糖尿病治療概論及預(yù)防

1、糖尿病治療概論及三級預(yù)防,,糖尿病：全球的健康危機(jī),http://www.idf.org,2,糖尿病患病人數(shù)（人）,30%,據(jù)統(tǒng)計：2011年有460萬人死于糖尿?。?011年糖尿病醫(yī)療支出達(dá)4650億美元，占成人（20-79歲）醫(yī)療總支出的11％全球每年增加78,000個兒童1型糖尿病患者,我國幾乎每10名成人中就有1例糖尿病患者,全國14省市糖尿病流行病學(xué)調(diào)查(n=46,239),Yang W, et al. N Engl

2、J Med. 2010;362(12):1090-101.,,3,主要內(nèi)容,糖尿病治療的原則糖尿病治療的目標(biāo)糖尿病治療的要點糖尿病的三級預(yù)防,糖尿病治療的原則,由于對糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制尚未充分明了，缺乏針對病因的治療。目前強(qiáng)調(diào)糖尿病治療的原則是：早期治療長期治療綜合治療治療措施個體化,糖尿病治療的目標(biāo),糾正糖尿病患者不良的生活方式和代謝紊亂以防止急性并發(fā)癥的發(fā)生和減小慢性并發(fā)癥的風(fēng)險消除糖尿病及其相關(guān)問題的癥狀防止

3、或延緩并發(fā)癥的發(fā)生維持良好健康和勞動(學(xué)習(xí)）能力保障兒童生長發(fā)育延長壽命，降低病死率提高患者的生活質(zhì)量,糖尿病現(xiàn)代治療的5個要點 ---五架馬車,糖尿病教育飲食控制運(yùn)動療法血糖檢測藥物治療,糖尿病教育,每位糖尿病患者一旦診斷就必須接受糖尿病教育教育和指導(dǎo)應(yīng)該是長期的和隨時隨地進(jìn)行的，特別是當(dāng)血糖控制較差需要調(diào)整治療方案或因出現(xiàn)并發(fā)癥需要進(jìn)行胰島素治療時，具體的教育和指導(dǎo)是必不可少的,糖尿病的教育和

4、管理,糖尿病患者發(fā)生微血管病變和大血管病變的風(fēng)險明顯增加，減少糖尿病患者發(fā)生大血管、微血管病變的風(fēng)險依賴于：高血糖的控制其他心血管疾病危險因素的控制不良生活方式的改善控制糖尿病的治療方法：不僅需要藥物治療還需要對血糖和其他心血管危險因素進(jìn)行監(jiān)測以了解控制是否達(dá)標(biāo)并根據(jù)治療目標(biāo)調(diào)整治療糖尿病是一種終身性疾病，糖尿病患者的行為和自我管理能力也是糖尿病控制是否成功的關(guān)鍵,糖尿病管理的基本原則,中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿

5、病防治指南.2010.,10,限于目前醫(yī)學(xué)水平，糖尿病仍然是一種不可根治的疾病，因此應(yīng)給予糖尿病患者終身的密切醫(yī)療關(guān)注,,,,,近期目標(biāo),控制糖尿病，防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥,遠(yuǎn)期目標(biāo),通過良好的代謝控制達(dá)到預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和延長壽命,教育和管理的形式和目標(biāo),中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.,11,,大課堂式（比如糖尿病日11月14 ）,小組式,個體化的飲食、運(yùn)動、血糖監(jiān)測和培養(yǎng)自我管理

6、能力的指導(dǎo),目標(biāo)：使患者充分認(rèn)識糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力,教育管理的落實需要團(tuán)隊式管理,中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.,12,團(tuán)隊式管理,,執(zhí)業(yè)醫(yī)師,,糖尿病教員,,營養(yǎng)師,,運(yùn)動康復(fù)師,,患者,,家屬,必要時還可以增加眼科、心血管、腎病、血管外科、產(chǎn)科、足病和心理學(xué)醫(yī)師,糖尿病教育的內(nèi)容,13,飲食控制----醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療,醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療是糖尿病綜合治療的重要組成部分，是糖尿病的基礎(chǔ)治療不良的飲食

7、結(jié)構(gòu)和習(xí)慣還可能導(dǎo)致相關(guān)的心腦 血管危險因素如高血壓、血脂異常和肥胖等的發(fā)生或加重,營養(yǎng)治療總則,糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療目標(biāo)接受個體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療，由熟悉糖尿病治療的營養(yǎng)（醫(yī)）師指導(dǎo)下完成更佳控制總能量的攝入，合理均衡分配各種營養(yǎng)物質(zhì),營養(yǎng)治療的目標(biāo),達(dá)到并維持理想的血糖水平減少心血管疾病的危險因素，包括控制血脂異常和高血壓提供均衡營養(yǎng)的膳食減輕胰島β細(xì)胞負(fù)荷維持合理體重：超重/肥胖患者減少體重的目標(biāo)是在3-6個

8、月期間體重減輕5%-10%。消瘦患者應(yīng)通過均衡的營養(yǎng)計劃恢復(fù)并長期維持理想體重,糖尿病患者營養(yǎng)素的攝入量,中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.,17,,,,攝入量不超過飲食總能量的30%膽固醇攝入量<300mg/d，一個雞蛋黃的量,攝入量占總能量50%～60%每日定時進(jìn)三餐，碳水化合物均勻分配,,蛋白質(zhì),,腎功能正常：占供能比10%～15%腎功能異常時攝入量應(yīng)隨腎功能相應(yīng)減少。,不推薦飲酒，飲酒算入總能

9、量酒精可能誘發(fā)使用磺脲類或胰島素治療的患者出現(xiàn)低血糖食鹽攝入量限制在每天6g內(nèi)，高血壓患者更應(yīng)嚴(yán)格限制限制攝入含鹽量高的食物,酒、鹽,運(yùn)動療法,運(yùn)動增加胰島素敏感性，有助于血糖控制，有利于減輕體重。還有利于炎癥控制、疾病預(yù)防和心理健康等運(yùn)動治療應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行血糖>14-16mmol/L、明顯的低血糖癥或者血糖波動較大、有糖尿病急性代謝并發(fā)癥以及各種心腎等器官嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者暫不適宜運(yùn)動運(yùn)動頻率和時間為每周至少150

10、分鐘，如一周運(yùn)動5天，每次30分鐘,運(yùn)動項目要和病人的年齡、病情、社會、經(jīng)濟(jì)、文化背景及體質(zhì)相適應(yīng)養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，將有益的體力活動融入到日常生活中活動量大或激烈活動時應(yīng)建議糖尿病病人調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖,中等強(qiáng)度的體育運(yùn)動包括： 快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動較強(qiáng)體育運(yùn)動為： 舞蹈、有氧健身、慢跑、 游泳、騎車上坡,血糖監(jiān)測,糖化血紅蛋白（HbA1c）：HbA1c是長期控制血糖最重要的評

11、估指標(biāo)，也是指導(dǎo)臨床治療方案調(diào)整的重要依據(jù)之一 ⑴患有血紅蛋白異常性疾病的患者，HbA1c的檢測結(jié)果是不可靠的，應(yīng)以空腹和/或餐后靜脈血漿血糖為準(zhǔn) ⑵在治療之初至少每三個月檢測一次，一旦達(dá)到治療目標(biāo)可每六個月檢查一次,自我血糖監(jiān)測：自我血糖監(jiān)測是指導(dǎo)血糖控制達(dá)標(biāo) 的重要措施，也是減少低血糖風(fēng)險的重要手段 ⑴指尖毛細(xì)血管血糖檢測是最理想的方法，但如條件所限不能查血糖，尿糖的檢測包括定量尿糖檢測也是可以接受的

12、 ⑵自我血糖監(jiān)測適用于所有糖尿病患者，尤其注射胰島素和妊娠期的患者，為了達(dá)到嚴(yán)格控制血糖，同時減少低血糖的發(fā)生，這些患者必須進(jìn)行自我血糖監(jiān)測,自我血糖監(jiān)測時間點,中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.,23,自我血糖監(jiān)測方案,血糖控制非常差或病情危重住院治療者：每天監(jiān)測4～7次血糖或根據(jù)治療需要監(jiān)測，直到血糖得到控制生活方式干預(yù)：通過血糖監(jiān)測了解飲食控制和運(yùn)動對血糖的影響來調(diào)整飲食和運(yùn)動口服降糖藥者：可每周監(jiān)

13、測2～4次空腹或餐后血糖或在就診前一周內(nèi)連續(xù)監(jiān)測3天，每天監(jiān)測7點血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前）胰島素治療者：根據(jù)胰島素治療方案監(jiān)測血糖基礎(chǔ)胰島素：監(jiān)測空腹血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整睡前胰島素的劑量預(yù)混胰島素：監(jiān)測空腹和晚餐前血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整晚餐前胰島素劑量，根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素劑量餐時胰島素：監(jiān)測餐后血糖或餐前血糖，并根據(jù)餐后血糖和下一餐前血糖調(diào)整上一餐前的胰島素劑量,藥物治療,口服藥物治療胰島素治療

14、,中國2型糖尿病的控制目標(biāo),糖尿病三級預(yù)防概念,糖尿病的一級預(yù)防 是預(yù)防糖尿病的發(fā)生，即預(yù)防尚未發(fā)生糖尿病的高危個體或糖尿病前期患者發(fā)展為2型糖尿病的發(fā)生。 包括在一般人群中宣傳2型糖尿病的防治知識，如2型糖尿病的定義、癥狀、體征、常見的并發(fā)癥及危險因素，提倡健康的行為，在重點人群開展2型糖尿病篩查，一旦發(fā)現(xiàn)有糖調(diào)節(jié)受損，及早干預(yù)，以降低2型糖尿病的發(fā)生率。,糖尿病的二級預(yù)防 是在已診斷的糖尿病患者中預(yù)防糖尿病并

15、發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，主要是慢性并發(fā)癥。 防治糖尿病并發(fā)癥的關(guān)鍵是盡早和盡可能地控制好患者的血糖，糾正高血壓、血脂異常、肥胖和吸煙等導(dǎo)致并發(fā)癥的危險因素。 應(yīng)對糖尿病患者進(jìn)行并發(fā)癥及相關(guān)疾病的篩查，并加強(qiáng)相關(guān)的治療措施。,糖尿病的三級預(yù)防 是減少糖尿病并發(fā)癥的加重和降低致殘率和死亡率，改善糖尿病患者的生活質(zhì)量。 通過有效的治療，早期慢性并發(fā)癥有可能逆轉(zhuǎn)。,2型糖尿病一級預(yù)防的策略,2型糖尿病的危險因素和干預(yù)

16、策略糖尿病高危人群的篩查強(qiáng)化生活方式干預(yù)預(yù)防2型糖尿病藥物干預(yù)預(yù)防2型糖尿病,2型糖尿病的危險因素和干預(yù)策略,2型糖尿病的風(fēng)險主要取決于不可改變危險因素和可改變危險因素的數(shù)目和嚴(yán)重度限于資源的限制，預(yù)防2型糖尿病應(yīng)采取分級干預(yù)和高危人群優(yōu)先干預(yù)的策略,2型糖尿病的危險因素,糖尿病高危人群的篩查,預(yù)防2型糖尿病的初級方案應(yīng)包括： 針對社會中高危人群（如IGR或肥胖患者）的方案一般人群的方案 重點篩查高危人群,高危人群,有糖

17、調(diào)節(jié)受損史年齡≥40歲超重、肥胖（BMI≥24）,男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm2型糖尿病者的一級親屬高危種族有巨大兒（出生體重≥4Kg）生產(chǎn)史，妊娠糖尿病史,高血壓（血壓≥140/90mmHg） ， 或正在接受降壓治療血脂異常 （HDL-C≤35mg/dL （0.91mmol/L）及TG≥200 mg/dL（2.22mmol/L） ，或正在接受調(diào)脂治療 心腦血管疾病患者，靜坐生活方式 有一過性類固醇誘導(dǎo)性糖尿病

18、病史者 BMI≥30kg/m2的PCOS患者,嚴(yán)重精神病和（或）長期接受抗抑郁癥藥物治療的患者 如果篩查結(jié)果正常，3年后重復(fù)檢查。糖調(diào)節(jié)受損是最重要的2型糖尿病高危人群，每年約有1.5-10%的IGT患者進(jìn)展為2型糖尿病,篩查方法,推薦采用 OGTT進(jìn)行 OGTT 有困難的情況下可僅監(jiān)測空腹血糖。但僅監(jiān)測空腹血糖會有漏診的可能性,強(qiáng)化生活方式干預(yù)預(yù)防2型糖尿病,許多研究顯示，給予2型糖尿病高危人群（IGT、IFG）患者適當(dāng)干預(yù)可顯

19、著延遲或預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生中國大慶研究和美國預(yù)防糖尿病計劃（DPP）生活方式干預(yù)組推薦， 患者攝入脂肪含量<25%的低脂飲食， 如果體重減輕未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)行熱量限制；50%的生活方式干預(yù)組患者體重減輕了7%，74%的患者可以堅持每周至少150min中等強(qiáng)度的運(yùn)動；生活方式干預(yù)3年可使IGT進(jìn)展為2型糖尿病的風(fēng)險下降58% 在芬蘭的研究中，隨訪4年生活方式干預(yù)組2型糖尿病的發(fā)病率為11%，而對照組為23%,應(yīng)建議IGT、

20、IFG患者減輕體重和增加運(yùn)動，并定期隨訪以確?；颊吣軋猿窒聛?；進(jìn)行血糖監(jiān)測；同時密切關(guān)注心血管疾病危險因素（如吸煙、高血壓和血脂紊亂等） ，并給予適當(dāng)治療具體目標(biāo)是： 1）使肥胖者BMI達(dá)到或接近24，或體重至少減少5%-10%； 2）至少減少每日總熱量400-500 kcal； 3）飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下； 4）體力活動增加到250-300分鐘/周。,藥物干預(yù)預(yù)防2型糖尿病,高危人群如IG

21、T患者， 僅靠生活方式干預(yù)往往不能達(dá)到100%預(yù)防2型糖尿病發(fā)生的目標(biāo)，因而藥物治療可能會有所幫助有證據(jù)表明二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑等可以降低糖尿病前期人群發(fā)生糖尿病的危險性但因目前尚無藥物干預(yù)長期有效性的數(shù)據(jù)，藥物干預(yù)作為干預(yù)糖尿病的手段尚未在各國的臨床指南中被廣泛推薦,2型糖尿病防治中二級預(yù)防的策略,41,,,,,,,,,血壓控制、血脂控制和阿司匹林的使用,血糖控制,指南建議：對新診斷和早期2型糖尿病患者采用嚴(yán)格控制血糖

22、的策略來減少糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險,指南建議：在沒有明顯糖尿病血管并發(fā)癥但具有心血管疾病危險因素的2型糖尿病患者中采取降糖、降壓、降脂（主要是降低LDL-C）和應(yīng)用阿司匹林來預(yù)防心血管疾病和糖尿病微血管病變的發(fā)生,2型糖尿病防治中三級預(yù)防的策略,42,,,,,,,,血壓控制、血脂控制和阿司匹林的使用,血糖控制,指南建議：在年齡較大、糖尿病病程較長和已經(jīng)發(fā)生了心血管疾病的患者中，要充分平衡血糖控制的利弊，在血糖控制目標(biāo)的選擇上采用個體

23、化的策略,指南建議：對年齡較大、糖尿病病程較長和已經(jīng)發(fā)生了心血管疾病的2型糖尿病患者，應(yīng)在個體化血糖控制的基礎(chǔ)上采取降壓、調(diào)脂（主要是降低LDL-C）和應(yīng)用阿司匹林的措施來減少心血管疾病反復(fù)發(fā)生和死亡，并減少糖尿病微血管病變的發(fā)生的風(fēng)險,糖尿病防治工作中存在的主要問題,對糖尿病的認(rèn)識公眾對糖尿病認(rèn)識差，防病意識差已診病人對治療認(rèn)識差專業(yè)人員的認(rèn)識不足人員問題專業(yè)人員不足現(xiàn)有專業(yè)人員，因地區(qū)、單位、本身專業(yè)水平不平衡經(jīng)費(fèi)不