結(jié)核性腹膜炎內(nèi)科上課

1、結(jié)核性腹膜炎Tubercular peritonitis,武漢大學(xué)中南醫(yī)院消化內(nèi)科李 瑾,定義 (definition),結(jié)核性腹膜炎 是由結(jié)核桿菌引起的慢性、彌漫性腹膜感染。腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、女性盆腔結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎等可稱為腹腔結(jié)核病近年來，發(fā)病率有下降趨勢，但臨床上仍較常見以青壯年多見，女性多于男性，男女比約為1 : 2,病因與發(fā)病機(jī)制(Etiology and pathogenesis),由結(jié)核桿菌引起，絕大

2、多數(shù)繼發(fā)于肺或其他器官的結(jié)核病灶感染途經(jīng)以腹腔內(nèi)的結(jié)核病灶直接蔓延為主，腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、女性生殖器結(jié)核等是最常見的原發(fā)病灶血行播散少見，常伴有結(jié)核性多漿膜炎、粟粒型結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎或活動性骨關(guān)節(jié)結(jié)核以及附睪結(jié)核等,病理 (pathology),分為滲出、粘連、干酪三型以粘連型最多見，滲出型次之，干酪型最少見在疾病過程中，可能有以上二種或三種類型并存，稱為混合型,滲出型 (effusion type),腹腔內(nèi)有大量漿液

3、纖維蛋白性滲出液，一般為草黃色，有時可為血性，偶見乳糜性腹水急性期 臟層與壁層腹膜充血、水腫，覆以纖維蛋白性滲出物，可見黃白色或灰白色的粟粒樣細(xì)小結(jié)核結(jié)節(jié)，隨病情發(fā)展可融合成較大的結(jié)節(jié)或斑塊慢性期 腹膜結(jié)節(jié)可增大，纖維組織增多，腹膜顯著增厚,粘連型 (adhesion type),常由滲出型在腹水吸收后形成，也可因起病隱襲，病變緩慢發(fā)展，病理變化以粘連為主有大量纖維蛋白沉積，腹膜、大網(wǎng)膜、腸系膜明顯增厚，與腸袢發(fā)生粘連，形成包

4、塊嚴(yán)重時多個內(nèi)臟緊密粘連在一起，不易分離，形成所謂冰凍腹腔因包塊壓迫或腸管粘連，可形成腸梗阻,干酪型 (caseation type),多由滲出型和粘連型演變而來，病情重，并發(fā)癥多病變以干酪樣壞死為主，腸袢、大網(wǎng)膜、腸系膜或腹腔內(nèi)器官相互粘連并分隔成許多小房，小房腔內(nèi)含有膿性積液、干酪樣壞死的腸系膜淋巴結(jié)等，形成結(jié)核性膿腫結(jié)核性膿腫可由小房向腸袢、腹腔或陰道穿破而形成竇道或內(nèi)瘺，也可侵蝕腹壁而形成外瘺,臨床表現(xiàn)（manifest

5、ation),隨原發(fā)病灶、感染途徑、病理類型及機(jī)體反應(yīng)性的不同而呈多樣性一般起病緩慢，癥狀較輕，早期缺乏特征性臨床表現(xiàn)少數(shù)起病急驟，以急性腹痛或驟起高熱為主要表現(xiàn)而被誤診為外科急腹癥而行急診手術(shù)偶有起病隱匿，無明顯癥狀，僅在腹部手術(shù)時被意外地發(fā)現(xiàn),全身癥狀 (systemic symptom),發(fā)熱與盜汗等結(jié)核毒性癥狀較常見低中度發(fā)熱多見；高熱伴明顯毒性癥狀者，主要見于滲出型、干酪型，或見于伴有粟粒型肺結(jié)核、干酪型肺炎等嚴(yán)重結(jié)核

6、病的患者乏力、食欲減退、體重減輕在起病早期即可出現(xiàn)消瘦、貧血、營養(yǎng)不良、浮腫、口角炎、舌炎和維生素A缺乏癥等見于晚期患者孕齡女性出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)、不育，男性則性欲減退,腹痛 (abdominal pain),約見于2/3患者早期不明顯，以后可出現(xiàn)持續(xù)性隱痛、鈍痛或絞痛，個別患者可無腹痛多位于臍周、下腹部，有時為全腹與腹膜炎癥有關(guān)，還與伴有的活動性腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核或盆腔結(jié)核有關(guān)當(dāng)并發(fā)不完全性腸梗阻時，出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛若發(fā)

7、生腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核或腹腔其他結(jié)核的干酪樣壞死病灶破潰、腸穿孔時，則為急腹癥表現(xiàn),腹瀉與便秘(diarrhea and constipation),腹瀉常見，糞便稀糊狀，不含粘液膿血，3～4次/d，無里急后重腹瀉原因可能為腹膜炎導(dǎo)致腸功能紊亂，也與潰瘍型腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、不完全腸梗阻以及腸瘺有關(guān)便秘多見于粘連型腹膜炎有的患者便秘與腹瀉交替出現(xiàn),腹脹與腹水 (distension and ascites),常有腹脹感，主要

8、由結(jié)核毒性癥狀或腹膜炎伴腸功能紊亂或腹水引起少量腹水在臨床檢查中不易查出，若檢查發(fā)現(xiàn)移動性濁音提示腹水量超過1000ml腹水以少量至中量者為多見,腹部觸診 (abdominal palpation),腹部壓痛見于2/5患者，一般輕微，少數(shù)明顯，可有反跳痛，多為干酪型患者腹壁柔韌感是腹膜遭受輕度刺激或有慢性炎癥的一種表現(xiàn)，可見于各型結(jié)核性腹膜炎，亦見于血性腹水或腹腔癌腫的患者腹部腫塊多見于粘連型或干酪型患者，常位于臍周，也見于其

9、他部位腫塊大多由增厚網(wǎng)膜、腫大淋巴結(jié)、粘連成團(tuán)的腸曲或干酪樣壞死膿性物積聚而成，其大小不一，邊緣不整，表面不平，活動度小可見肝大，多由脂肪肝、肝結(jié)核引起,并發(fā)癥 (complications),腸梗阻 常見，多為粘連型結(jié)腹急性腸穿孔 多由腸梗阻引起腸瘺 多見干酪型結(jié)腹，同時有腹腔膿腫,,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查laboratory and other examinations,輕度、中度貧血，多見于病程較長和活動性病變或有并發(fā)癥

10、患者血白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多正常或稍高，少數(shù)偏低。起病急驟的腹腔結(jié)核病灶急性擴(kuò)散或干酪型患者，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高血沉常增快，可作為活動性病變的指標(biāo)，當(dāng)病變靜止時可正常結(jié)核菌素皮試呈強(qiáng)陽性者有助于診斷，但重癥患者可能呈陰性反應(yīng),腹水檢查 (ascites assay),一般為草黃色滲出液，少數(shù)淡血性，偶呈乳糜性，靜置后可凝固，比重>1.016，蛋白質(zhì)定量>30g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過0.5?109/L，以淋巴細(xì)胞為主腹水葡萄糖45

11、u/L ），有助于診斷腹水普通細(xì)菌培養(yǎng)為陰性結(jié)果，結(jié)核桿菌培養(yǎng)和腹水濃縮找結(jié)核桿菌的陽性率低,超聲波檢查ultrasonic examination,腹部B超檢查可證實(shí)腹水及其含量了解是游離腹水還是粘連性腹水是否有腹部包塊及其性質(zhì)可輔助本病診斷或引導(dǎo)穿刺抽液,X線檢查 (X-ray examination),腹部平片檢查可能出現(xiàn)腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核鈣化影胃腸鋇餐檢查可發(fā)現(xiàn)不同程度的腸粘連、腸結(jié)核、小腸或結(jié)腸瘺、腸外腫塊等征象必

12、要時可進(jìn)行腹部CT、MRI檢查,腹腔鏡檢查 (laparoscopy),懷疑結(jié)核性腹膜炎，經(jīng)有關(guān)檢查不能明確診斷者，可考慮腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查適用于有游離腹水的患者，粘連型為禁忌癥腹腔鏡下可窺見腹膜、網(wǎng)膜、內(nèi)臟表面充血、水腫，有散在或集聚的灰白色粟粒樣結(jié)節(jié)慢性病變者腹膜增厚、粘連，漿膜失去正常光澤，腹腔內(nèi)條索狀或幕狀粘連等腹腔鏡直視下取壁層腹膜作組織病理檢查，可明確診斷,診斷 (diagnosis),青壯年患者，有結(jié)核病史，伴有

13、其他器官結(jié)核病證據(jù)不明原因發(fā)熱>2周，伴有腹脹、腹痛、腹瀉、腹水、腹壁柔韌感或腹部腫塊，并有消瘦、乏力、納差等癥狀腹部X線檢查發(fā)現(xiàn)有腸粘連、腸梗阻、散在鈣化影、腫塊、腹腔積液等征象腹腔穿刺液為滲出性，一般細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性，細(xì)胞學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)有癌細(xì)胞腹水ADA>45 u/L結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性,診斷程序,滿足臨床診斷者，給與抗結(jié)核治療2周以上有效即可確診不典型、有游離腹水患者由腹腔鏡觀察、活檢來確診或鑒別診斷不能行腹

14、腔鏡者，應(yīng)進(jìn)行CT、B超排除腫瘤，試驗(yàn)性治療有手術(shù)指征者剖腹探查,鑒別診斷 (differentiation),以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者,弛張熱的患者，應(yīng)與敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、肝膿腫、肝癌等相鑒別稽留熱患者，特別是白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低時，須與傷寒鑒別發(fā)熱伴有進(jìn)行性消瘦、貧血或有腹部包塊者，須與腹型淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病相鑒別,以腹水為主要表現(xiàn)者,腹腔惡性腫瘤 ①腹水呈滲出液，以淋巴細(xì)胞為主，病理發(fā)現(xiàn) 癌細(xì)胞可確診。 ②

15、B超、CT、內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶。 ③高度疑癌而未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞時，腹腔鏡檢查可 明確診斷。 ④腹水ADA<30u/L,以腹水為主要表現(xiàn)者,肝硬化腹水合并結(jié)核性腹膜炎 ①肝硬化診斷成立：門脈高壓；肝功能減退 ②腹水呈“中間型”，以淋巴細(xì)胞為主 ③ADA>45u/L ④有結(jié)核病變其他 縮窄性心包炎、肝靜脈阻塞綜合征(Budd-chiari)、卵巢癌腫腹腔轉(zhuǎn)移或Meigs綜合征、結(jié)締組織病

16、等,以腹痛為主要表現(xiàn)者,據(jù)腹痛發(fā)生的急緩、程度、性質(zhì)等，與消化性潰瘍、急慢性膽囊炎、急慢性闌尾炎、非結(jié)核性腸梗阻、炎癥性腸病、慢性盆腔炎等鑒別小腸Crohn病常以慢性腹痛、腹瀉、發(fā)熱、消瘦等為主要癥狀，酷似本病,以腹部腫塊為主要表現(xiàn)者,結(jié)核性腹膜炎所致腹部腫塊，可與肝、脾、胃、膽囊、腎、卵巢等器官病變相似應(yīng)與腹部腫瘤、Crohn病鑒別有時需剖腹探查才能確診,治療 (treatment),關(guān)鍵在于及早給予規(guī)則、全程的抗結(jié)核化學(xué)藥物治

17、療，達(dá)到早日康復(fù)、避免復(fù)發(fā)與防止并發(fā)癥的目的注意休息與營養(yǎng)，以調(diào)整全身情況，增強(qiáng)抗病能力,抗結(jié)核化學(xué)藥物治療,3～4種藥如異煙肼、利福平、吡嗪酰胺聯(lián)用，療程可適當(dāng)延長結(jié)核性腹膜炎常繼發(fā)于體內(nèi)其他結(jié)核病，對已產(chǎn)生耐藥性的患者，應(yīng)根據(jù)過去用藥史包括其藥物組合、劑量、療程，制定用藥方案有嚴(yán)重結(jié)核毒血癥狀者，在應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療的前提下，可短期加用腎上腺皮質(zhì)激素,手術(shù)治療適應(yīng)證,完全性、急性腸梗阻，或不全性、慢性腸梗阻經(jīng)內(nèi)科治療未見好轉(zhuǎn)者

18、腸穿孔引起急性腹膜炎，或局限性化膿性腹膜炎經(jīng)抗生素治療未好轉(zhuǎn)者腸瘺經(jīng)加強(qiáng)營養(yǎng)與抗結(jié)核藥物治療未能閉合者不能明確診斷，有腹內(nèi)腫塊或有明顯的急腹癥者，可考慮剖腹探查,預(yù)防 (prevention),加強(qiáng)防癆措施積極防治腹膜外結(jié)核，如對肺、腸、腸系膜淋巴結(jié)、輸卵管等結(jié)核病的早期診斷與治療,預(yù)后 (prognosis),本病早期診斷、及時治療可以完全痊愈，預(yù)后良好晚期出現(xiàn)并發(fā)癥時，內(nèi)科治療效果不佳抗結(jié)核藥物的臨床應(yīng)用已改善腸結(jié)核的預(yù)