糖尿病治療概論及預(yù)防

1、糖尿病治療概論及三級(jí)預(yù)防,,糖尿?。喝虻慕】滴C(jī),http://www.idf.org,2,糖尿病患病人數(shù)（人）,30%,據(jù)統(tǒng)計(jì)：2011年有460萬(wàn)人死于糖尿?。?011年糖尿病醫(yī)療支出達(dá)4650億美元，占成人（20-79歲）醫(yī)療總支出的11％全球每年增加78,000個(gè)兒童1型糖尿病患者,我國(guó)幾乎每10名成人中就有1例糖尿病患者,全國(guó)14省市糖尿病流行病學(xué)調(diào)查(n=46,239),Yang W, et al. N Engl

2、J Med. 2010;362(12):1090-101.,,3,主要內(nèi)容,糖尿病治療的原則糖尿病治療的目標(biāo)糖尿病治療的要點(diǎn)糖尿病的三級(jí)預(yù)防,糖尿病治療的原則,由于對(duì)糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制尚未充分明了，缺乏針對(duì)病因的治療。目前強(qiáng)調(diào)糖尿病治療的原則是：早期治療長(zhǎng)期治療綜合治療治療措施個(gè)體化,糖尿病治療的目標(biāo),糾正糖尿病患者不良的生活方式和代謝紊亂以防止急性并發(fā)癥的發(fā)生和減小慢性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)消除糖尿病及其相關(guān)問(wèn)題的癥狀防止

3、或延緩并發(fā)癥的發(fā)生維持良好健康和勞動(dòng)(學(xué)習(xí)）能力保障兒童生長(zhǎng)發(fā)育延長(zhǎng)壽命，降低病死率提高患者的生活質(zhì)量,糖尿病現(xiàn)代治療的5個(gè)要點(diǎn) ---五架馬車,糖尿病教育飲食控制運(yùn)動(dòng)療法血糖檢測(cè)藥物治療,糖尿病教育,每位糖尿病患者一旦診斷就必須接受糖尿病教育教育和指導(dǎo)應(yīng)該是長(zhǎng)期的和隨時(shí)隨地進(jìn)行的，特別是當(dāng)血糖控制較差需要調(diào)整治療方案或因出現(xiàn)并發(fā)癥需要進(jìn)行胰島素治療時(shí)，具體的教育和指導(dǎo)是必不可少的,糖尿病的教育和

4、管理,糖尿病患者發(fā)生微血管病變和大血管病變的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，減少糖尿病患者發(fā)生大血管、微血管病變的風(fēng)險(xiǎn)依賴于：高血糖的控制其他心血管疾病危險(xiǎn)因素的控制不良生活方式的改善控制糖尿病的治療方法：不僅需要藥物治療還需要對(duì)血糖和其他心血管危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)以了解控制是否達(dá)標(biāo)并根據(jù)治療目標(biāo)調(diào)整治療糖尿病是一種終身性疾病，糖尿病患者的行為和自我管理能力也是糖尿病控制是否成功的關(guān)鍵,糖尿病管理的基本原則,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿

5、病防治指南.2010.,10,限于目前醫(yī)學(xué)水平，糖尿病仍然是一種不可根治的疾病，因此應(yīng)給予糖尿病患者終身的密切醫(yī)療關(guān)注,,,,,近期目標(biāo),控制糖尿病，防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥,遠(yuǎn)期目標(biāo),通過(guò)良好的代謝控制達(dá)到預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命,教育和管理的形式和目標(biāo),中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南.2010.,11,,大課堂式（比如糖尿病日11月14 ）,小組式,個(gè)體化的飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)和培養(yǎng)自我管理

6、能力的指導(dǎo),目標(biāo)：使患者充分認(rèn)識(shí)糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力,教育管理的落實(shí)需要團(tuán)隊(duì)式管理,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南.2010.,12,團(tuán)隊(duì)式管理,,執(zhí)業(yè)醫(yī)師,,糖尿病教員,,營(yíng)養(yǎng)師,,運(yùn)動(dòng)康復(fù)師,,患者,,家屬,必要時(shí)還可以增加眼科、心血管、腎病、血管外科、產(chǎn)科、足病和心理學(xué)醫(yī)師,糖尿病教育的內(nèi)容,13,飲食控制----醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療,醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療是糖尿病綜合治療的重要組成部分，是糖尿病的基礎(chǔ)治療不良的飲食

7、結(jié)構(gòu)和習(xí)慣還可能導(dǎo)致相關(guān)的心腦 血管危險(xiǎn)因素如高血壓、血脂異常和肥胖等的發(fā)生或加重,營(yíng)養(yǎng)治療總則,糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療目標(biāo)接受個(gè)體化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療，由熟悉糖尿病治療的營(yíng)養(yǎng)（醫(yī)）師指導(dǎo)下完成更佳控制總能量的攝入，合理均衡分配各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo),達(dá)到并維持理想的血糖水平減少心血管疾病的危險(xiǎn)因素，包括控制血脂異常和高血壓提供均衡營(yíng)養(yǎng)的膳食減輕胰島β細(xì)胞負(fù)荷維持合理體重：超重/肥胖患者減少體重的目標(biāo)是在3-6個(gè)

8、月期間體重減輕5%-10%。消瘦患者應(yīng)通過(guò)均衡的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃恢復(fù)并長(zhǎng)期維持理想體重,糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)素的攝入量,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南.2010.,17,,,,攝入量不超過(guò)飲食總能量的30%膽固醇攝入量<300mg/d，一個(gè)雞蛋黃的量,攝入量占總能量50%～60%每日定時(shí)進(jìn)三餐，碳水化合物均勻分配,,蛋白質(zhì),,腎功能正常：占供能比10%～15%腎功能異常時(shí)攝入量應(yīng)隨腎功能相應(yīng)減少。,不推薦飲酒，飲酒算入總能

9、量酒精可能誘發(fā)使用磺脲類或胰島素治療的患者出現(xiàn)低血糖食鹽攝入量限制在每天6g內(nèi)，高血壓患者更應(yīng)嚴(yán)格限制限制攝入含鹽量高的食物,酒、鹽,運(yùn)動(dòng)療法,運(yùn)動(dòng)增加胰島素敏感性，有助于血糖控制，有利于減輕體重。還有利于炎癥控制、疾病預(yù)防和心理健康等運(yùn)動(dòng)治療應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行血糖>14-16mmol/L、明顯的低血糖癥或者血糖波動(dòng)較大、有糖尿病急性代謝并發(fā)癥以及各種心腎等器官嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者暫不適宜運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)頻率和時(shí)間為每周至少150

10、分鐘，如一周運(yùn)動(dòng)5天，每次30分鐘,運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目要和病人的年齡、病情、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化背景及體質(zhì)相適應(yīng)養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，將有益的體力活動(dòng)融入到日常生活中活動(dòng)量大或激烈活動(dòng)時(shí)應(yīng)建議糖尿病病人調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖,中等強(qiáng)度的體育運(yùn)動(dòng)包括： 快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動(dòng)較強(qiáng)體育運(yùn)動(dòng)為： 舞蹈、有氧健身、慢跑、 游泳、騎車上坡,血糖監(jiān)測(cè),糖化血紅蛋白（HbA1c）：HbA1c是長(zhǎng)期控制血糖最重要的評(píng)

11、估指標(biāo)，也是指導(dǎo)臨床治療方案調(diào)整的重要依據(jù)之一 ⑴患有血紅蛋白異常性疾病的患者，HbA1c的檢測(cè)結(jié)果是不可靠的，應(yīng)以空腹和/或餐后靜脈血漿血糖為準(zhǔn) ⑵在治療之初至少每三個(gè)月檢測(cè)一次，一旦達(dá)到治療目標(biāo)可每六個(gè)月檢查一次,自我血糖監(jiān)測(cè)：自我血糖監(jiān)測(cè)是指導(dǎo)血糖控制達(dá)標(biāo) 的重要措施，也是減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)的重要手段 ⑴指尖毛細(xì)血管血糖檢測(cè)是最理想的方法，但如條件所限不能查血糖，尿糖的檢測(cè)包括定量尿糖檢測(cè)也是可以接受的

12、 ⑵自我血糖監(jiān)測(cè)適用于所有糖尿病患者，尤其注射胰島素和妊娠期的患者，為了達(dá)到嚴(yán)格控制血糖，同時(shí)減少低血糖的發(fā)生，這些患者必須進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè),自我血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn),中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南.2010.,23,自我血糖監(jiān)測(cè)方案,血糖控制非常差或病情危重住院治療者：每天監(jiān)測(cè)4～7次血糖或根據(jù)治療需要監(jiān)測(cè)，直到血糖得到控制生活方式干預(yù)：通過(guò)血糖監(jiān)測(cè)了解飲食控制和運(yùn)動(dòng)對(duì)血糖的影響來(lái)調(diào)整飲食和運(yùn)動(dòng)口服降糖藥者：可每周監(jiān)

13、測(cè)2～4次空腹或餐后血糖或在就診前一周內(nèi)連續(xù)監(jiān)測(cè)3天，每天監(jiān)測(cè)7點(diǎn)血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前）胰島素治療者：根據(jù)胰島素治療方案監(jiān)測(cè)血糖基礎(chǔ)胰島素：監(jiān)測(cè)空腹血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整睡前胰島素的劑量預(yù)混胰島素：監(jiān)測(cè)空腹和晚餐前血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整晚餐前胰島素劑量，根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素劑量餐時(shí)胰島素：監(jiān)測(cè)餐后血糖或餐前血糖，并根據(jù)餐后血糖和下一餐前血糖調(diào)整上一餐前的胰島素劑量,藥物治療,口服藥物治療胰島素治療

14、,中國(guó)2型糖尿病的控制目標(biāo),糖尿病三級(jí)預(yù)防概念,糖尿病的一級(jí)預(yù)防 是預(yù)防糖尿病的發(fā)生，即預(yù)防尚未發(fā)生糖尿病的高危個(gè)體或糖尿病前期患者發(fā)展為2型糖尿病的發(fā)生。 包括在一般人群中宣傳2型糖尿病的防治知識(shí)，如2型糖尿病的定義、癥狀、體征、常見(jiàn)的并發(fā)癥及危險(xiǎn)因素，提倡健康的行為，在重點(diǎn)人群開(kāi)展2型糖尿病篩查，一旦發(fā)現(xiàn)有糖調(diào)節(jié)受損，及早干預(yù)，以降低2型糖尿病的發(fā)生率。,糖尿病的二級(jí)預(yù)防 是在已診斷的糖尿病患者中預(yù)防糖尿病并

15、發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，主要是慢性并發(fā)癥。 防治糖尿病并發(fā)癥的關(guān)鍵是盡早和盡可能地控制好患者的血糖，糾正高血壓、血脂異常、肥胖和吸煙等導(dǎo)致并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。 應(yīng)對(duì)糖尿病患者進(jìn)行并發(fā)癥及相關(guān)疾病的篩查，并加強(qiáng)相關(guān)的治療措施。,糖尿病的三級(jí)預(yù)防 是減少糖尿病并發(fā)癥的加重和降低致殘率和死亡率，改善糖尿病患者的生活質(zhì)量。 通過(guò)有效的治療，早期慢性并發(fā)癥有可能逆轉(zhuǎn)。,2型糖尿病一級(jí)預(yù)防的策略,2型糖尿病的危險(xiǎn)因素和干預(yù)

16、策略糖尿病高危人群的篩查強(qiáng)化生活方式干預(yù)預(yù)防2型糖尿病藥物干預(yù)預(yù)防2型糖尿病,2型糖尿病的危險(xiǎn)因素和干預(yù)策略,2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)主要取決于不可改變危險(xiǎn)因素和可改變危險(xiǎn)因素的數(shù)目和嚴(yán)重度限于資源的限制，預(yù)防2型糖尿病應(yīng)采取分級(jí)干預(yù)和高危人群優(yōu)先干預(yù)的策略,2型糖尿病的危險(xiǎn)因素,糖尿病高危人群的篩查,預(yù)防2型糖尿病的初級(jí)方案應(yīng)包括： 針對(duì)社會(huì)中高危人群（如IGR或肥胖患者）的方案一般人群的方案 重點(diǎn)篩查高危人群,高危人群,有糖

17、調(diào)節(jié)受損史年齡≥40歲超重、肥胖（BMI≥24）,男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm2型糖尿病者的一級(jí)親屬高危種族有巨大兒（出生體重≥4Kg）生產(chǎn)史，妊娠糖尿病史,高血壓（血壓≥140/90mmHg） ， 或正在接受降壓治療血脂異常 （HDL-C≤35mg/dL （0.91mmol/L）及TG≥200 mg/dL（2.22mmol/L） ，或正在接受調(diào)脂治療 心腦血管疾病患者，靜坐生活方式 有一過(guò)性類固醇誘導(dǎo)性糖尿病

18、病史者 BMI≥30kg/m2的PCOS患者,嚴(yán)重精神病和（或）長(zhǎng)期接受抗抑郁癥藥物治療的患者 如果篩查結(jié)果正常，3年后重復(fù)檢查。糖調(diào)節(jié)受損是最重要的2型糖尿病高危人群，每年約有1.5-10%的IGT患者進(jìn)展為2型糖尿病,篩查方法,推薦采用 OGTT進(jìn)行 OGTT 有困難的情況下可僅監(jiān)測(cè)空腹血糖。但僅監(jiān)測(cè)空腹血糖會(huì)有漏診的可能性,強(qiáng)化生活方式干預(yù)預(yù)防2型糖尿病,許多研究顯示，給予2型糖尿病高危人群（IGT、IFG）患者適當(dāng)干預(yù)可顯

19、著延遲或預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生中國(guó)大慶研究和美國(guó)預(yù)防糖尿病計(jì)劃（DPP）生活方式干預(yù)組推薦， 患者攝入脂肪含量<25%的低脂飲食， 如果體重減輕未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)行熱量限制；50%的生活方式干預(yù)組患者體重減輕了7%，74%的患者可以堅(jiān)持每周至少150min中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)；生活方式干預(yù)3年可使IGT進(jìn)展為2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)下降58% 在芬蘭的研究中，隨訪4年生活方式干預(yù)組2型糖尿病的發(fā)病率為11%，而對(duì)照組為23%,應(yīng)建議IGT、

20、IFG患者減輕體重和增加運(yùn)動(dòng)，并定期隨訪以確?；颊吣軋?jiān)持下來(lái)；進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)；同時(shí)密切關(guān)注心血管疾病危險(xiǎn)因素（如吸煙、高血壓和血脂紊亂等） ，并給予適當(dāng)治療具體目標(biāo)是： 1）使肥胖者BMI達(dá)到或接近24，或體重至少減少5%-10%； 2）至少減少每日總熱量400-500 kcal； 3）飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下； 4）體力活動(dòng)增加到250-300分鐘/周。,藥物干預(yù)預(yù)防2型糖尿病,高危人群如IG

21、T患者， 僅靠生活方式干預(yù)往往不能達(dá)到100%預(yù)防2型糖尿病發(fā)生的目標(biāo)，因而藥物治療可能會(huì)有所幫助有證據(jù)表明二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑等可以降低糖尿病前期人群發(fā)生糖尿病的危險(xiǎn)性但因目前尚無(wú)藥物干預(yù)長(zhǎng)期有效性的數(shù)據(jù)，藥物干預(yù)作為干預(yù)糖尿病的手段尚未在各國(guó)的臨床指南中被廣泛推薦,2型糖尿病防治中二級(jí)預(yù)防的策略,41,,,,,,,,,血壓控制、血脂控制和阿司匹林的使用,血糖控制,指南建議：對(duì)新診斷和早期2型糖尿病患者采用嚴(yán)格控制血糖

22、的策略來(lái)減少糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),指南建議：在沒(méi)有明顯糖尿病血管并發(fā)癥但具有心血管疾病危險(xiǎn)因素的2型糖尿病患者中采取降糖、降壓、降脂（主要是降低LDL-C）和應(yīng)用阿司匹林來(lái)預(yù)防心血管疾病和糖尿病微血管病變的發(fā)生,2型糖尿病防治中三級(jí)預(yù)防的策略,42,,,,,,,,血壓控制、血脂控制和阿司匹林的使用,血糖控制,指南建議：在年齡較大、糖尿病病程較長(zhǎng)和已經(jīng)發(fā)生了心血管疾病的患者中，要充分平衡血糖控制的利弊，在血糖控制目標(biāo)的選擇上采用個(gè)體

23、化的策略,指南建議：對(duì)年齡較大、糖尿病病程較長(zhǎng)和已經(jīng)發(fā)生了心血管疾病的2型糖尿病患者，應(yīng)在個(gè)體化血糖控制的基礎(chǔ)上采取降壓、調(diào)脂（主要是降低LDL-C）和應(yīng)用阿司匹林的措施來(lái)減少心血管疾病反復(fù)發(fā)生和死亡，并減少糖尿病微血管病變的發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),糖尿病防治工作中存在的主要問(wèn)題,對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)公眾對(duì)糖尿病認(rèn)識(shí)差，防病意識(shí)差已診病人對(duì)治療認(rèn)識(shí)差專業(yè)人員的認(rèn)識(shí)不足人員問(wèn)題專業(yè)人員不足現(xiàn)有專業(yè)人員，因地區(qū)、單位、本身專業(yè)水平不平衡經(jīng)費(fèi)不