腫瘤患者抗感染藥物選擇

1、,,抗菌藥物的選擇與應(yīng)用 ------惡性腫瘤患者,惡性腫瘤患者感染特點(diǎn),年齡，體質(zhì)，機(jī)體免疫狀態(tài)合并疾病，低蛋白血癥，粒細(xì)胞減少多器官功能不全，惡液質(zhì)病程長(zhǎng)，反復(fù)入院，耐藥菌有創(chuàng)操作，PICC置管，引流管 化療，放療,主要內(nèi)容,NCCN感染指南藥物特點(diǎn)--肝腎功能的影響2012年17病區(qū)病原菌及其耐藥特點(diǎn),,,抗生素（INF-1）預(yù)防抗菌（INF-2）耶氏肺孢子蟲(chóng)的預(yù)防（INF-5）

2、發(fā)熱和粒缺（FEV-1）初始治療（FEV-2）口腔，食道和鼻竇（FEV-4）腹痛，直腸肛周疼痛，腹瀉，靜脈血管通路（FEV-5）肺浸潤(rùn)物（FEV-6）蜂窩組織炎，傷口，水皰性病變，播散性丘疹或者其他病變 泌尿道癥狀，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（FEV-7）,,,,,,,,,,,,,,抗菌藥物特點(diǎn),抗假單胞菌有效藥物對(duì)厭氧菌有效的藥物對(duì)肝功能影響較大的藥物對(duì)腎功能影響較大的藥物,,假單胞菌：專性需氧的革蘭氏染色陰性無(wú)芽胞

3、桿菌，包括： 銅綠假單胞菌，熒光假單胞菌屬，鼻疽假單胞菌，類鼻疽假單胞菌（惠特莫爾氏假單胞菌）,抗假單胞菌有效藥物,青霉素類：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林頭孢菌素類：頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟酶抑制劑復(fù)合制劑：哌拉西林-三唑巴坦 頭孢哌酮-舒巴坦 替卡西林-克拉維酸碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南、帕尼培南氟喹諾酮類：環(huán)丙沙星氨基糖苷類：阿米卡星、

4、慶大霉素多粘菌素類：多粘菌素E,抗菌譜覆蓋厭氧菌的抗菌藥物,硝基咪唑類：甲硝唑，替硝唑，奧硝唑三代/四代頭孢：頭孢哌酮，頭孢曲松等頭霉素類：頭孢米諾，頭孢美唑，頭孢西丁拉氧頭孢碳?xì)涿瓜╊悾簛啺放嗄?，美羅培南氟喹諾酮類：左氧氟沙星，莫西沙星其他：克林霉素/林可霉素,,,,腎功能受損患者抗菌藥物的選擇,抗菌藥物與腎損傷之間的影響,一、抗菌藥物或其代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排泄，其中有些具有明顯的腎毒性或產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)?？股貙?duì)腎臟的損害主要

5、表現(xiàn)為急性過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎和急性腎小管壞死兩大類，重者可引起急性腎功能衰竭。二、腎功能受損的患者，影響藥物排泄，導(dǎo)致藥物在體內(nèi)的蓄積，造成進(jìn)一步的腎損傷以及全身機(jī)體的損害,常見(jiàn)抗菌藥物腎損傷的機(jī)理,氨基糖苷類藥物：在體內(nèi)絕大部分(約90%)以原形從腎臟排出,其經(jīng)腎小球過(guò)濾后,積聚在溶酶體內(nèi),與帶負(fù)電荷磷脂和核酸結(jié)合,抑制磷脂酶和蛋白激酶C,妨礙磷脂酰肌醇降解,導(dǎo)致溶酶體內(nèi)磷脂增多,形成髓樣小體,改變鈣膜轉(zhuǎn)運(yùn)。青霉素及頭孢菌素類藥由

6、于過(guò)敏反應(yīng)造成急性間質(zhì)性腎炎少數(shù)頭孢菌素類（如頭孢噻啶、頭孢噻吩啶）和亞胺培南是選擇性?；Щ钍关?fù)電荷底物進(jìn)入線粒體基質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng),減弱線粒體呼吸功能而發(fā)揮腎損傷作用。其腎毒性與劑量有關(guān) 糖肽類抗生素萬(wàn)古霉素它通過(guò)增加膜表面負(fù)電荷的結(jié)合位點(diǎn)數(shù)目而促進(jìn)氨基糖苷類抗生素與刷狀緣的結(jié)合,增加氨基糖苷類的腎毒性,腎功能受損成人抗菌藥物劑量調(diào)整,,,,腎功能受損無(wú)需調(diào)整劑量的是：,頭孢曲松頭孢哌酮莫西沙星環(huán)丙沙星緩釋劑替加環(huán)素多西環(huán)

7、素,利奈唑胺米諾環(huán)素氯霉素阿奇霉素克林霉素,,肝功能受損患者抗菌藥物的選擇,藥物性肝損傷發(fā)病機(jī)制,藥物直接肝損傷機(jī)制,造成直接肝損傷的藥物對(duì)肝細(xì)胞的損傷作用無(wú)選擇性。 這些藥物本身具有（或經(jīng)肝臟代謝后產(chǎn)生）有害的活 性物質(zhì)（如親電子基、氧自由基等），而后者可導(dǎo)致 組織壞死、細(xì)胞凋亡。一些代謝產(chǎn)物還可通過(guò)親電子 基等與肝細(xì)胞蛋白質(zhì)結(jié)合，誘發(fā)免疫損傷此外，有些藥物（如口服避孕藥）雖

8、然對(duì)肝細(xì)胞無(wú)直接 損傷作用，但可作用于膽小管轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，引起膽管阻塞。 隨著膽汁淤積的加重，膽汁酸鹽的毒性作用可能進(jìn)一步 引發(fā)肝細(xì)胞損傷。一般表現(xiàn)為膽汁淤積型的或者混合型 的肝損害。,藥物性肝損傷發(fā)病機(jī)制,特異質(zhì)性肝損傷機(jī)制 -代謝特異質(zhì)性肝損傷,此類肝損傷常因藥物代謝酶遺傳多態(tài)性導(dǎo)致代謝能力低下，繼而使 有害活性物質(zhì)蓄積而發(fā)病 細(xì)胞色素P450（CYP）系統(tǒng)在藥物代謝過(guò)程中發(fā)揮重要作用，

9、多數(shù) 代謝特異質(zhì)性肝損傷與CYP酶遺傳多態(tài)性相關(guān)。CYP酶的特異性基 因的等位基因發(fā)生改變（如點(diǎn)突變、缺失、插入及融合突變等）， 引起該基因表達(dá)產(chǎn)物（酶）的缺失和變異，最終表現(xiàn)出藥物代謝的多 態(tài)性。人肝臟的CYP 系統(tǒng)有四大基因群和多種基因亞群，均存在遺 傳多態(tài)性，其中CYP3A4與藥物代謝最為密切，其次為CYP2D6 和 CYP2C19　　 此外，其他酶類的遺傳多態(tài)性也可引起代謝特

10、異質(zhì)肝損傷。例如，由 于N-乙酰轉(zhuǎn)移酶（NAT2）活性低下，異煙肼引發(fā)肝損傷的概率極高,,對(duì)肝功能影響較大的藥物：,大環(huán)內(nèi)酯類：肝臟代謝和分泌，肝功能受損減量磷霉素：肝功能減退者慎用，應(yīng)用較大劑量時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)肝功能氯霉素：減量克林/林可霉素：減量硝基咪唑類：甲硝唑，替硝唑，奧硝唑：減量,肝損與過(guò)敏相關(guān)與劑量無(wú)關(guān),磺胺類：引起肝臟損傷與過(guò)敏反應(yīng)有關(guān)，與劑量無(wú)關(guān)（在肝臟內(nèi)代謝滅活， 可以引起急性肝炎型過(guò)敏反應(yīng)，還可能引起膽汁淤積

11、性黃疸，嚴(yán)重者可致急性肝壞死呋喃妥因,,喹諾酮類：（主要經(jīng)肝臟代謝，大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用易導(dǎo)致肝損害，尤其第四代氟喹諾酮類藥物發(fā)生率相對(duì)較高，表現(xiàn)為嚴(yán)重的肝損害。莫西沙星，肝腎雙通道排泄，有報(bào)道引起嚴(yán)重性的肝損害，表現(xiàn)為膽汁淤積性的，爆發(fā)性的肝炎引起肝衰竭甚至是死亡。,糖肽類,萬(wàn)古霉素：大家都知道萬(wàn)古霉素對(duì)腎臟的損害，其實(shí)萬(wàn)古霉素對(duì)肝臟也是有損害的，主要表現(xiàn)為黃疸，轉(zhuǎn)氨酶升高等，肝功能損害患者，可加重功能損害，對(duì)肝功能損害的患者慎用。替考

12、拉寧：腎毒性小于萬(wàn)古霉素，對(duì)肝功能的影響主要是引起轉(zhuǎn)氨酶，堿性磷酸酶的升高，利奈唑胺：輕至中度肝功能不全患者無(wú)須調(diào)整劑量,對(duì)肝功能影響較小的藥物,青霉素類藥物：大部分藥物以原形經(jīng)腎臟排瀉，在肝臟內(nèi)代謝較少。天然青霉素很少引起肝損害，當(dāng)出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)時(shí)可能偶爾伴有肝炎，出現(xiàn)肝中心區(qū)壞死。半合成青霉素制劑可以引起肝功能改變或淤膽性病變。苯唑西林 約49%經(jīng)肝臟代謝，熱病上指出：≥12g/d 可致肝功能損害，通常與用藥開(kāi)始后2~24天出現(xiàn)可

13、逆性的肝功能損害阿莫西林：部分在肝臟代謝，約60%隨尿排出，部分經(jīng)膽汁排出阿莫西林-克拉維酸鉀：可出現(xiàn)罕見(jiàn)的膽汁淤積性肝炎尤其是克拉維酸鉀可引起膽汁淤積性肝炎,,頭孢類：大多數(shù)藥物經(jīng)腎臟排泄，對(duì)肝功能影響較小，中度以上肝功能損害需要調(diào)整劑量的是頭孢哌酮，頭孢曲松頭孢曲松：2/3從腎臟排瀉，1/3經(jīng)膽汁從肝臟排泄，可出現(xiàn)膽囊內(nèi)泥沙樣結(jié)石的“假膽結(jié)石”（發(fā)生率50%）頭孢哌酮：隨膽汁和尿液排泄，肝腎功能不全者血藥濃度明顯升高頭孢

14、噻肟：約30%~50%在肝臟代謝，也可能會(huì)引起肝功能的異常,,碳?xì)涿瓜╊悾撼Ｓ脕啺放嗄衔魉舅∫约懊懒_培南，主要經(jīng)過(guò)腎臟排泄，對(duì)肝功能影響較小，主要引起的是轉(zhuǎn)氨酶，膽紅素和/或血清堿性磷酶升高，罕見(jiàn)引起肝衰竭，肝炎和爆發(fā)性肝炎等,美平對(duì)肝功能不全的患者無(wú)需調(diào)整劑量。但是嚴(yán)重肝功能障礙的病人，有可能加重肝功能障礙。,,四環(huán)素類：可引起肝臟損害，目前的一個(gè)新藥，替加環(huán)素也是四環(huán)素類藥物，輕中度肝功能損傷患者無(wú)需調(diào)整劑量。重度肝功能損傷的患者

15、，即肝功能Child分級(jí)為C級(jí) 應(yīng)調(diào)整劑量，替加環(huán)素不推薦用于年齡低于18周歲的患者,,氨基糖苷類：我們都知道氨基糖苷類藥物引起的腎毒性，但是氨基糖苷類藥物的肝毒性也是有的 主要引起肝損害的藥物有妥布霉素、奈替米星等，主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶，堿性磷脂酶的升高,2012年17病區(qū)微生物以及耐藥特點(diǎn),,主要病原菌,2012我院院內(nèi)感染細(xì)菌檢出率前五位的細(xì)菌依次為大腸埃希菌（13.9%），肺炎克雷伯菌（12.1%）,鮑曼不動(dòng)桿菌（10.7%），金黃

16、色葡萄球菌為（8%），銅綠假單胞菌（6.7%）,不同感染部位的主要病原菌,泌尿道感染的主要病原菌：大腸埃希菌（28.6%），糞（屎）腸球菌（18.6%），白假絲酵母菌（12.6%），肺炎克雷伯菌（6.5%），其他真菌（5%）血液感染的主要病原菌：金黃色葡萄球菌（18.3%），大腸埃希菌（18.3%），表皮葡萄球菌（8.6%），白色假絲酵母菌（7.5%），肺炎克雷伯菌（6.5%）下呼吸道感染的主要病原菌：肺炎克雷伯菌（18.0%），鮑