糖尿病預(yù)防控制與診治

1、糖尿病預(yù)防控制與診治,什么是糖尿??？,糖尿病是一種由遺傳與環(huán)境因素長期共同作用導(dǎo)致的，以人體代謝障礙、血糖增高為共同特征的慢性全身性代謝內(nèi)分泌疾病。,致病原因：遺傳因素＋環(huán)境因素（各占50%） 致病條件：長期作用基本病理：血糖增高＋其他代謝紊亂主要問題：胰島素分泌不足＋抵抗,?-細(xì)胞,胰島素,細(xì)胞膜,葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn),介導(dǎo)與/或磷酸化作用,細(xì)胞內(nèi)酶、蛋白質(zhì)、RNA、DNA的合成,胰島素的作用機(jī)制,,,,,,,,,,,,,,,,,

2、,,,,（如：米飯、餅干、水果、魚、肉、牛奶）,高血糖的機(jī)理,,,,,朱門酒肉臭，路有凍死骨。,社會(huì)動(dòng)蕩,血中有高糖，細(xì)胞缺能量。,糖尿病,糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),,,中國人的糖尿病患病率,患病率（%）,粗 標(biāo)準(zhǔn)化的,,,,男,女,總體,中國糖尿病的現(xiàn)狀,在中國普通成年人群中，糖尿病已達(dá)到流行性的比例。總體上，9420萬≥20歲的成年人（9.7%的

3、 成年人口）有糖尿病，并且在這些病例中的60.7%，糖尿病未得到診斷。此外，1.482 億成年人（15.5%）處于糖尿病前期，這是發(fā)生顯性糖尿病和心血管疾病的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。,,,20至＜30 30至＜40 40至＜50 50至＜60 60至＜70 ≥70,患病率（%）,年齡（歲）,總糖尿病,中國人的年齡與糖尿病患病率,這項(xiàng)研究使用了一個(gè)有全國代表性的樣本，其中包括來自中國14個(gè)省市，年齡≥20歲

4、的46239名成年人。,,,男,女,我國糖尿病呈迅猛增長之勢,危害巨大,急性并發(fā)癥,慢性并發(fā)癥,大血管并發(fā)癥：高血壓、腦卒中、 冠心病、糖尿病足 微血管并發(fā)癥：眼底病、腎病 神經(jīng)并發(fā)癥：感覺神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、 自主神經(jīng),糖尿病的分型,1型糖尿?。?% 2型糖尿?。?0% 其他特殊類型的糖尿病：1% 妊娠糖尿病,2型糖尿病的概念,由于胰島素抵抗和/或胰島素缺陷而引起，以糖、脂、蛋白代謝紊亂為特征，并能引起多種并發(fā)癥的一種疾病。,

5、2型糖尿病發(fā)病的致病因素,遺傳易感性體力活動(dòng)減少及/或能量攝入增多肥胖?。傮w脂增多或腹內(nèi)體脂相對(duì)或者絕對(duì)增多）低體重出生兒中老年吸煙、藥物及應(yīng)激（可能）,患病率劇增的遺傳因素,,中國人為好發(fā)人群：現(xiàn)在病人多，富裕國家華人在 10% 以上 節(jié)約基因?qū)W說，基因改變慢于環(huán)境因素的改變,千萬年,幾百年,,患病率劇增的環(huán)境因素,,生活水平提高： 熱量密集型食品增多 平均壽命延長： 老齡化 醫(yī)療條件改善： 警

6、惕性及發(fā)現(xiàn)率提高,20至＜30 30至＜40 40至＜50 50至＜60 60至＜70 ≥70,不健康不科學(xué)的生活模式：對(duì)糖尿病的無知熱量攝取過多體力活動(dòng)減少而導(dǎo)致肥胖心理應(yīng)激增多,患病率劇增的環(huán)境因素,順道者生,《素問·上古天真論》：上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去。,逆道者衰,今時(shí)之人不然也，以酒為漿，以妄為常

7、，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持滿，不時(shí)御神，務(wù)快其心，逆于生樂，起居無節(jié)，故半百而衰也。,2型糖尿病發(fā)病機(jī)理,胰島素（效應(yīng)）抵抗胰島素（分泌）缺陷,在2型糖尿病中，胰島素抵抗和?細(xì)胞功能障礙導(dǎo)致葡萄糖和脂質(zhì)代謝異常`,,,,胰島素抵抗,,胰腺 ?-細(xì)胞受損,,,2 型糖尿病的階段,?細(xì)胞功能(%),,,,,,,,,,,,餐后高血糖,糖耐量異常,２型糖尿病第一階段,２型糖尿病第二階段,２型糖尿病第三階段,25,1

8、00,75,0,50,-12,-10,-6,-2,0,2,6,10,14,離確診時(shí)間（年）,,,口服葡萄糖測試后的血漿葡萄糖和胰島素水平,,,,3002001000,血漿葡萄糖濃度 (mg/dl),時(shí)間 (小時(shí)),,餐后高血糖空腹高血糖正常,06001200180024000600,2型糖尿病高血糖的構(gòu)成,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

9、,,,,,,,,,,,,,,胰島素抵抗,肝糖生成,內(nèi)源性胰島素,餐后血糖,空腹血糖,內(nèi)源性胰島素,IGT,? 4 —7 年 ?,“診斷糖尿病”,,,,,,顯性糖尿病,,2型糖尿病糖尿病的自然病程,,,微血管,大血管,,,,2型糖尿病的發(fā)展,,,,2型糖尿病,IGT,糖代謝受損,正常血糖代謝,,胰島素敏感性 胰島素分泌 大血管疾病 30% 50-100% 50%

10、 50% 70-150% 40% 70% 150% 10% 100% 100%,急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥血管、神經(jīng)感染,冰山,,糖尿病,中醫(yī)對(duì)2型糖尿病的認(rèn)識(shí)簡介,《黃帝內(nèi)經(jīng)·奇病論》"此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也。肥者，令

11、人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。" 《景岳全書》："消渴病，其為病之肇端，皆膏粱肥甘之變，酒色勞傷之過，皆富貴人病之而貧賤者少有也。",中醫(yī)對(duì)2型糖尿病的認(rèn)識(shí)簡介,,中醫(yī)認(rèn)為糖尿病屬“消渴病”范疇。,內(nèi)生燥熱耗傷陰精,口渴多飲、消谷善饑、尿多而甜、形體消瘦、大便干結(jié)、乏困無力、皮膚燥癢、易生癤腫。,飲食不節(jié)積熱傷津情志失調(diào)郁火傷陰先天不足水火失衡,癥見,,津虧、氣虛、陽虛、寒凝,,

12、瘀血、痰濕、氣滯、熱毒,外感邪氣,消渴本證,胸痹（冠心病）中風(fēng)（腦血管意外）眩暈（高血壓）麻木、痹證（周圍神經(jīng)病變）水腫（糖尿病腎病）,消渴變證,,瘀血貫穿消渴全病程,陰虛內(nèi)燥（初期）,氣陰兩虛（中期）,陰損及陽（晚期）,津虛血濃內(nèi)生瘀血,推動(dòng)無力內(nèi)生瘀血,,陽虛寒凝內(nèi)生瘀血,消渴變證,,消渴本證,胸痹（冠心?。┲酗L(fēng)（腦血管意外）眩暈（高血壓）麻木、痹證（周圍神經(jīng)病變）水腫（糖尿病腎病）,,發(fā)生致死性腦卒

13、中的危險(xiǎn)增加2–3倍,2型糖尿病患者合并大血管病變的情況,發(fā)生致死性心臟病的危險(xiǎn)增加2–4倍,高血壓,截肢的危險(xiǎn)增加15倍,,,,,7%,18%,35%,4.5%,患病率,腦血管疾病,心電圖異常,間歇性跛行,*與普通人群相比,,,,,,,,,視網(wǎng)膜病變,21%,糖尿病腎病,18.1%,勃起功能障礙,20%,足背動(dòng)脈搏動(dòng)無法觸及,13%,足部皮膚缺血性改變,6%,足部振動(dòng)感受閾異常,7%,糖尿病診斷時(shí)合并微血管病變的情況,糖尿病的三級(jí)

14、預(yù)防,,一級(jí)防治：非糖尿病者不得糖尿病 二級(jí)防治：糖尿病病人不得并發(fā)癥 三級(jí)防治：有并發(fā)癥的糖尿病病人不殘廢或早亡,糖尿病中西醫(yī)結(jié)合防治的需求和優(yōu)勢,糖尿病是一種復(fù)雜的、多層面、多網(wǎng)絡(luò)、多器官損傷的疾病。對(duì)付這種疾病，一種方法很難解決問題。所以，我們提倡中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病。,教育心理 飲食療法 體育療法 藥物療法 病情監(jiān)測,糖尿病的治療,先賢智慧——人情真理,《靈樞·師傳》：人之情，莫不惡死而樂生，告之以其敗，語

15、之以其善，導(dǎo)之以其所便，開之以其所苦，雖有無道之人，惡有不聽者乎？,糖尿病教育,飲食療法,,糖尿病飲食量計(jì)算法,主食量（兩） =標(biāo)準(zhǔn)體重∕10-1肉食：瘦肉2-4（兩）蔬菜：綠葉蔬菜1斤蛋奶：雞蛋1個(gè)、牛奶250ml,---運(yùn)動(dòng)療法,,,---糖尿病監(jiān)測,指南臨床監(jiān)測方案,血糖譜,綜合治療，全面達(dá)標(biāo),,,,監(jiān)測糖尿病的五項(xiàng)達(dá)標(biāo),,,,體重達(dá)標(biāo),,,血壓達(dá)標(biāo),,血脂達(dá)標(biāo),,,血液流變學(xué)指標(biāo)達(dá)標(biāo),,,全血黏度及血漿黏度不高

16、血沉不快 纖維蛋白原不濃 紅細(xì)胞壓積、變形性、聚集指數(shù)正常,適可而止，過猶不及,體重不宜過低，否則血糖波動(dòng)、抵抗力下降 血糖不宜低于3.9毫摩爾/升( 70 毫克/分升) ，否 則升糖、升壓激素過多，導(dǎo)致心腦血管病 血壓不宜低于100/60毫米汞柱， 否則血管梗塞 血脂不宜過低，否則可造成內(nèi)皮 和血管損害 血黏不宜過低，否則可加重出血,糖尿病的藥物治療,？,藥物的分類,,2型糖尿病治療原則 1、

17、盡早治療 2、聯(lián)合治療,1、盡早治療 如患者有非常嚴(yán)重的癥狀或有非常高的血糖水平，飲食和生活方式改變很難使血糖的控制水平達(dá)標(biāo)。在這種情況下，應(yīng)及時(shí)采用藥物治療。 當(dāng)前一級(jí)方案治療效差時(shí)，應(yīng)盡早啟用下一級(jí)方案。 2型糖尿病實(shí)用目標(biāo)與治療（第三版）

18、 亞洲—太平洋地區(qū)2型糖尿病政策組,胰島素分泌曲線和2型糖尿病的理性治療,雙胍類（二甲雙胍）,主要作用* 提高胰島素敏感（抑制肝糖過多輸出）* 抑制腸葡萄糖吸收* 不刺激ß細(xì)胞分泌胰島素,重要缺點(diǎn)乳酸性酸中毒、腎損害禁用、老年人慎用消化道副作用與多種藥物有相互作用依從性差（44%治療一年后中斷）,二甲雙胍 250-750mg /次 餐后即服,雙胍藥適用對(duì)象,,各型糖尿病，食欲較為旺盛者

19、 體重較重者，空腹血糖較高者 年齡不太大，無乳酸增高之虞者,葡萄糖苷酶抑制劑,葡萄糖苷酶抑制劑適用對(duì)象,,各型糖尿病 餐后血糖較高者,糖苷酶抑制劑,主要作用*抑制小腸a-糖苷酶活性*延緩葡萄糖吸收*降低餐后高血糖*不興奮胰島素分泌,主要缺點(diǎn)*常有消化道副作用*與食物同服，順從性差（51%一年后中斷）,同第一口食物嚼服,胰島素刺激劑——磺脲類藥,磺脲藥適用對(duì)象,,,2型糖尿病，有胰島素分泌者 血糖升高，尤其是空腹血糖較

20、高者 體重較輕或正常者,磺脲類主要作用和缺點(diǎn),主要作用＊主要興奮ß細(xì)胞分泌胰島素，改善胰島素相對(duì)不足狀態(tài)。＊兼有胰外作用，提高胰島素敏感性。,主要缺點(diǎn)＊低血糖、肝、腎毒性＊促使胰島素抵抗者ß細(xì)胞功能衰竭＊餐時(shí)服用，順從性差＊長期服用可失效＊與多種藥物有相互作用,常用磺脲類藥物,胰島素刺激劑—— 格列奈類,格列奈類適用對(duì)象,,2型糖尿病，有胰島素分泌但對(duì)磺脲藥效果不佳者 血糖，尤其是餐后血糖較高者

21、體重較輕或正常者,苯甲酸的衍生物（諾和龍）,主要作用＊主要興奮ß細(xì)胞分泌胰島素，改善胰島素相對(duì)不足狀態(tài)。＊作用快、短暫——餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑＊肝臟代謝95%，有效劑量小，有腎臟保護(hù)作用,主要缺點(diǎn)＊依從性受到多次服用的影響＊于多種藥物有相互作用＊可引起低血糖,諾和龍0.5-4.0mg 每餐前15分鐘服用,格列酮,格列酮適用對(duì)象,,,各型糖尿病及糖尿病前期者 胰島素抵抗較重者 經(jīng)濟(jì)條件較好者,胰島素增敏劑,主要作

22、用結(jié)合過氧化物酶體增殖活化物受體γ（PPAR γ)，使之活化，進(jìn)而增加多種蛋白質(zhì)合成，這些蛋白質(zhì)參加葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)和利用，并能促進(jìn)脂代謝。通過增加葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)GLUT-4的作用，提高細(xì)胞對(duì)葡萄糖的攝取，降低血糖。,,主要缺點(diǎn)罕見的肝功損害有加重水腫、心衰的可能低血糖,口服藥治療原則,胰島素作用示意圖,,基礎(chǔ)和進(jìn)餐時(shí)的胰島素分泌模式,,,10,8,6,0,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,8,9,A.M.,P

23、.M.,早餐,午餐,晚餐,75,50,25,0,,,,,基礎(chǔ)胰島素,基礎(chǔ)血糖,胰島素(mu/L),血糖(mmol/L),時(shí) 間,餐后血糖,餐時(shí)胰島素分泌,胰島素,主要作用* 直接降低血糖* 解除高血糖毒性而改善ß細(xì)胞功能和胰島素抵抗* 不興奮內(nèi)源性胰島素釋放,主要缺點(diǎn)* 低血糖* 對(duì)胰島素抵抗為主者作用差* 順應(yīng)性差,適應(yīng)癥,常用胰島素制劑和作用特點(diǎn),晚期2型糖尿病的胰島素替代治療,注：RI，

24、普通（常規(guī)、短效）胰島素；NPH，中效胰島素；PZI，精蛋白鋅胰島素； IA，胰島素類似物（超短效、速效胰島素）,當(dāng)胰島素聯(lián)合口服藥治療效果仍差時(shí)，可完全停用口服藥，而采用每日多次胰島素注射治療或連續(xù)皮下胰島素輸注治療（胰島素泵治療）。此時(shí)胰島素的治療方案同1型糖尿病,胰島素用量計(jì)算,初始計(jì)量=（空腹血糖值-6 ）*體重∕18,胰島素用量調(diào)整,注：上表用于60歲以下患者 60歲以上患者血糖值-6,2、聯(lián)合治療

25、 當(dāng)一藥治療無效時(shí)可聯(lián)合另一類藥物治療。 低劑量的各類藥物的聯(lián)合應(yīng)用，可減少每一藥物的毒副作用。,,2型糖尿病降糖藥物聯(lián)合的可能選擇,,,,,,,胰島素刺激劑,二甲雙胍,胰島素增敏劑,胰島素,糖苷酶抑制劑,,,,,,２型糖尿病聯(lián)合療法的原則,掌握指征：單一藥物不能滿意控制血糖聯(lián)合要點(diǎn)：１、異類聯(lián)合　　　　　?。?、增效、減毒聯(lián)合種類：一般２種，必要時(shí)３種考慮因素：費(fèi)用——療效,,,,胰島素抵抗,改善高血

26、糖,,,脂肪組織,減少葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)，降低GLUT4活性,,,,脂溶解增加,,,-,增加葡萄糖輸出,增加 TNF? Resistin?,,,,血漿FFA升高,,,中西醫(yī)結(jié)合多靶點(diǎn)聯(lián)合作用,高血糖,胸痹（冠心病）中風(fēng)（腦血管意外）眩暈（高血壓）麻木、痹證（周圍神經(jīng)病變）水腫（糖尿病腎病）,陰虛內(nèi)燥（初期）,氣陰兩虛（中期）,陰損及陽（晚期）,津虛血濃內(nèi)生瘀血,推動(dòng)無力內(nèi)生瘀血,消渴變證,消渴本證,生津活血,補(bǔ)氣活血,溫