糖尿病慢性并發(fā)癥大血管病變

1、,糖尿病大血管病變,,糖尿病重要嗎？,? 很重要?。?！一個(gè)世界性的公共衛(wèi)生問(wèn)題!,? 聯(lián)合國(guó)大會(huì)于2006年12月20日通過(guò)決議案,將11月14日世界糖尿病日作為聯(lián)合國(guó)糖尿病關(guān)懷日,這是,歷史上第一次各成員國(guó)政府共同認(rèn)識(shí)到糖尿病及其并發(fā)癥已構(gòu)成對(duì)全人類的威脅,非傳染性疾病與,傳染性疾病一樣可帶來(lái)嚴(yán)重的全球性危害。決議呼吁所有成員國(guó)共同行動(dòng),制定預(yù)防、治療和護(hù)理,糖尿病的國(guó)家政策。,,糖尿病為什么如此重要？,? 糖尿病的

2、患病率高,? 糖尿病的患病率還在不斷升高? 糖尿病對(duì)人們健康的危害大? 糖尿病對(duì)社會(huì)的危害大,? 目前還不能根治，只能控制,,糖尿病防治現(xiàn)狀,“三高”,“三低”“三不”,,糖尿病各種并發(fā)癥的危害,,糖尿病對(duì)人體健康的危害,糖尿病在現(xiàn)代社會(huì)已成為致殘、致死的重要原因，國(guó)外研究顯示：,?40％～50％的失明,?30％的慢性腎功能衰竭?50％的心、腦血管病?60％的截肢,是由糖尿病引起的,,,與歐洲比較：,

3、糖尿病占總體醫(yī)療衛(wèi)生支出的比重,46.7,35000300002500020000150001000050000,4500040000,3726.36No complications,38580.2417.7Both micro and,macro,4035302520151050,5045,22.3?218%11842.05

4、Micro-vascular,?313%13.315373.87Macro-vascular,Direct medical costs (RMB) Proportion(%)Increase in costs vs. no complications?935%,Chen Xingbao.Chinese health economics,2003*Tang Ling.

5、 China Diabetic Journal.2003*,并發(fā)癥對(duì)醫(yī)療支出的影響中國(guó)城市2型糖尿病患者總直接醫(yī)療費(fèi)用,,,,,,,,糖尿病慢性并發(fā)癥,微血管病變眼睛腎臟神經(jīng),大血管病變?nèi)毖孕呐K病周圍血管病變中風(fēng),足,,大血管疾病,? 冠狀動(dòng)脈性心臟病? 腦血管疾病,? 外周血管疾病,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,糖尿病的大血管并發(fā)癥,? 75%的糖尿病患者死于心血管疾病

6、,? 糖尿病患者的心臟病危險(xiǎn)性比正常人高2-4倍? 糖尿病患者的心肌梗塞危險(xiǎn)與已經(jīng)發(fā)生過(guò)心肌梗,塞的病人一樣高,? 糖尿病患者腦卒中的危險(xiǎn)比非糖尿病人高5倍；短,暫性腦缺血發(fā)作是正常人的2－6倍不等? 糖尿病患者截肢的概率要高15-40倍,,潛在的異常：動(dòng)脈粥樣硬化,? 動(dòng)脈粥樣硬化是一種漸進(jìn)的動(dòng)脈管壁疾病，脂質(zhì)物質(zhì)、膽固醇、細(xì)胞代謝廢物在動(dòng)脈血管壁沉積形成斑塊。,? 斑塊逐漸增大造成管腔狹窄，減少通

7、過(guò)動(dòng)脈的血流量，當(dāng)斑塊破裂的時(shí)候發(fā)生急性冠脈綜合征。? 破裂的斑塊促進(jìn)血栓的形成，血栓會(huì)進(jìn)一步阻礙血管內(nèi)的血流通過(guò)，且脫落的血栓會(huì)隨血循環(huán)到身體的其他部位造成心梗和腦中風(fēng)。,,,動(dòng)脈粥樣硬化,病變?cè)斐裳塥M窄或阻塞，心臟、大腦的血流供應(yīng)減少,? 心絞痛,? 心肌梗塞? 中風(fēng)......,,2001年中國(guó)住院糖尿病患者調(diào)查,,心血管疾病,,,中國(guó)心臟調(diào)查,? 中國(guó)冠心病人群負(fù)荷,后高血糖的比例更高? 單

8、純檢測(cè)空腹血糖會(huì)漏診 75% 糖尿病前期和糖尿病患者,Da-Yi Hu, et al. Euro Heart J. (2006) 27, 2573–2579,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Annual CHD death per,1000 persons,DM = diabetes mellitusKannel WB, McGee DL JAMA 1979;241:2035-2036.,Framingham 研究:糖

9、尿病和心血管事件死亡率17.4,Women,Men,DiabetesNodiabetes,8.5 8.5,3.6 3.6,17.017.0,17.4,181614,12,1086420,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化,糖尿病心臟病的分類,糖尿病心臟自主神經(jīng)病變,冠心病,心臟微血管病變心肌代謝紊亂,心力衰竭,糖尿病心肌病心肌廣泛缺血，灶狀壞死,心律失常心源性休克猝死,體位性低血壓持續(xù)

10、心動(dòng)過(guò)速心搏間距延長(zhǎng),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,7年心肌梗死發(fā)生率,2型糖尿病和冠心病：致死性/非致死性心梗發(fā)生率,0,5,504540353025201510,No DM, No MI,No DM, MI,DM, No MI,DM, MI,DM - diabetes mellitusMI - myocardial infarction,18.8%,45

11、.0%,P < 0.0013.5%,P < 0.00120.2%,Non-Diabetic,Diabetic,NEJM 339: 229-234, 1998,n = 1304,n = 69,n = 890,n = 169,,糖尿病患者冠心病的特點(diǎn),? 糖尿病患者更容易患冠心病，且發(fā)病年齡較早? 種族差異,– 高加索人：心肌梗塞發(fā)生率發(fā)病率高– 中國(guó)人/日本人

12、：腦卒中發(fā)生率高,? 糖尿病女性患者的心血管保護(hù)效應(yīng)減低? 常發(fā)生無(wú)痛性心梗,? 蛋白尿增加血管事件的危險(xiǎn),,糖尿病與心肌梗塞,? 高發(fā)病率：沒(méi)有心肌梗塞病史的糖尿病患者發(fā)生心梗的風(fēng)險(xiǎn)與有心梗史的非糖尿病患者再次發(fā)生心梗的危險(xiǎn)性一樣? 無(wú)痛性心梗：當(dāng)存在自主神經(jīng)病變時(shí)，發(fā)生心絞痛或心肌梗塞時(shí)常是無(wú)痛性的，體格檢查難以檢出缺血性心臟病? 預(yù)后差：在調(diào)整梗塞面積和危險(xiǎn)因素后，糖尿病患者心梗,

13、的預(yù)后更差,,糖尿病與心力衰竭,? 在糖尿病患者中發(fā)生率為正常人的2－3倍? 診斷率和治療率低? 癥狀進(jìn)行性發(fā)展,? 收縮期心力衰竭（泵衰竭）,? 舒張期心力衰竭（不能充分舒張，在糖尿病患者,中較常出現(xiàn)）,– 可通過(guò)超聲心動(dòng)圖進(jìn)行診斷,,,,,,,,,,,,,,,冠心病,已知的危險(xiǎn)因素? 年齡? 性別,? 家族史,? 血脂紊亂? 高血壓? 吸煙,? 糖尿病,,篩查：確診后及以后

14、至少每年評(píng)估心血管病變的危險(xiǎn)性,––––––,心血管病病史年齡腹型肥胖常規(guī)心血管危險(xiǎn)因素 ( 吸煙、血脂異常和家族史 )腎臟損害（尿白蛋白排泄率增高)房顫,,,,,UKPDS ?CHD主要危險(xiǎn)因子的作用危險(xiǎn)性降低,LDL 膽固醇HDL膽固醇收縮壓HbA1c,下降1 mmol/l增加0.1 mmol/l下降10 mmHg下降1%,57%15%15%11%,An

15、nals of Internal Medicine 1996; 124, 136,,病案討論,王先生是一個(gè)新診斷的2型糖尿病患者，每日吸煙一包，日常很少運(yùn)動(dòng)，血壓150/95mmHg，BMI 是30Kg/m2。,1、他的危險(xiǎn)因素有哪些？2、還需要完善哪些檢查？,3、結(jié)合他的情況，應(yīng)該給予他怎樣的治療建議？,,治 療,– 控制血糖,– 控制高血壓,– 改善血脂異常– 阿司匹林治療,– 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,– 生活方式干

16、預(yù)：調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、減輕體重、運(yùn)動(dòng)、戒煙、,減少酒精攝入（每日飲用一杯紅酒）,嚴(yán)格控制所有可治療的危險(xiǎn)因素，以最大限度地降低大血,管病變的風(fēng)險(xiǎn)，而不能只關(guān)注血糖！,,,DCCT/EDIC：血糖控制,JAMA 2002; 287: 2563–9.,,,DCCT/EDIC：大血管并發(fā)癥,N Engl J Med 2005;353:2643-53.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Patients

17、with events (%),Patients with events (%),Patients with events (%),UKPDS研究,Conventional常規(guī)治療組Intensive強(qiáng)化治療組,0,3,6,9,12,15,0,302010,20100,30,Myocardial infarction,心肌梗塞p=0.052,Stroke腦卒中p=0.52,Time from

18、randomisation (years)隨訪年限,302010,Microvascular endpoints微血管終點(diǎn)事件p=0.0099,00,3,6,9,12,15,Time from randomisation (years)隨訪年限UKPDS 1998,,,,,,,,,,,,,,,,,,,危險(xiǎn)下降（ % ）,UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405–412.,?,At 7.5

19、to <12.5 years,-5-10-15-20-25-30-35-40,0,UKPDS平均HbA1c 降低1%帶來(lái)的收益任一糖尿病,相關(guān)終點(diǎn),白內(nèi)障微血管病變 心肌梗死 摘除術(shù),心衰,周圍血管病變,21%p<0.0001,37%p<0.0001,14%p<0.0001,19%p<0.0001,16%p=0.016,43%p<0.0

20、001,,,UKPDS：隨訪30年 HbA1c的變化,Mean (95%CI),磺脲類/胰島素 vs. 常規(guī)治療,B,,,,,,,綜合終點(diǎn),1997,2007,任何與糖尿病相關(guān)的終點(diǎn)微血管疾病,RRR:P:RRR:,12%0.02925%,9%0.04024%,P: 0.0099,0.001,心梗全因死亡,RRR:P:RRR:P:,16%0.052

21、6%0.44,15%0.01413%0.007,UKPDS研究30年隨訪結(jié)果證實(shí)1：早期強(qiáng)化治療 (磺脲類)顯著減少大血管微血管事件,平均隨訪8.5年 RRR = Relative Risk Reduction, P = Log Rank1，,,糖尿病和高血壓,? 流行趨勢(shì),– 是糖尿病的常見(jiàn)并發(fā)癥或伴發(fā)病之一，約占糖尿病患,者的30%～80%,– 常與多種心血管代謝危險(xiǎn)因素并存– 可以出現(xiàn)在糖

22、尿病發(fā)生之前,– 與高血糖共同加速血管病變的進(jìn)展，增加死亡率,,糖尿病與高血壓,? 失去血壓晝夜變異率,– 可能是自主神經(jīng)病變的一個(gè)體征,? 1型糖尿?。涸诔霈F(xiàn)糖尿病腎病之前血壓通常正常,? 2型糖尿?。焊哐獕撼３霈F(xiàn)在糖尿病腎病發(fā)生以前,,? 診斷切點(diǎn),– 收縮壓≥130 mm Hg 和（或）– 舒張壓≥80 mm Hg,? 患者就診應(yīng)常規(guī)量血壓，提高高血壓知曉率、治療率和,控制率,糖尿病和高血壓,,?

23、干預(yù)治療,– 起始：如果收縮壓≥130mmHg和（或）舒張壓≥80mmHg，經(jīng)不同日隨訪證實(shí)即可開(kāi)始干預(yù),– 目的：最大限度地減少靶器官損害，降低心血管疾病,和死亡的危險(xiǎn),– 控制目標(biāo)：＜130/80mmHg，但不宜過(guò)低,糖尿病和高血壓,,? 生活方式干預(yù)– 健康教育,––––––,合理飲食規(guī)律運(yùn)動(dòng)戒煙限鹽控制體重限制飲酒心理平衡等,如生活方式干預(yù)3個(gè)月,后血壓不能達(dá)標(biāo)或初診時(shí)血壓即≥140/9

24、0mmHg，即應(yīng)開(kāi)始藥物治療,糖尿病和高血壓,,? 藥物治療,– 綜合考慮療效、心腎保護(hù)作用、安全性和依從性以及,對(duì)代謝的影響等,– ACEI或ARB為首選藥物,– 通常需要多種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用,? 推薦以ACEI或ARB為基礎(chǔ)的降壓藥物，聯(lián)合使用CCB、吲噠帕胺類藥物、小劑量噻嗪類利尿劑或小劑量選擇性β受體阻滯劑,糖尿病和高血壓,,血壓治療Meta分析的結(jié)果,? 血壓下降的幅度是減少心血管疾病發(fā)生最,主要的決定因素,

25、,降壓藥物的副作用,ACEI ：高血鉀，咳嗽，血管性水腫，肌酐的升高ARB ：血管性水腫，肌酐升高鈣離子拮抗劑,二氫吡啶類：液體潴留，面紅，心動(dòng)過(guò)速非二氫吡啶類：液體潴留，便秘，利尿劑：脫水，低血鉀，性功能,β受體拮抗劑：哮喘、跛行、乏力、性功能障礙,,,血脂紊亂,糖尿病患者常見(jiàn)的血脂紊亂：,? 低密度脂蛋白膽固醇(LDL)升高 - “壞”膽固醇,- 過(guò)高，則冠心病危險(xiǎn)性增加。,? 高密度脂蛋白膽固醇(HDL)降

26、低 - “好”膽固醇,- 過(guò)低是冠心病的危險(xiǎn)因素,? 甘油三酯(TG)升高- 條件性的危險(xiǎn)因素,- 某些情況下，高TG增加冠心病危險(xiǎn),血脂紊亂,? 每年應(yīng)至少檢查一次血脂,? 常見(jiàn)的血脂異常是甘油三酯增高及高密度脂蛋,白膽固醇降低,? 強(qiáng)化的生活方式干預(yù)治療,– 減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入– 減輕體重– 增加運(yùn)動(dòng)– 戒煙– 限酒– 限鹽,,他汀類藥物治療,? 藥物治療的首要目標(biāo)為降低低密度脂蛋白膽固

27、醇，,基本要求達(dá)2.6mmol/L 以下,? 不論目前血脂水平如何，所有之前已罹患心血管疾病的糖尿病患者都應(yīng)使用他汀類調(diào)脂藥，以使低密度脂蛋白膽固醇降至 2.07mmol/L,(80mg/dl) 以下或較基線狀態(tài)降低30%～40%,Scandinavian Simvastatin 1994,,血脂異常治療,1、其他心血管疾病危險(xiǎn)因素：高血壓、吸煙、微量白蛋白尿、早發(fā)性心血管疾病的家族史及估計(jì)的心血管疾病整體危險(xiǎn)性增加,2、

28、其他種類的調(diào)脂藥物：如膽固醇吸收抑制劑、緩釋型煙酸、濃縮的omega 3脂肪酸等,,調(diào)脂藥物的副作用,? 肌肉疼痛（伴有或者不伴肌酶的升高）,? 肝酶的升高,? 橫紋肌溶解癥：,– 當(dāng)他汀類和貝特類藥物聯(lián)合使用時(shí)，更易發(fā)生,? 導(dǎo)致睡眠障礙和多夢(mèng),,抗血小板治療,,心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,,抗血小板治療用法推薦,,抗血小板治療用法推薦,,2型糖尿病降脂、降壓、抗凝標(biāo)準(zhǔn)治療中的篩查和臨床決策路徑,,糖尿病與腦血管病變,,流行病學(xué)

29、,? Framingham 研究提示2型糖尿病患者中腦卒中的危險(xiǎn)性較非糖尿病者高，男性增加2.6倍，女性增加3.8倍,? 2型糖尿病患者有腦卒中病史，再發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn),是初發(fā)患者的3倍,,臨床特點(diǎn),? 發(fā)生腦卒中常為多發(fā)性,? 腦血栓形成較腦出血多見(jiàn)。常以中小血栓和多發(fā),性病灶為主； 椎-基底動(dòng)脈梗塞比較多見(jiàn),? 腔隙性腦梗塞可無(wú)肢體癱瘓，只表現(xiàn)為頭痛，頭,昏，記憶力減退，肢體麻木等，易漏診,? 如大

30、面積梗塞，易發(fā)生高滲性糖尿病昏迷,,防,治,? 目的：避免其發(fā)展和復(fù)發(fā)? 抗凝藥物預(yù)防：既往腦卒中病史頻繁TIA發(fā)作伴心房纖顫的糖尿病患者,,綜合治療,– 控制血糖,– 控制高血壓,– 改善血脂異常– 阿司匹林治療,– 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,– 生活方式干預(yù)：調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、減輕體重、運(yùn),動(dòng)、戒煙、減少酒精攝入,,總,結(jié),大血管疾病? 是糖尿病患者死亡的主要原因? 積極的調(diào)脂和降壓、