癌痛的中醫(yī)治療策略2018

1、癌痛的中醫(yī)治療策略,六安市中醫(yī)院放療科 馬麗芬2018年05月,目錄,一、癌痛治療現(xiàn)狀二、癌痛中醫(yī)治療特色三、癌痛病因與病機四、癌痛中醫(yī)治療原則與方法五、癌痛評價,疼痛的危害,一、癌痛的治療現(xiàn)狀,全世界每年新發(fā)癌癥患者1000余萬，死亡600萬以上中國現(xiàn)有癌癥患者260萬人，每年新發(fā)患者180余萬人每一天他們在遭受癌痛折磨 －全世界至少500萬人－中國至少100萬人,李同度：《疼痛的藥物治療》,一、癌痛的治療現(xiàn)狀,癌

2、痛是全球的健康問題每年500余萬晚期癌癥患者遭受癌痛的折磨但是癌痛控制不佳,Access to Controlled Medications Programme.World Health Organization Briefing Note —April 2012,5,一、癌痛的治療現(xiàn)狀,藥物鎮(zhèn)痛治療基本原則,WHO癌痛三階梯指導原則,耐藥性,疼痛的治療不存在增加用藥量和耐藥性的問題。一旦有效劑量被確定，其有效性可保持數(shù)月，如果該劑

3、量突然不能控制疼痛，最可能的原因是病情發(fā)生了變化，而不是產(chǎn)生了耐藥性。,R.Melzack and PD.Wall,The Challenge of Pain,癌痛中治療產(chǎn)生的問題,身體依賴,身體依賴是一種生理狀態(tài)的改變，表現(xiàn)為停用阿片藥后出現(xiàn)的一系列戒斷癥狀身體依賴很容易通過逐漸減少劑量來避免身體依賴和耐藥性并不妨礙醫(yī)生有效地使用強阿片類藥物,成 癮,成癮性即心理依賴，其特征是持續(xù)地渴求使用阿片類藥物，這種對藥物的渴求行為導致藥

4、物的濫用對心理依賴(成癮)的過于擔心，是導致醫(yī)護人員未合理使用藥物的重要原因大量研究表明使用嗎啡止痛時，成癮極少發(fā)生 耐藥性和身體依賴是連續(xù)使用阿片類藥物正常的藥理學反應。 不應把成癮性、身體依賴和耐藥性相互混淆。,WHO 1996,luturrist 1989,二、癌痛的中醫(yī)治療特色,中醫(yī)中藥獨特之處包括:預防疼痛的發(fā)生；減輕疼痛的程度；減少疼痛發(fā)生的頻率；很少出現(xiàn)三階梯止痛療法藥物不良反應，患

5、者能夠接受長期治療；可以止痛抑癌；簡便驗廉，患者易于接受；劑型多樣化，可根據(jù)患者不同情況選擇合適的劑型。,二、癌痛的中醫(yī)治療特色,中醫(yī)主張治未病，即未病先防，既病防變。,臨床報道提示，經(jīng)常服用中藥的患者，在腫瘤晚期較少發(fā)生嚴重的疼痛，其疼痛發(fā)生率及程度均低于不常服和未常服用過中藥的患者。,二、癌痛的中醫(yī)治療特色,中醫(yī)藥防止癌痛之原理，實質上仍是辯證論治為基礎，針對腫瘤患者所表現(xiàn)的虛、實證候進行針對性的調理糾正。由于中藥的作用大多

6、以緩慢、持久、平和為特點，腫痛患者早期、長期服用中藥可以通過“扶正”、“祛邪”兩方面的治療，調理和糾正癌痛產(chǎn)生的內環(huán)境，從而達到杜絕癌痛的發(fā)生、推遲癌痛的發(fā)生時間、減輕癌痛發(fā)生程度的目的。,二、癌痛的中醫(yī)治療特色,不足：臨床研究表明中醫(yī)中藥對于輕度癌痛效果尚可，但對于中、重度癌確仍處于輔助地位。在癌痛的治療中，中藥的應用可以減少西藥的用量，減輕西藥引起的不良反應及副作用，而西藥的應用可以增強中藥的止痛效果。因此中藥與西藥的合理配合

7、應用，既能更好地發(fā)揮二者的協(xié)同作用，又能減少副作用。在癌痛的治療中，中西醫(yī)結合亦有其重要價值”。但中藥的作用機制與西藥不同，因此不能用西藥的評判標準央評價中藥，一些中藥藥效發(fā)揮緩慢、作用持久、副作用小、無耐藥性以及成信性，應在辨證論治的基礎上早用為宜，久用為好。,二、癌痛的中醫(yī)治療特色,湯劑 散劑 膏劑劑型

8、 丸劑 片劑 巴布劑,,,可根據(jù)情況因人、因時、因地制宜，選擇合適的劑型。,二、癌痛的中醫(yī)治療特色,湯劑古稱湯液，是將藥物飲片加水或酒浸泡后，再煎煮一定時間，去渣取汁，制成的液體劑型。主要供內服，如身痛逐瘀湯、獨活寄生活和當掃拈痛湯等。外用的多作洗浴、熏蒸及含漱，湯劑的特點是吸收快、藥效發(fā)揮迅速，而

9、且可以根據(jù)病情的變化隨證加設，能牧全面、靈活地照煩到每個患者或各具體病變階段的特殊性，適用于病證較重或病情不穩(wěn)定的思者。如李東垣所說，“湯者蕩也，去大病用之?！睖珓┒嘤糜诎┩吹募毙园l(fā)作期或您痛較為劇烈階段，,二、癌痛的中醫(yī)治療特色,散劑是將藥物粉碎，混合均句，制成粉木狀制劑，分為內服和外用兩類。內服散劑股是研成細粉，以溫開水沖服，量小者亦可直接吞服，如七厘散；亦有制成粗末，以水煎取計服者，稱為煮散。散劑的特點是制作簡便，吸收較快，節(jié)省

10、藥材，便于服用及攜帶。乍東垣說:“散者散也， 去急病用之?！蓖庥蒙┌阕鳛橥夥?，搗散疼痛部位，如金黃散、三生散和蟾烏散等。散劑多用于癌痛的預防或慢性階段。,二、癌痛的中醫(yī)治療特色,丸劑是將藥物研成細粉或藥材提取物，加適宜的粘合劑制成球形的固體劑型。丸劑與湯劑相比，吸收較慢，藥效持久，節(jié)省藥材，便于服用與攜帶。李東垣說:“丸者緩也， 舒緩而治之也。”如六神丸等。丸劑主要用于癌痛的預防或慢性階段。,二、癌痛的中醫(yī)治療特色,膏劑是將藥物用水或

11、植物油煎熬去渣而制成的劑型，有內服和外用兩種，在腫瘤疼痛臨床上主要是外用之硬膏。硬膏又稱膏藥，古稱薄貼，它是以植物油將藥物熬煮至一定程度，去渣，敢至滴水成珠，加入黃丹等攪勻，冷卻制成。用時加溫攤涂在布或紙上，軟化后貼于患處或穴位上，可治療癌痛，如溫陽止痛膏、鎮(zhèn)痛膏和正氣化癌膏等。膏劑應用比較廣泛，在癌痛的急性和慢性階段皆可以應用。,二、癌痛的中醫(yī)治療特色,片劑是將藥物細粉或藥村提取物與輔料混合壓制而成的片狀制劑。片劑用量準確、體積小。如

12、需在腸道吸收的藥物， 則又可包腸溶衣，使之在腸道中崩解。片劑治療癌痛服用方征、口感好，如新癀片等。,二、癌痛的中醫(yī)治療特色,巴布劑是一種相對新型的膏劑，系藥材提取物、藥材或(和化學藥物與適宜的親水性基質混合后，被涂布在背襯材料上制成的貼膏劑，由背襯(常用無紡布、彈力布)、膏體、防黏膜(膏體表面的隔離膜)組成。其載藥量大， 保濕性強，與發(fā)膚的相容性好，耐老化；可以反復揭貼、隨時終止給藥；劑量準確，血藥濃度平衡無峰谷現(xiàn)象，可減少毒副作用；在

13、工業(yè)生產(chǎn)中無有機溶媒污染，符合環(huán)保要求。巴布劑在臨床上治療癌痛時具有一定優(yōu)勢，如蟾烏巴布膏、蟾酥鎮(zhèn)痛巴布膏和蟾巴布膏等。巴布列應用比較廣泛，在癌痛的急性和慢性階段皆可以應用。,二、癌痛的中醫(yī)治療特色,在治療疾病時，中醫(yī)有一個顯著的特點，那就是同病異治和異病同治”。異病同治和同病異治能體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治和抓病機的學術特色。癌痛種類較多，病情錯綜復雜，癌痛在身體的絕大多數(shù)部位可以發(fā)生，不同癌痛在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中可能出現(xiàn)相同的病機，此時在

14、治療上可以采用相同的方法進行治療。換而言之，不同的癌痛在發(fā)生過程中出現(xiàn)了同一性質的病理狀況，例如食管癌痛和胃癌痛在不同的發(fā)展階段皆可出現(xiàn)瘀血內結證，均可應用活血化察法進行治療，這就是異病同治。,二、癌痛的中醫(yī)治療特色,在經(jīng)濟性方面，中醫(yī)藥治療癌痛同樣具有優(yōu)勢。就價格而言，西醫(yī)止痛藥價格昂貴，不利于長期服用。中藥止痛具有經(jīng)濟有效的特點，可長期服用。,三、癌痛的病因病機,癌痛是全身性疾病的局部表現(xiàn)，是內因與外因共同作用的結果,中醫(yī)理論認為

15、癌痛的病機大致分為兩種情況：①由于各種外邪入侵機體，病邪于體內交爭或在某一臟腑經(jīng)絡結聚，導致機體氣機的升降出入失常，血運不暢，瘀阻脈絡，閉塞凝聚而結塊作痛，即為“不通則痛”；②腫瘤日久，邪氣客居較深，正氣虛損，氣血虛弱，無以榮養(yǎng)臟腑經(jīng)絡，即為“不榮則痛”。,三、癌痛的病因病機,風寒侵襲,火熱熾盛,寒濕不化,陰血虧虛,陽氣虛衰,血脈瘀阻,氣機郁滯,痰飲水凝,,,,,氣血、經(jīng)脈 不通,臟腑、氣血 不榮,虛實夾雜,,,,,癌痛

16、,,癌痛病因病機示意圖,三、癌痛的病因病機,,1、外因,風寒侵襲“風為百病之長”，是導致癌痛的常見原因，往往與體內素有痰飲、瘀血或正氣虧虛有關系。表現(xiàn)：多有游走性，且遇風寒加重。,三、癌痛的病因病機,,1、外因,火熱熾盛火邪的性質和致病特點主要是火為陽邪，其性上炎，會有紅腫熱痛等癥狀，火熱蘊積引起的癌痛，有外感火熱引起者。表現(xiàn)：紅腫熱痛，具體表現(xiàn)為灼痛、脹痛伴見局部腫脹、發(fā)熱、口渴、出血、大便干結等。,三、癌痛的病因病機

17、,,1、外因,寒濕不化晚期腫瘤患者久病累及陽氣，陽虛則寒，更易感受寒濕，常常表現(xiàn)為肢體屈伸不利，冷厥不仁之癌痛。 表現(xiàn)：與腫瘤晚期有密切的聯(lián)系，可以概括為:冷痛，常見于腰脊、脘腹及四肢關節(jié)等處，喜溫，得溫則減，遇寒則加重。,三、癌痛的病因病機,,2、內因,氣機郁滯《丹溪心法》 曰:“氣血充和， 萬病不生，一有怫郁，諸病生焉?！敝饕蛟谟谇橹敬碳?，由于怒則氣逆，思則氣結，恐則氣下，驚則氣亂，憂愁則氣機閉寒，氣機郁結日久，

18、會導致氣血津液流行不暢，會引起疼痛的發(fā)生。表現(xiàn)：脹痛、遇情志刺激而加重、痛處不固定。,三、癌痛的病因病機,,2、內因,血脈瘀阻腫瘤為“積”，“癥積”的形成與瘀血密切相關。主要特點:多為刺痛，痛處固定不移，拒按，伴有腫塊或出血等。,三、癌痛的病因病機,,2、內因,痰飲水凝古代醫(yī)家認為“百病皆有痰作祟”、“怪病多由于痰”，痰飲凝聚亦可引起癌痛。表現(xiàn)為疼痛重著，日輕夜重，或胸協(xié)隱痛。,三、癌痛的病因病機,,2、內因,陽氣虛衰

19、《素問調經(jīng)論》曰:“陽虛則外寒?！痹谀[瘤疾病中，陽氣虛會導致內寒，氣滯或寒凝氣滯而引起癌痛。表現(xiàn)主要是得溫則減，喜揉按，遇寒、遇勞加重。,三、癌痛的病因病機,,2、內因,陰血虧虛原因有:先天不足，素體陰需；七情過極，化火傷陰；嗜食辛辣之品，傷律耗液；腫瘤出血而血虛，癌毒內耗而傷及陰血；在治療的過程中放療、化療等熱毒損耗陰血。表現(xiàn)為疼痛綿綿、喜按、遇熱加重。,四、癌痛的中醫(yī)治療原則與方法,早中期癌痛多為實痛晚期癌痛多

20、為虛痛或虛實夾雜痛癌癥患者正虛邪實，虛中夾實，故其疼痛在臨床上又常虛實相間出現(xiàn)，根據(jù)基本證型，癌痛的治法主要包括6種:散寒止痛法、清熱止痛法、行氣止痛法、化瘀止痛法、豁痰止痛法、補虛止痛法。,,四、癌痛的中醫(yī)治療原則與方法,1、中醫(yī)治療癌痛的基本原則 (1)辨證用藥:根據(jù)中醫(yī)辨證施治的原則，辨別癌痛患者的陰陽、虛實、寒熱、虛實夾雜等不同證候，確定相應的治療方法和用藥。 (2)辨病用藥:根據(jù)不同臟腑和上、中、下三焦等具體部位

21、的癌癥選擇相應的方劑和藥物。 (3)對癥用藥:重點是針對患者的癌痛選取有直接止痛、解痙作用的中草藥，同時兼顧使用具有抗癌活性的中藥和改善全身陰陽氣血的藥物。,,四、癌痛的中醫(yī)治療原則與方法,2、中醫(yī)治療癌痛的基本方法(1) 辯證與辨病相結合。(2)內治與外治相結合。(3)祛毒與扶正相結合。(4)中藥與西藥或現(xiàn)代治法相結合,,四、癌痛的中醫(yī)治療原則與方法,3、抗癌止痛中藥的選擇原則(1) 經(jīng)現(xiàn)代藥理研究對癌細胞有

22、抑制作用的中藥。(2)具有直接或間接鎮(zhèn)痛作用的中藥。(3)配合三階梯治療方案選用合適的中藥。,,四、癌痛的中醫(yī)治療原則與方法,4、中醫(yī)治療癌痛的常用治法(1)散寒止痛法 治法：溫陽散寒，通絡止痛代表方劑：附子理中湯、當歸四逆湯、桂枝附子湯等加減,,四、癌痛的中醫(yī)治療原則與方法,4、中醫(yī)治療癌痛的常用治法(2)清熱止痛法 治法：清熱解毒，瀉火止痛代表方劑：黃連解毒湯、清瘟敗毒

23、飲、當歸蘆薈丸等加減,,四、癌痛的中醫(yī)治療原則與方法,4、中醫(yī)治療癌痛的常用治法(3)行氣止痛法 治法：疏肝解郁，理氣止痛代表方劑：柴胡疏肝散、五磨飲子、四逆散、逍遙丸等,,四、癌痛的中醫(yī)治療原則與方法,4、中醫(yī)治療癌痛的常用治法(4)化瘀止痛法 治法：活血化瘀，通絡止痛代表方劑：血府逐瘀湯、活絡效靈丹、失笑散、通竅活血湯等,,四、癌痛的中醫(yī)治療原則與方法,4、中醫(yī)治療癌痛的常用治

24、法(5)豁痰止痛法 治法：豁痰通絡，散結止痛代表方劑：導痰湯、半夏白術天麻湯、陳夏六君湯等,,四、癌痛的中醫(yī)治療原則與方法,4、中醫(yī)治療癌痛的常用治法(6)補虛止痛法 治法：補氣養(yǎng)血，補虛止痛代表方劑：八珍湯、歸脾湯、參苓白術散、十全大補湯等,,五、癌痛評價,,癌痛評價內容癌痛評價方法,（1）癌痛評價內容,,癌痛篩查,,疼痛,無痛,預期會出現(xiàn)疼痛的事件與操作,(1)確定疼痛強

25、度和性質(2)要求患者描述疼痛性質(3)嚴重的、未經(jīng)控制的疼痛屬于內科急癥,每次后續(xù)隨訪時重新篩查,參見治療過程中相關性疼痛和焦慮,（1）癌痛評價內容,,（1）癌痛評價內容,（1）癌痛評價內容,二、評估的內容及方法 （二）腫瘤病史 （三）既往史及個人史 （四）體格檢查及相關實驗室檢查 （五）心理和社會評估 （六）疼痛治療的相關危險因素評估,（2）癌痛評價方法,數(shù)字評分量表(NRS)

26、簡易疼痛強度分級法(VRS)視覺模擬法(VAS、劃線法),數(shù)字評分量表(NRS)-最常用口述：“你有多痛？”，評估范圍從0（不痛）到10（痛到極點）書寫：“在描述你疼痛程度的數(shù)字上畫圈” 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛

27、 痛到極點,簡易疼痛強度分級法(VRS),0級： 無痛1級(輕度)：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾2級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾3級(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需要止痛劑，睡眠受到嚴重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動體位,視覺模擬法(VAS、劃線法) 劃一條橫線(一般長為10cm)，一端代表無痛，另一端代表最