穩(wěn)定性冠心病不等于斑塊穩(wěn)定

1、中國(guó)膽固醇教育計(jì)劃China Cholesterol Education Program （CCEP）暨衛(wèi)生部“十年百項(xiàng)”冠心病血脂干預(yù)技術(shù)推廣項(xiàng)目,關(guān)注膽固醇，唱響他汀主旋律領(lǐng)跑健康中國(guó)！,動(dòng)脈粥樣硬化——伴隨一生的病理生理變化,泡沫細(xì)胞,脂紋,中期損傷,粥樣硬化,纖維斑塊,復(fù)合性病變/破裂,內(nèi)皮功能失調(diào),,,10歲開(kāi)始,30歲開(kāi)始,40歲開(kāi)始,脂質(zhì)沉積為主,斑塊形成,斑塊破裂,Pepine CJ. Am J Cardiol.

2、1998;82(suppl 10A):23S-27S.,Pathophysiology of STEMI,Modified with permission from Libby Circulation.2001; 104: 365-372.,Management Before STEMI,,穩(wěn)定性冠心病是否真的“穩(wěn)定”？,目標(biāo),1. 明確穩(wěn)定性冠心病的常見(jiàn)臨床類型，臨床能予以識(shí)別2. 了解穩(wěn)定性冠心病其實(shí)“并不穩(wěn)定”，體內(nèi)存在多個(gè)不

3、穩(wěn)定斑塊，發(fā)生急性心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)高3. 穩(wěn)定性冠心病患者需要積極他汀治療，掌握強(qiáng)化他汀治療的種類及劑量,ACS,臨床上的冠心病類型,不穩(wěn)定型心絞痛急性心肌梗死（有或無(wú)ST段抬高）心源性猝死,穩(wěn)定性冠心病,穩(wěn)定型心絞痛有心肌梗死病史*有冠脈血運(yùn)重建病史*,*在TNT研究中，指1個(gè)月前有心肌梗死病史或有冠脈血運(yùn)重建病史,王吉耀等，7年制規(guī)劃教材《內(nèi)科學(xué)》2003年版，P245，人民衛(wèi)生出版社LaRosa JC, et al.

4、N Engl J Med. 2005,352,穩(wěn)定性冠心?。簼摯骘L(fēng)險(xiǎn)大，不容忽視,患病率高發(fā)生心梗和猝死風(fēng)險(xiǎn)高,European Heart Journal (2006) 27, 1341–1381,Framingham心臟研究：穩(wěn)定型心絞痛患者發(fā)生心梗和猝死的風(fēng)險(xiǎn)大,男性心絞痛患者的心梗和猝死發(fā)生率,Circulaion. 1993;88:2548-2555.,心梗和猝死發(fā)生率(%),從冠心病發(fā)病機(jī)制 看穩(wěn)定型心絞痛患者的潛在心

5、血管風(fēng)險(xiǎn),ECG標(biāo)志物,氧需求增加,心肌梗死,因心絞痛惡化接受血運(yùn)重建,ST段改變,Curr Opin Cardiol 21:492–502.,,,,,,,,,,·,·,·,·,·,·,·,·,,,冠脈動(dòng)脈粥樣硬化,斑塊不穩(wěn)定,主要心血管終點(diǎn),死亡,心血管終點(diǎn),因心絞痛住院,生活質(zhì)量,心肌缺血,氧供減少,穩(wěn)定型心絞痛患者：存在多個(gè)不穩(wěn)定斑塊,Int J Ca

6、rdiol. 2005 Jul 10;102(2):201-6,結(jié)論：在穩(wěn)定性心絞痛患者中，約1/3的患者冠脈中存在多個(gè)易損斑塊。易損斑塊的出現(xiàn)具有累積效應(yīng)，一個(gè)易損斑塊的出現(xiàn)意味著可能會(huì)出現(xiàn)更多的易損斑塊。,Circulation 2004;110:928-933穩(wěn)定型心絞痛患者也會(huì)發(fā)生斑塊破裂,235名患者：急性心梗(AMI, n=122)和穩(wěn)定性心絞痛(SAP, n=113)，檢測(cè)手段：IVUS,31％,用IVUS檢測(cè)，穩(wěn)定型心

7、絞痛患者冠脈中至少一個(gè)斑塊破裂的發(fā)生率,穩(wěn)定性冠心病 ≠斑塊穩(wěn)定,,穩(wěn)定性CHD與ACS有共同的病理機(jī)制：動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成及斑塊破裂,,冠脈粥樣硬化,ACS急性心肌梗死不穩(wěn)定型心絞痛猝死穩(wěn)定性CHD穩(wěn)定型心絞痛嚴(yán)重狹窄需血運(yùn)重建,Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23S-27S,ACS住院患者中，近60%是既往已確診的冠心病患者,趙冬，第六屆國(guó)際心臟病預(yù)防大會(huì)報(bào)告,曾確診冠心病,5

8、8％,北京，1994-2002年,追本溯源，積極他汀治療穩(wěn)定斑塊，是改善ACS和穩(wěn)定性CHD患者預(yù)后的根本,,積極他汀治療穩(wěn)定斑塊,穩(wěn)定斑塊,Shishehbor MH, et al. Circulation. 2003;108:426-431,,降低LDL-C抗炎癥抗氧化……,,不穩(wěn)定斑塊,研究顯示，穩(wěn)定性冠心病患者積極他汀治療，可穩(wěn)定斑塊，更多降低事件！,ESTABLISH ：阿托伐他汀治療逆轉(zhuǎn)斑塊進(jìn)展 MIRACL

9、 TNT、：積極他汀治療更早更多降低事件,1. Steven E. Nissen,et al.JAMA. 2004;291:1071-10802. Modified from LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,3523. Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294:2437-2445,ESTABLISH：試驗(yàn)設(shè)計(jì),,,,強(qiáng)化降脂組：立普妥20mg,,入選患者：ACS患者

10、PCI后,70患者,常規(guī)治療組： 降脂飲食為主（如LDL-C>150mg/dL，加用膽固醇吸收抑制劑）,,6個(gè)月,,,IVUS,,,,主要終點(diǎn):通過(guò)IVUS測(cè)定罪犯血管非PCI部位斑塊體積變化的百分?jǐn)?shù),,IVUS,Okazaki S, et al. Circulation. 2004; 110: 1061-68,斑塊體積改變,6個(gè)月間平均百分比改變,Okazaki S, et al. Circulation. 2004; 11

11、0: 1061-68,,,,p<0.0001,ESTABLISH: 對(duì)照組斑塊進(jìn)展,基線斑塊面積7.6,6個(gè)月后斑塊面積9.0,ESTABLISH：立普妥20mg組斑塊消退,基線斑塊面積8.6,6個(gè)月后斑塊面積6.4,MIRACL結(jié)果：立普妥強(qiáng)化降脂僅16周即顯著減少心血管事件,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,P=0.048,阿托伐他汀80mg,安慰劑,0,5,10,15,0,4,8,12,16,從雙盲研究開(kāi)始

12、到發(fā)生事件的時(shí)間 (周),,,,,,16％,累積事件發(fā)生率（％）,主要終點(diǎn)事件發(fā)生率,Schwartz GG,ET AL.JAMA. 2001 Apr 4;285(13):1711-8.,,曲線在1個(gè)月就分離,TNT研究：入選患者為穩(wěn)定性冠心病三類人群,穩(wěn)定型心絞痛有心肌梗死病史有冠脈血運(yùn)重建病史,Modified from LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352,TNT研究干預(yù)策略：阿

13、托伐他汀80mg積極治療 vs 10mg 標(biāo)準(zhǔn)治療,,,中位隨訪時(shí)間4.9年,N=10001,阿托伐他汀 80 mg/天,阿托伐他汀 10mg/天,有CHD病史LDL-C: 130-250 mg/dL (3.4-6.5 mmol/L)TG ?600 mg/dL (?6.8 mmol/L),,隨機(jī)、雙盲,到首次發(fā)生嚴(yán)重心血管事件的時(shí)間：冠心病死亡與操作無(wú)關(guān)的非致死性心梗心臟驟停復(fù)蘇致死或非致死性腦卒中,,主要終點(diǎn),患者群,Mo

14、dified from LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352,阿托伐他汀積極治療將LDL-C降得更低，進(jìn)一步降低主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn),主要心血管事件累積發(fā)生率％,相對(duì)危險(xiǎn)降低22％,*主要心血管事件：CHD死亡，非致死性非手術(shù)相關(guān)性心梗，心臟驟停復(fù)蘇， 致死或非致死性腦卒中,時(shí)間(年),LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352,阿托伐他汀10mg LD

15、L-C降至101mg/dL(2.6mmol/L),阿托伐他汀80mg LDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L),,HR=0.78(95%CI 0.69,0.89)P<0.001,,,,,,,,,,,,,,,,0,1,2,3,4,5,6,0,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,0.12,0.14,,,,,,2008 年 TNT-心臟負(fù)擔(dān)亞組分析：阿托伐他汀積極治療使冠心病患者長(zhǎng)期持續(xù)獲益,John LaRo

16、sa, 2008 ESC Congress,原先的TNT研究，和大多數(shù)心血管終點(diǎn)研究一樣，只評(píng)估了患者發(fā)生首次心血管事件的時(shí)間，因此可能無(wú)法完全顯示強(qiáng)化降脂治療的總體臨床益處。冠心病患者常常發(fā)生不止一次的心血管事件，因此這項(xiàng)亞組分析非常重要。 ——Dr. John La Rosa (紐約州立大學(xué)Downstate醫(yī)學(xué)中心主任和醫(yī)學(xué)教授),,,,,,,,,,,,,,,,,首次事件,第2次事件,第3次事件,第4次事件,

17、第5次事件,RRR (%),P值,比值比（95%CI）,19,21,<0.0001,24,28,29,0.0004,<0.0001,0. 002,0. 018,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,阿托伐他汀80mg更好,阿托伐他汀10mg更好,TNT-≥65歲的老年CV負(fù)擔(dān)亞組：積極治療持續(xù)降低老年冠心病患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)(2009 ACC ),首次心血管事件,第三次心血管事件,所有心血管事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低%,第二次

18、心血管事件,第四次心血管事件,第五次心血管事件,Nanette Wenger et al. 2009 ACC會(huì)議,所有心血管事件定義為CHD死亡、非致死性MI、復(fù)蘇成功的心跳驟停、血管重建術(shù)、與手術(shù)相關(guān)的MI、心絞痛、致死或非致死性卒中、TIA、PAD或因慢性心衰住院,TNT研究中年齡≥65歲的穩(wěn)定性冠心病患者，n=3809,Dr. Nanette Wenger埃默里醫(yī)科大學(xué)心臟病學(xué)家、醫(yī)學(xué)教授,“與以前相比，醫(yī)療的改進(jìn)使更多

19、患者免于心臟事件死亡，而任何一位經(jīng)歷過(guò)一次心血管事件的患者，其再發(fā)事件的風(fēng)險(xiǎn)都相應(yīng)增加。這一TNT亞組分析顯示，老年冠心病患者使用阿托伐他汀強(qiáng)化治療可持續(xù)降低各種心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。”,GREekAtorvastatin and Coronary heart diseaseEvaluation: The GREACE Study,,在高膽固醇血癥患者,比較達(dá)標(biāo)治療 (阿托伐他汀治療以達(dá)到NCEP的目標(biāo)) 和 “常規(guī)”治療在冠心病二級(jí)預(yù)

20、防中的作用,,概 述,希臘高膽固醇血癥和冠心病的發(fā)病率持續(xù)增長(zhǎng),缺乏全國(guó)性的有效治療脂質(zhì)異常血癥患者的指南。GREACE研究目的是比較冠心病二級(jí)預(yù)防的兩種治療方案(共入選1600名患者)：強(qiáng)化治療（積極降脂達(dá)到NCEP目標(biāo),n=800）和常規(guī)治療(n=800)對(duì)預(yù)防再發(fā)冠脈事件的效果。GREACE 研究選用阿托伐他汀是因?yàn)樽C據(jù)表明該藥是降低TC和LDL-C最有效的藥物，且最有利于患者達(dá)到并保持LDL-C的治療目標(biāo)。該研究在

21、希臘獨(dú)立完成, 不受任何制藥公司資助。,,,,,,開(kāi)始入選 1998年1月,停止入選 1999年11月,研究結(jié)束 2001年12月,平均隨訪時(shí)間, 3 年,達(dá)標(biāo)治療 (n=800)阿托伐他汀 10-80 mg/d目標(biāo): LDL-C ?100 mg/dL,,常規(guī)治療 (n=800),Αthyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:2

22、20-228, and data on file, VG Athyros.,研究設(shè)計(jì),,,1600 名伴有冠心病的高膽固醇血癥患者(經(jīng)過(guò)6周低脂飲食LDL-C > 100mg/dL[>2.59 mmol/L]),血脂平均變化立普妥組LDL-C降低46%,*P<0.0001, ?P=0.0028. Mean atorvastatin dose, 24 mg/d.Αthyros VG et al. Curr Med

23、 Res Opin. 2002;18:220-228.,*,*,*,*,*,?,與基線相比的平均變化%,強(qiáng)化治療組:95% 患者達(dá)到NCEP LDL-C目標(biāo)97% 達(dá)到 NCEP 非HDL-C目標(biāo)98% 在整個(gè)研究過(guò)程中堅(jiān)持降脂治療常規(guī)治療組:3% 患者達(dá)到NCEP LDL-C目標(biāo)無(wú)患者達(dá)到NCEP 非HDL-C目標(biāo)14% 在整個(gè)研究過(guò)程中堅(jiān)持降脂治療,達(dá)到NCEP目標(biāo)的情況,Αthyros VG et al. Curr

24、 Med Res Opin. 2002;18:220-228.,立普妥組死亡率顯著降低各主要心血管事件降低50%左右,Αthyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228.,% 降低,P=0.0021,P=0.0017,P=0.0011,P=0.034,P=0.0001,P=0.0032,P=0.021,總死亡率,冠脈死亡率,非致死性心梗,不穩(wěn)定心絞痛,PTCA/CABG,

25、充血性心力衰竭,腦卒中,研究結(jié)果和意義,堅(jiān)持長(zhǎng)期強(qiáng)化治療（積極降脂治療，阿托伐他汀的平均劑量為24mg/日）有助于伴高膽固醇血癥的冠心病患者達(dá)到NCEP治療目標(biāo)（95%達(dá)標(biāo)），并顯著降低心血管病殘率、冠脈死亡率、中風(fēng)和總死亡的危險(xiǎn)（43~59%）。中國(guó)冠心病患者二級(jí)預(yù)防,LDL-C治療達(dá)標(biāo)率僅為1/6。提示臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)冠心病患者進(jìn)行積極降脂干預(yù)，并應(yīng)達(dá)到治療目標(biāo)。,Αthyros VG et al. Curr Med Res Opi

26、n. 2002;18:220-228.,高膽固醇血癥臨床控制狀況多中心協(xié)作研究。中華心血管病雜志 2002年2月;30(2):109-114。,2007年《WHO心血管病預(yù)防指南》推薦：他汀治療需長(zhǎng)期堅(jiān)持，盡可能終身服用,長(zhǎng)期直至終生,綜觀15年他汀針對(duì)CHD患者的循證證據(jù)：-- 阿托伐他汀相關(guān)研究證實(shí)強(qiáng)化他汀治療使CHD患者更多獲益,,TNT、IDEAL一致顯示強(qiáng)化降脂更多獲益,,SEARCH未能獲益，且肌肉不良事件顯著增加,1.

27、 Modified from LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352 2. Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294:2437-2445 3. Αthyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228. 4. Koren MJ et al. J Am Coll Cardiol 2004;44:1772–

28、9 5. The Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Lancet. 1994;344:1383-1389 6. Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet 2002; 360: 7–22 7. SEARCH Study Collaborative Group. 2008 8. N Engl

29、 J Med 1998;339:1349-57 9. SACKS FM, et al. N Engl J Med 1996; 335:1001-9 10. Saia F, et al. Am J Cardiol 2004;93:92–95,TNT, IDEAL影響了AHA/ACC和NKF指南的更新,1. Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110:227-239 2. Smith

30、SC, et al. Circulation. 2006;113:2363-2372 3. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Diabetes Care. 2007;30(S1):S4-S41 4. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2007;49(S2):S12-S154 5. Adams RJ, et al. Stroke. 200

31、8;39,,,2007年3月，基于TNT、IDEAL研究：美國(guó)FDA批準(zhǔn)的阿托伐他汀的5個(gè)新適應(yīng)征,,ASCOT-LLA,CARDS,TNT,MIRACLPROVE IT,SPARCL,IDEAL,ALLIANCE,GREACE,中危 高危 極高危,美國(guó)FDA批準(zhǔn)了阿托伐他汀針對(duì)心臟病患者的5種新適應(yīng)征:,非致

32、死性心肌梗死；致死性或非致死性腦卒中； 某些類型心臟手術(shù)； 因心力衰竭住院；(立普妥是第一個(gè)被FDA批準(zhǔn)可用于此病的降膽固醇藥物）心絞痛,美國(guó)立普妥產(chǎn)品說(shuō)明書,,JACC 2008;51(15):1512-1524ACC/ADA共同指出：血脂控制力度還需加大,對(duì)有心血管代謝危險(xiǎn)因素和血脂異常的患者，推薦的治療目標(biāo)值：,其它主要CVD危險(xiǎn)因素（血脂異常以外），包括：吸煙、高血壓、CAD早發(fā)的家族史,中國(guó)心血管病雜志2007年5月

33、第5期390-413頁(yè),2007年《中國(guó)成人血脂異常防治指南》推薦： 冠心病患者的降脂治療要更積極,堅(jiān)持他汀足劑量治療，他汀獲益更多--2009年1月WHO更新了他汀的“規(guī)定日劑量”（DDD系統(tǒng)）,http://www.whocc.no/atcddd/,09年WHO更新的各他汀“規(guī)定日劑量”均一致增加阿托伐他汀20mg常規(guī)治療劑量為患者提供更多心血管保護(hù),測(cè)驗(yàn),1. 下列哪些患者屬于穩(wěn)定性冠心病？,A. 穩(wěn)定型心絞痛患者B. 有

34、心肌梗死病史的患者C. 有冠脈血運(yùn)重建病史的患者D. 以上都是,1. 下列哪些患者屬于穩(wěn)定性冠心??？,正確答案：D. 以上都是,2.下列有關(guān)穩(wěn)定型心絞痛患者的說(shuō)法正確的是：,穩(wěn)定型心絞痛患者的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊都是穩(wěn)定斑塊，發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)小穩(wěn)定型心絞痛患者體內(nèi)常常存在多個(gè)不穩(wěn)定斑塊，其實(shí)并不“穩(wěn)定”,2.下列有關(guān)穩(wěn)定型心絞痛患者的說(shuō)法正確的是：,正確答案：B. 穩(wěn)定型心絞痛患者體內(nèi)常常存在多個(gè)不穩(wěn)定斑塊，其實(shí)并不“穩(wěn)

35、定”,3. 下列哪兩項(xiàng)研究證實(shí)了穩(wěn)定性冠心病患者應(yīng)積極進(jìn)行他汀治療，以穩(wěn)定斑塊，更多降低事件。且這兩項(xiàng)研究影響了血脂指南的修訂？,A. TNT 和 IDEAL研究B. 4S 和 HPS研究,正確答案：A. TNT 和 IDEAL研究,3. 下列哪兩項(xiàng)研究證實(shí)了穩(wěn)定性冠心病患者應(yīng)積極進(jìn)行他汀治療，以穩(wěn)定斑塊，更多降低事件。且這兩項(xiàng)研究影響了血脂指南的修訂？,4. 對(duì)于穩(wěn)定性心絞痛患者，為達(dá)到穩(wěn)定斑塊，預(yù)防事件發(fā)生的目的，以使用阿托伐他

36、汀為例，應(yīng)使用多大劑量？,A. 10mgB. 20mg,4. 對(duì)于穩(wěn)定性心絞痛患者，為達(dá)到穩(wěn)定斑塊，預(yù)防事件發(fā)生的目的，以使用阿托伐他汀為例，應(yīng)使用多大劑量？,正確答案：B. 20mg,5. 2009年1月WHO依據(jù)最新循證證據(jù)更新了他汀的“規(guī)定日劑量”，各他汀“規(guī)定日劑量”均一致增加，阿托伐他汀的常規(guī)治療劑量由原來(lái)的10mg增加至多少？,A. 20mg/日B. 40mg/日,5. 2009年1月WHO依據(jù)最新循證證據(jù)更新了他汀的

37、“規(guī)定日劑量”，各他汀“規(guī)定日劑量”均一致增加，阿托伐他汀的常規(guī)治療劑量由原來(lái)的10mg增加至多少？,正確答案：A. 20mg/日,糖尿病患者為冠心病等危癥,危險(xiǎn)分層為高危和及高危 CARDS研究證實(shí)立普妥10mg顯著降低糖尿病患者心血管事件,第一個(gè)他汀在糖尿病患者的終點(diǎn)研究,阿托伐他汀糖尿病協(xié)作研究CARDS 是第二個(gè)由于顯著的臨床獲益而提前結(jié)束的阿托伐他汀試驗(yàn),CARDS研究設(shè)計(jì)原理,需要臨床試驗(yàn)來(lái)評(píng)估：降脂治療對(duì)膽固

38、醇水平無(wú)顯著升高的糖尿病患者的臨床益處回答：是否所有糖尿病患者，不論膽固醇水平高低，均應(yīng)該接受降脂治療,Colhoun HM, Thomason MJ, Mackness MI, et al. Diabet Med. 2002;19:201-211.,CARDS 研究設(shè)計(jì),入選患者:在英國(guó)和愛(ài)爾蘭的132所研究中心登記注冊(cè)2型糖尿病，無(wú)心梗和冠心病病史至少一個(gè)其它冠心病危險(xiǎn)因素，LDL-C ≤4.14 mmol/L (

39、160 mg/dL) 、 TG ≤6.78 mmol/L (600 mg/dL) 40-75歲,Colhoun HM, Thomason MJ, Mackness MI, et al. Diabet Med. 2002;19:201-211.,2838 患者,阿托伐他汀 10 mg/ 天,安慰劑,,,,,304個(gè)主要終點(diǎn)事件,隨機(jī)分組前6周安慰劑基線期,安慰劑,治療后阿托伐他汀組患者LDL-C水平,3.0 mmol/L (117

40、mg/dL),2.0 mmol/L (77 mg/dL),中位 LDL-C mmol/L,Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Lancet. 2004;364:685-696.,3.0mmol/L117mg/dL,2.0mmol/L77mg/dL,阿托伐他汀10mg治療使主要終點(diǎn)（包括腦卒中）降低37%,相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低 37% (95% CI: 17-52),年,328,

41、305,694,651,1074,1022,1361,1306,1392,1351,阿托伐,安慰劑,1428,1410,安慰劑事件數(shù) 127,阿托伐他汀事件數(shù) 83,累積危險(xiǎn) (%),,,,0,5,10,15,0,,1,,2,,3,,4,,,4.75,,,,,,P=.001,Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Lancet. 2004;364:685-696.,21 (

42、1.5%),24 (1.7%),51 (3.6%),83 (5.8%),阿托伐他汀n (%),,,,,0.52 (0.31, 0.89),39 (2.8%),腦卒中,0.69 (0.41, 1.16),34 (2.4%),冠脈血管重建,0.64 (0.45, 0.91),77 (5.5%),急性冠脈事件,0.63 (0.48, 0.83)P=0.001,127 (9.0%),主要終點(diǎn),危險(xiǎn)性比率 (CI),安慰劑n (%),事件,

43、,,,,,,,,,,,,,,,,阿托伐他汀對(duì)主要終點(diǎn)的影響,,.2,,.4,,.6,,.8,1,,1.2,,,,,,,,,,,阿托伐他汀更好 安慰劑更好,Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Lancet. 2004;364:685-696.,主要終點(diǎn)的臨床獲益與基線血脂水平無(wú)關(guān),,,,,,,,,,,,,,,,,.2,,.4,,.6,,.8,1,,1.2,,

44、阿托伐他汀更好 安慰劑更好,,,,,,,,,,,Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Lancet. 2004;364:685-696.,阿托伐他汀10mg使所有心血管事件終點(diǎn)降低32%,相對(duì)危險(xiǎn)降低 32% (95% CI 15-45) P=.001,年,306,287,663,621,1040,992,1337,1275,1372,1334,阿托伐,安慰劑,1

45、428,1410,安慰劑事件數(shù) 189,阿托伐他汀事件數(shù)134,累積危險(xiǎn) (%),,,,0,5,10,15,20,0,,1,,2,,3,,4,,,4.75,,,,,,,Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Lancet. 2004;364:685-696.,CARDS 結(jié)論,對(duì)膽固醇水平無(wú)顯著升高的2型糖尿病患者，阿托伐他汀 可安全、高效地使CVD事件（包括腦卒中）顯著降低

46、CARDS 提示：設(shè)定一個(gè)LDL-C閾值水平作為2型糖尿病患者開(kāi)始降脂治療的唯一標(biāo)準(zhǔn)是沒(méi)有道理的關(guān)于是否所有2型糖尿病患者均應(yīng)接受他汀治療的爭(zhēng)論，目前應(yīng)集中在，是否存在心血管風(fēng)險(xiǎn)足夠低的2型糖尿病患者可以不必使用他汀這種安全和高效的治療,Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Lancet. 2004;364:685-696.,大量研究集中評(píng)價(jià)阿托伐他汀安全性,,,Newma

47、n et al, 2003薈萃44個(gè)研究 9,416名患者10、20、40、80 mg和安慰劑入選研究于2001年11月1日前完成,Newman et al, 2006薈萃49個(gè)研究* 14,236名患者10、80 mg和安慰劑入選研究從1992年到2004年9月15日,1. Newman CB, et al. Am J Cardiol. 2003;92:670-676. 2. Newman CB, et al.

48、Am J Cardiol. 2006; 97:61-67.,* 包括Newman et al, 2003的44個(gè)研究中的43個(gè)。,阿托伐他汀對(duì)老年患者安全性可靠,15.3,16.1,10.2,11.3,15.0,發(fā)生率％,出現(xiàn)至少一種治療相關(guān)不良事件的發(fā)生率,患者肝酶持續(xù)升高超過(guò)正常上限3倍的發(fā)生率,0.2,0.1,0,0.2,0.5,肌病的發(fā)生率和肝臟不良反應(yīng)在接受阿托伐他汀同樣罕見(jiàn)（ ≤3.0％）,發(fā)生率％,,Hey-Hadavi

49、JH, et al. Am J Geriatr Pharmacother. 2006; 4:112-22.,已發(fā)表或已完成但尚未發(fā)表的50項(xiàng)臨床試驗(yàn)；共計(jì)5924名年齡在65歲以上的患者；,幾種他汀的安全性比較,,,頭對(duì)頭研究中LDL-C降低幅度>50%,無(wú)劑量相關(guān)的肌肉副作用；臨床應(yīng)用中與華法令無(wú)藥物相互作用；腎功能不全患者無(wú)需調(diào)整劑量；以下情況無(wú)劑量受限： 維拉帕米 、胺碘酮、紅霉素和吉非貝齊,阿托伐他汀,瑞舒伐他

50、汀,辛伐他汀,√,√,√,√,√,×,×,×,×,×,×,×,1.Prescribing information for Crestor2.Prescribing information for Vytorin3.Prescribing information for Zocor,測(cè)驗(yàn),1. 下列有關(guān)心血管疾病高危患者LDL-C降得低一些的療效和安全性說(shuō)法正確的是

51、：,LDL-C低一些獲益多一些，且耐受性好LDL-C低一些獲益多一些，但增加安全隱患,1. 下列有關(guān)心血管疾病高?；颊週DL-C降得低一些的療效和安全性說(shuō)法正確的是：,正確答案：LDL-C低一些獲益多一些，且耐受性好,2. 預(yù)測(cè)人體LDL-C的最佳值為 mg/dl，既能使動(dòng)脈粥樣硬化及相關(guān)性疾病明顯減少，又能完全滿足人體生理需要。,40mg/dl50mg/dl,2. 預(yù)測(cè)人體LDL-C的最佳值為

52、 mg/dl，既能使動(dòng)脈粥樣硬化及相關(guān)性疾病明顯減少，又能完全滿足人體生理需要。,正確答案：B. 50mg/dl,3. 下列有關(guān)他汀肝臟安全性說(shuō)法正確的是：,他汀引起的肝酶升高呈劑量依賴性他汀引起的肝酶升高多為一過(guò)性，若為單純性、無(wú)癥狀肝酶升高1-3×ULN之間，不必停用他汀或減量他汀引起的肝酶升高是類效應(yīng)，各他汀間無(wú)差異以上都對(duì),3. 下列有關(guān)他汀肝臟安全性說(shuō)法正確的是：,正確答案：D. 以上都對(duì),4.

53、下列有關(guān)他汀肌肉安全性說(shuō)法錯(cuò)誤的是：,他汀治療期間，大多數(shù)CK升高屬于良性，有重要臨床意義的CK增高罕見(jiàn)CK增加但不伴隨肌無(wú)力等其他肌損害證據(jù)并不說(shuō)明他汀引起了肌損害出現(xiàn)肌無(wú)力或肌痛時(shí)，即使CK正常也提示他汀誘發(fā)肌損傷一旦發(fā)現(xiàn)CK增高，應(yīng)停用他汀或減量,4.下列有關(guān)他汀肌肉安全性說(shuō)法錯(cuò)誤的是：,正確答案：D. 一旦發(fā)現(xiàn)CK增高，應(yīng)停用他汀或減量,5. 他汀引起的腎臟損害是個(gè)效應(yīng)，有慢性腎功能不全的患者，應(yīng)盡量選擇不需調(diào)整劑