糖尿病概論護理培訓

1、糖尿病概論,山東大學齊魯醫(yī)院陳 麗,概述流行病學病因與發(fā)病機制,內 容,糖尿病,概述流行病學病因與發(fā)病機制,內 容,糖尿病,糖的種類與血糖,糖的種類：單糖：葡萄糖、果糖、半乳糖雙糖：蔗糖、乳糖多糖：糖原、淀粉、纖維素其他：糖蛋白、蛋白聚糖血糖：主要是指血液中的葡萄糖濃度。正常人血糖水平相對穩(wěn)定，是機體在多種激素作用下糖的分解利用與合成代謝保持動態(tài)平衡的結果。,概 述,血糖來源,食物中的碳水化合

2、物經消化系統(tǒng)消化、吸收、分解而來肝內儲存的糖原分解而來體內的脂肪、蛋白質分解轉化而來，糖異生,概 述,被動擴散 順濃度梯度，見于肝臟、腦組織易化擴散葡萄糖通過葡萄糖轉運子( GLUTs)攜帶,由高濃度到低濃度進入細胞膜的方式,不消耗能量GLUTs至少已發(fā)現(xiàn)7種,分布于不同的組織,對葡萄糖有不同親和力。胰島B細胞膜上表達GLUT2，而肌肉、脂肪細胞主要表達GLUT4主動轉運Na+/葡萄糖同向轉運體等，存在于小腸及腎臟

3、等組織中，需要ATP水解提供能量,葡萄糖轉運,概 述,細胞對葡萄糖的攝取與利用,胰島素介導性葡萄糖攝取在肌肉、脂肪等組織中，葡萄糖的攝取和利用依賴于胰島素的作用，涉及GLUT4的表達和轉位等非胰島素介導性葡萄糖攝取在腦和其他非胰島素依賴組織中,對葡萄糖的攝取是按質量作用定律而增加的,不受胰島素的調節(jié),概 述,葡萄糖代謝途徑,糖酵解有氧氧化磷酸戊糖途徑多元醇途徑合成糖原：肝糖原、肌糖原合成脂肪與蛋白質,概

4、 述,正常血糖代謝為機體所必需,葡萄糖代謝是機體能量的主要來源，機體所需能量的50%--70%來自糖代謝。特別是腦、腎、紅細胞、視網膜等組織合成糖原能力極低，幾乎沒有糖原貯存，必須不斷由血液供應葡萄糖。當血糖下降到一定程度時，也會嚴重妨礙腦等組織的能量代射，從而影響其功能。糖類是結構成分，糖蛋白、蛋白聚糖是結締組織、軟骨、骨基質及細胞膜的構成成分。還有一些具有特殊功能的糖蛋白，如激素、酶、免疫球蛋白等。,概 述,葡萄糖代謝調節(jié)

5、,正常人血糖的變化受神經系統(tǒng)及內分泌系統(tǒng)的精確調節(jié)升血糖因素：胰高糖素、腎上腺素、糖皮質激素、生長激素、交感神經興奮降血糖因素：胰島素、運動和體力活動兩方面因素相互矛盾、互相制約，使血糖維持在正常水平,概 述,不同狀態(tài)下的糖調節(jié),空腹狀態(tài)：升血糖激素增加；胰島素分泌減少，有效維持人體的生命活動，特別是使大腦得到充分的血糖供應餐后狀態(tài)：胰島素分泌增加，抑制肝糖原分解及糖異生，促進葡萄糖在肌肉、脂肪組織的利用，從而控制血糖的升

6、高應激狀態(tài)：在某些情況如感染、外傷時，腎上腺素分泌增加，交感神經興奮，加速糖原分解，促進糖異生，使血糖升高,概 述,胰腺解剖,正常胰腺外分泌腺內分泌腺：約有一百萬個胰島,概 述,胰島內包含至少４種細胞A細胞：分泌胰高血糖素B細胞：分泌胰島素，體內唯一降糖激素D細胞：分泌生長抑素PP細胞：分泌胰淀粉樣多肽(IAPP, amylin),概 述,胰腺解剖,β細胞功能-胰島素分泌,,狹義:β細胞受葡萄糖刺激,引起

7、胰島素分泌維持血糖水平穩(wěn)定的能力廣義: β細胞受各種刺激,引起胰島素分泌維持血糖水平穩(wěn)定的能力,概 述,β細胞對血糖變化反應力度的能力胰島素的量β細胞對血糖變化反應速度的能力分泌相出現(xiàn)的時間β細胞脈沖性分泌的能力高頻分泌脈沖的幅度、頻率及規(guī)律性,正確理解β細胞功能,概 述,正常人的胰島素分泌,概 述,合成的胰島素儲存在β細胞囊泡內，通過細胞胞吐過程，釋放入血液營養(yǎng)物質、神經遞質和激素共同調節(jié)β細胞的分泌

8、基礎分泌：約24U，進餐刺激分泌：24U左右,生理狀態(tài)下葡萄糖刺激胰島素釋放模式,概 述,健康者胰島素分泌特點,胰島素分泌為搏動式，存在高頻脈沖分泌 進餐后胰島素存在二相分泌 ,使餐后血糖水平維持在一個較為嚴密的范圍內兩餐間血漿胰島素水平迅速恢復至基礎狀態(tài),Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988,概 述,胰島素分泌的雙相模式,第1時相胰島素分泌或急性(快速)胰島素釋放 (AI

9、R)與第2時相胰島素分泌IVGTT與高血糖鉗夾試驗早期時相胰島素分泌與后期時相胰島素分泌OGTT與混合餐,概 述,正常?細胞的二相分泌,第一時相：快速分泌相?細胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分鐘的潛伏期后,出現(xiàn)快速分泌峰,持續(xù)5-10分鐘后減弱.反映?細胞儲存顆粒中胰島素的分泌,第二時相：延遲分泌相快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分鐘左右.反映新合成的胰島素及胰島素原等的分泌,概 述

10、,胰島素第一時相快速釋放的臨床意義,反映了β細胞的胰島素儲存功能維持正常血糖平衡所必需正常肝臟胰島素化的必需步驟降低肝糖輸出，抑制脂肪分解一相釋放消失是糖尿病的早期缺陷，導致餐后血糖和胰島素升高胰島素分泌第一時相消失在某種程度上是可逆的,概 述,糖尿病定義,是由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的一組代謝異常綜合征。因胰島素分泌、胰島素作用或兩者同時存在缺陷，引起碳水化合物、蛋白質、脂肪、水和電解質等的代謝紊亂，臨床以慢性高血

11、糖為主要共同特征?？梢鸲喾N急性及慢性并發(fā)癥。,概 述,分型（WHO，1999）,1. 1型糖尿病 A．免疫介導性：急發(fā)型和緩發(fā)型 B．特發(fā)性2. 2型糖尿病3. 其他特殊類型糖尿病 A．胰島B細胞功能基因缺陷 B．胰島素作用的基因缺陷 C．胰腺外分泌疾病 D．內分泌疾病 E．藥

12、物及化學制劑所致的糖尿病 F．感染 G．不常見的免疫介導性糖尿病 H．其他與糖尿病相關的遺傳綜合癥4． 妊娠糖尿病,其中最多見的為2型糖尿病。,概 述,1型糖尿病,是指由于胰島B細胞破壞或功能缺失導致胰島素絕對缺乏所引起的糖尿病A:免疫介導性急發(fā)型緩發(fā)型，又稱為成人晚發(fā)性自身免疫性糖尿?。╨atent autoimmune diabetes in adults, LA

13、DA）B:特發(fā)性,概 述,LADA的特點,發(fā)病年齡大于20歲，發(fā)病體重指數(shù)較小臨床癥狀較明顯，發(fā)病時空腹血糖較高空腹C肽水平≤0.4nmol/L，餐后2小時C肽≤0.8nmol/L口服降糖藥易發(fā)生繼發(fā)失效，臨床起病到依賴胰島素治療的病程〉6個月或1年胰島細胞自身抗體可出現(xiàn)陽性,概 述,是指由于胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足或胰島素分泌不足伴或不伴胰島素抵抗所致，提示２型糖尿病具有異質性（heterogeneity）

14、,概 述,2型糖尿病,其他特殊類型糖尿病,A. 胰島B細胞功能基因異常MODY 青年發(fā)病的成年型糖尿病線粒體型糖尿病B.胰島素作用基因異常C.胰腺外分泌疾病D.內分泌疾病E.藥物或化學制劑所致F.感染G.免疫介導的罕見類型H.可伴糖尿病的遺傳綜合癥,概 述,GDM,是指妊娠期間發(fā)現(xiàn)的糖尿病或糖耐量減退，應與糖尿病合并妊娠者區(qū)別。24-28周篩查，OGTT試驗符合ADA新標準者應診斷為GDM分娩6周后，應

15、根據OGTT結果重新分類,概 述,ADA新分型的特點,側重從病因和發(fā)病機制進行分型，取消了胰島素依賴型和非胰島素依賴型糖尿病的名稱，采用阿拉伯數(shù)字１和２取代羅馬數(shù)字I和II刪除營養(yǎng)不良相關糖尿病分型糖耐量減退不再作為一種分型，而是糖尿病發(fā)展過程中的一個階段保留妊娠糖尿病,概 述,概述流行病學病因與發(fā)病機制,內 容,糖尿病,,,總計 > 3.7億,糖尿病患病率在全球普遍上升,WHO. Available

16、at: www.who.int/diabetes/facts/world_figures/en/. Last accessed: January 2005.,流 行 病 學,9.7%,15.5%,92.4,50.8,中國,印度,糖尿病,糖尿病前期,糖尿病患者人數(shù)(百萬),中國患病率(%),最新中國糖尿病流行病學調查顯示中國20歲以上的成人2型糖尿病的患病率為9.7%，患者人數(shù)高達9240萬，1.482億成人處于糖尿病前期，該結果發(fā)表于《

17、新英格蘭雜志》,http://www.idf.org/press-releases/idf-press-statement-china-study,YANG WY.et al.N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12):1090-101.,糖尿病患病率持續(xù)攀升,流 行 病 學,2008年的資料顯示，通過對16,286 名中國18 個城市妊娠女性進行篩查,妊娠糖尿病的患病率為 4.3%,妊娠糖尿病,2010版中國2

18、型糖尿病防治指南,流 行 病 學,糖尿病并發(fā)癥,中華醫(yī)學會糖尿病學分會慢性并發(fā)癥調查組報告住院2型糖尿病并發(fā)癥患病率分別為：高血壓34.2%腦血管病12.6%心血管病17.1%下肢血管病5.2%,2010版中國2型糖尿病防治指南,流 行 病 學,我國糖尿病流行特點,以2型糖尿病為主β細胞衰退和胰島素分泌不足更早，更嚴重糖尿病并發(fā)癥較嚴重,2010版中國2型糖尿病防治指南,流 行 病 學,在我國患病人群中，以 2型糖尿病為

19、主，2型糖尿病占90％以上，1 型糖尿病約占5％，其它類型糖尿病僅占0.7％；城市妊娠糖尿病的患病率接近5%；,2010版中國2型糖尿病防治指南,流 行 病 學,我國糖尿病流行特點,β細胞衰退和胰島素分泌不足更早，更嚴重,空腹和餐后2h血糖正常時，胰島B細胞功能已開始下降,我國糖尿病流行特點,流 行 病 學,糖尿病患病率劇增原因,遺傳因素,中國人可能為糖尿病的易感人群，富裕國家華人患病率在 10%以上，明顯高于當?shù)氐陌追N人,環(huán)境因素,膳

20、食結構改變，總熱量過剩生活模式不健康，體力活動減少，肥胖,社會老齡化,流 行 病 學,概述流行病學病因與發(fā)病機制,內 容,糖尿病,遺傳因素：多基因，多因素共同作用的結果環(huán)境因素：病毒感染：直接破壞B細胞，或損傷B細胞后引發(fā)自身免疫反應等化學物質：四氧嘧啶、鏈脲菌素等飲食因素：牛奶自身免疫：,病因與發(fā)病機制,1型糖尿病,自身免疫反應標志有： 胰島細胞自身抗體（ICA） 胰島素自身抗體（IAA）

21、 谷氨酸脫羧酶自身抗體（GAD）,約85~90%患者有一種或幾種自身抗體陽性,病因與發(fā)病機制,1型糖尿病,１．遺傳易感性２．啟動自身免疫反應３．免疫學異常４．進行性胰島B細胞功能喪失５．臨床糖尿病６．胰島B細胞幾乎完全破壞，糖尿病 臨床表現(xiàn)明顯,病因與發(fā)病機制,1型糖尿病自然病程,遺傳因素：較１型糖尿病更為重要，在單卵雙生子中發(fā)生２型糖尿病的一致率為90%，雙親中一人患病，子女患病風險率為5-10%2型糖尿病為多基

22、因多環(huán)境因素復合病參與發(fā)病基因眾多各參與基因的作用程度不同各基因致病效應之累積加上環(huán)境因子的作用構成個體的2型糖尿病易感性,2型糖尿病,病因與發(fā)病機制,遺傳學研究2型糖尿病具有十分復雜的異質性，是基因與環(huán)境綜合作用的結果，其遺傳學研究面臨巨大挑戰(zhàn)。目前國內有四個研究組，以全基因組重組質譜/多點家系連鎖分析為起點，進行中國人2型糖尿病易感基因定位克隆研究。已有多個主要2型糖尿病易感基因位點被確定。,病因與發(fā)病機制,2型糖尿病,環(huán)

23、境因素肥胖（尤其中心性肥胖）高熱量飲食體力活動的減少出生體重過高或過低,病因與發(fā)病機制,2型糖尿病,上述各種因素通過各自不同的機制發(fā)揮效應，導致胰島B細胞功能缺陷和胰島素抵抗（insulin resistance）的產生，而成為2型糖尿病發(fā)病的兩個關鍵環(huán)節(jié),病因與發(fā)病機制,2型糖尿病,T2DM,胰島素抵抗,B 細胞功能缺陷,,是指一定量的胰島素與其特異性受體結合后生物效應低于正常。表現(xiàn)為胰島素抑制肝葡萄糖輸出的作用減弱；外

24、周組織尤其是肌肉、脂肪組織胰島素介導的葡萄糖攝取減少及代謝損害,胰島素抵抗,病因與發(fā)病機制,遺傳因素,環(huán)境因素,少見突變胰島素受體葡萄糖轉運子信號蛋白常見形式大量未經確認的,較少運動飲食過量老齡化用藥高血糖FFA升高,胰島素抵抗,病因與發(fā)病機制,胰島素抵抗,胰島素抵抗分子機理,受體前 胰島素分子結構異常 胰島素拮抗物↑ 胰島素降解加速 受體水平 胰

25、島素受體基因突變 胰島素受體自身抗體 肥胖對受體的影響 受體后 受體底物↓ 葡萄糖轉運載體缺陷 各種關鍵酶活化障礙 胰島素分泌障礙,,病因與發(fā)病機制,,,β細胞功能受損,遺傳背景缺陷多基因胰島素分泌損害β細胞發(fā)育不良,,高糖毒性細胞中胰淀素和甘油三酯沉積,胰島素抵抗的持續(xù)壓力,炎癥因子高

26、脂毒性,β細胞自身胰島素抵抗,β細胞由代償?shù)绞Т鷥數(shù)街饾u衰竭,細胞凋亡,病因與發(fā)病機制,β細胞功能紊亂在T2DM中的發(fā)展過程,第一期(代償期):β細胞 ，胰島素 ，維持正常血糖水平第二期(輕度失代償期):β細胞無法再增多，第一時相胰島素分泌消失，第二時相部分存在，血糖 ，β細胞的分化 ，胰島素mRNA水平正常第三期(嚴重失代償期): β細胞肥大，但胰島形態(tài)尚正常。血糖繼續(xù) ，達糖尿病診斷水平。β細胞胰島素儲備 ，胰島素mRNA水