道壓 MAP與氧合相關(guān) 最直接--FiO2 與MAP相關(guān)的參數(shù) PiP PEEP Ti允許性高碳酸血癥目標(biāo)值PaCO2 55-60 mmHg,和pH7.2-7.30調(diào)節(jié)參數(shù)： 每分通氣量 VT * RR VT不變情況下,增加RRRR不變情況下改變VT/PiP ,或VT/PiP和RR同時(shí)改變,參考病例,2歲 12kg 呼吸衰竭 氣管插管 機(jī)械通氣壓力通氣 SIVM 或 BiPAP

35、 模式 FiO2 0.6 0.3 PiP 23cmHO2 18-20 PEEP 5cmHO2 3-5 RR 30次/min 5-10 Ti 0.5s,,,,,肺復(fù)張的操作和方法,研究報(bào)道不少，但迄今尚無一致方法報(bào)道較多方法有：持續(xù)充氣(Sustained Inflation)、嘆氣(sigh)

36、、自主呼吸及其相關(guān)通氣模式(CPAP、BiPAP或APRV)高頻震蕩通氣(HFOV)、俯臥位通氣、生物性可變性通氣或?qū)⒁陨戏椒?lián)合應(yīng)用其基本做法:應(yīng)用較高的吸氣壓(或平均氣道壓)和PEEP，使萎陷的肺組織開放關(guān)鍵是PEEP的調(diào)節(jié),Amato 采用的肺復(fù)張手法( RM),在機(jī)械通氣過程中, 間斷地給予高于常規(guī)MAP的壓力并維持一定的時(shí)間(通常2min) , 其可使更多的萎陷肺泡復(fù)張, 改善氧合和肺順應(yīng)性,此外還可防止小潮氣量通氣所致的

37、肺不張和肺損傷。采用持續(xù)肺充氣( SI)，即間斷將MAP在3～5秒 內(nèi)升到(30～40cmH2O)，持續(xù)30～60秒后,恢復(fù)到原壓力水平。在使用常規(guī)機(jī)械通氣時(shí), 可轉(zhuǎn)換到CPAP模式, 通過間斷調(diào)節(jié)CPAP 壓力達(dá)到RM 所需的壓力水平。,小潮氣量控制通氣策略,存在允許性高碳酸血癥的小潮氣量通氣是ARDS迄今唯一被證明是有效的治療。其首次從臨床上證實(shí)了避免肺泡過度擴(kuò)張，讓肺“休息”或采用更溫和的治療,可減輕ARDS時(shí)VALI,并降低

38、死亡率。 推薦方案：VT6-8ml/kg,平臺(tái)壓30-35cmH2O,氧合目標(biāo)PaO255-80 mmHg,和SpO2 85-95%；PEEP依據(jù)相應(yīng)的吸入氧濃度進(jìn)行調(diào)節(jié)為5-24cmH2O不等,允許性高碳酸血癥,pH>7.2 , 低于此值, 應(yīng)當(dāng)少量補(bǔ)堿。,PEEP依據(jù)相應(yīng)的FiO2進(jìn)行調(diào)節(jié),氧合目標(biāo) PaO2 = 55-80 mmHg ； SpO2 85-95%PEEP

39、 20cmH2O 5 5 8 8 10 10 12 12 14 14 16 16 18 18 24FiO2 .3 .4 .4 .5 .5

40、.6 .6 .7 .7 .8 .8 .9 .9 1 1,,多發(fā)性創(chuàng)傷,定義 指同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的損傷，且至少有一處損傷是危及生命的。多發(fā)性創(chuàng)傷占全部創(chuàng)傷 的1%-1.8%2003年全國共發(fā)生道路交通 事故77萬多起,死亡109381人， 56多萬人受傷。,兒童創(chuàng)傷評(píng)分,兒童創(chuàng)傷,嚴(yán)重多發(fā)傷評(píng)估和處理，第一小時(shí)是關(guān)鍵, 黃金一小時(shí)五步檢診程序：問：外傷史、外力方向、受傷部位、

41、傷后表現(xiàn)和初期處理?？?面色、呼吸、結(jié)膜、瞳孔、傷情。測:血壓。摸:脈搏、膚溫、氣管位置、腹部壓痛及反跳痛、四肢異?；顒?dòng)。五穿刺:診斷性穿刺(胸腹顱腔)。,多發(fā)性創(chuàng)傷的診斷,建議急診醫(yī)師牢記“CRASHPLAN”以指導(dǎo)檢查C Cardiac 心R Respiratory 呼吸A Abdomen 腹部S Spine

42、 脊柱H Head 頭部 P Pelvis 骨盆L Limb 四肢A Arteries 動(dòng)脈N Nerves 神經(jīng),多發(fā)傷急救VIPCO程序,創(chuàng)傷生命支持V 氣道通暢、通氣和給氧；I 輸血、輸液擴(kuò)容抗休克；P 監(jiān)護(hù)心搏，維護(hù)心泵及心肺復(fù)蘇；C 控制出