結(jié)核性腹膜炎

1、結(jié) 核 性 腹 膜 炎,,概 念,是由結(jié)核桿菌引起的慢性、彌漫性腹膜感染。,病因和發(fā)病機制,病因：結(jié)核桿菌（繼發(fā)于肺結(jié)核等部位）發(fā)病機制： （一）直接蔓延：繼發(fā)于腸系膜淋巴結(jié)結(jié) 核、輸卵管結(jié)核、腸結(jié)核等。 （二）血行傳播：繼發(fā)于肺結(jié)核、關(guān)節(jié)、骨、睪丸結(jié)核等。,病 理,滲出型:初期粘連型：常由滲出型在腹水吸收后形成干酪型：多由滲出型或粘連型演變而來,滲 出 型,腹膜充血水腫，覆有纖維蛋白滲出物，有黃白、灰白結(jié)節(jié)

2、或斑塊。腹腔內(nèi)有漿液纖維蛋白物積聚。腹水少量至中等量，草黃色，有時淡血性，偶見乳糜腹水。,病 理,滲出型:初期粘連型：常由滲出型在腹水吸收后形成干酪型：多由滲出型或粘連型演變而來,粘 連 型,大量纖維組織增生，腸系膜和腹膜明顯增厚腸袢相互粘連，形成腸梗阻常由滲出型腹水吸收而來,病 理,滲出型:初期粘連型：常由滲出型在腹水吸收后形成干酪型：多由滲出型或粘連型演變而來,干 酪 型,由滲出型或粘連型演變而來

3、，本病重癥以干酪樣壞死為主，可形成結(jié)核性膿腫,臨 床 表 現(xiàn),起病隱匿，少數(shù)起病急驟全身癥狀：發(fā)熱、盜汗、營養(yǎng)不良腹痛：持續(xù)性隱痛或疼痛不明顯腹水：少量至中等量腹部腫塊：多見于粘連型或干酪型。腹部觸診：腹壁柔韌感、壓痛輕微（少數(shù)重）其他：腹瀉、肝大并發(fā)癥：腸梗阻、急性穿孔、腸瘺,臨 床 表 現(xiàn),一、全身表現(xiàn)　發(fā)熱與盜汗最為常見，約占67－95％熱型以低熱與中等熱居多，約三分之一患者呈馳張熱，滲出型、干酪型病例或合并有

4、嚴重的腹外結(jié)核的患者可呈稽留熱盜汗嚴重， 后期有貧血、消瘦、浮腫、舌炎、口角炎及維生素A缺乏癥等營養(yǎng)不良的表現(xiàn)在育齡婦女中，停經(jīng)不育者較常見。,臨 床 表 現(xiàn),二、腹痛　有三分之二患者可出現(xiàn)不同程度的腹痛多為持續(xù)性隱痛或鈍痛疼痛多位于臍周、下腹、有時在全腹部當出現(xiàn)急腹癥時，應(yīng)考慮是否因腸系膜淋巴結(jié)或腹腔其它結(jié)核干酪樣壞死病灶潰破后，引起的急性腹膜炎，也可由腸結(jié)核急性腸穿孔等原因所致。,臨 床 表 現(xiàn),三、腹脹與腹水多數(shù)腹脹

5、感（可因結(jié)核病中毒癥狀或腹膜炎伴有的腸功能紊亂引起）有三分之一可出現(xiàn)腹水腹水以小量、中等量多見腹水量超出1000ml時可發(fā)現(xiàn)移動性濁音少量腹水需借助B超檢查。,臨 床 表 現(xiàn),四、腹壁柔韌感　由于腹膜受到輕度刺激或慢性炎癥造成是粘連型結(jié)核性腹膜炎的臨床特征，也可見于本病的各型絕大多數(shù)患者均有不同程度的壓痛，一般較輕微少數(shù)壓痛明顯并有反跳痛，后者多見于干酪型。,臨 床 表 現(xiàn),五、腹部腫塊　粘連型及干酪型患者的腹部常可觸

6、及腫塊多位于中下腹部腫塊多由增厚的大網(wǎng)膜、腫大的腸系膜淋巴結(jié)、粘連成團的腸曲或干酪樣壞死膿性物積聚而成其大小不一，邊緣不齊，有時呈橫形塊狀物或有結(jié)節(jié)感輕微觸痛。,臨 床 表 現(xiàn),六、其它　腹瀉，是由于腹膜炎癥刺激所致，也可因腸曲間瘺管形成所引起。一般每日3－4次。粘連型患者，便秘較為常見，有時腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。肝腫大并不少見，可由營養(yǎng)不良所致脂肪肝或肝結(jié)核引起。如并發(fā)腸梗阻時，可見蠕動波，腸鳴音亢強。,實驗室和其他檢查

7、,血象：病程長者可有貧血，病灶急性擴散WBC可升高。血沉：病情活動時增快，靜止時正常結(jié)核菌素試驗：強陽性有助診斷腹水檢查：草黃色滲出液，少數(shù)淡血色，偶見乳糜性。腺苷脫氨酶活性增高。B超顯像：發(fā)現(xiàn)腹水及腹水定位。X線檢查：可見到鈣化影。X線鋇餐：腸粘連、腸結(jié)核、腸瘺等有輔助價值。腹腔鏡檢查：內(nèi)臟表面散在灰白色結(jié)節(jié)。,實驗室和其他檢查,一、血象 、紅細胞沉降率和結(jié)核菌素試驗　部分患者有輕度至中度貧血，后者多見于病程較長而病變活

8、動的患者，特別是干酪型或有并發(fā)癥者。白細胞計數(shù)多正?；蛏云?，少數(shù)偏低。腹腔結(jié)核病灶急性擴散者或干酪型患者的白細胞計數(shù)可增高，紅細胞沉降率可作為病變活動的簡易指標，在本病活動期一般增快，病變趨于靜止時逐漸正常。結(jié)核菌素試驗呈強陽性者對診斷本病有幫助，但在粟粒型結(jié)核或重癥病人反而可呈陰性。,實驗室和其他檢查,二、腹水檢查　腹水為草黃色滲出液，靜置后自然凝固，少數(shù)呈血性。偶見乳糜性，比重一般超過1.016　，蛋白含量在30g/L，白細胞

9、計數(shù)超出5×108／L（500／ul），以淋巴細胞為主。但有時因低蛋白血癥，腹水性質(zhì)可接近漏出液，必須結(jié)合全面進行分析。近年主張對感染性腹水的判斷應(yīng)增加實驗診斷指標，腹水葡萄糖＜3.4mmol/L,pH＜7.35時，指示細菌感染，特別是腹水腺苷脫氨酶活性增高時，提示結(jié)核性腹膜炎。本病腹水的一般細菌培養(yǎng)陰性，濃縮找到結(jié)核桿菌的陽性機會很少，結(jié)核菌培養(yǎng)的陽性率也低，但腹水動物接種陽性率可達50％以上。,實驗室和其他檢查,三、胃腸X

10、線檢查　鋇餐檢查如發(fā)現(xiàn)腸粘連、腸結(jié)核、腸瘺、腸腔外腫塊等現(xiàn)象，對本病診斷有輔助價值。腹部平片有時可見到鈣化影，多系腸系膜淋巴結(jié)鈣化。,實驗室和其他檢查,四、腹腔鏡檢查　有腹膜廣泛粘連者禁忌檢查。一般適用于有游離腹水的患者，可窺見腹膜、網(wǎng)膜、內(nèi)臟表面有散在或集聚的灰白色結(jié)節(jié)，漿膜失去正常光澤，混濁粗糙，活組織檢查有確診價值。,診 斷,青壯年有結(jié)核病史。長期發(fā)熱原因不明，伴腹脹 、腹水和（或）腹部腫塊、腹部壓痛和（或）腹壁柔韌感。腹

11、水為滲出液，以淋巴細胞為主，普通細菌培養(yǎng)陰性。X線發(fā)現(xiàn)有腸粘連征象。結(jié)核菌素試驗呈強陽性。臨表加抗結(jié)核治療2周有效可確診。,鑒 別 診 斷,以腹水為主要表現(xiàn)者：腹腔惡性腫瘤、肝硬化、結(jié)締組織病、縮窄性心包炎等。以腹部腫塊為主要表現(xiàn)者：腹部腫瘤、Crohn病以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者：腫瘤、結(jié)締組織病、感染以急腹痛為主要表現(xiàn)者：急性腹膜炎、腸梗阻,,一、與有腹水的疾病鑒別?、俑斡不Т鷥敚颊哂懈喂Ξ惓?、門脈高壓、脾功亢進、肝病面容及

12、蜘蛛痣等表現(xiàn)。腹水為漏出液。典型病例不難鑒別，但需注意肝硬化腹水的病人有時可合并結(jié)核性腹膜炎；②癌性腹水 多為血性腹水，反復腹水檢查可找到瘤細胞；③其它 縮窄性心包炎、肝靜脈阻塞綜合征均可產(chǎn)生腹水，但二者均有相應(yīng)的心包和肝臟體征，腹水頑固難消。,,二、與發(fā)熱為主要表現(xiàn)的疾病鑒別　結(jié)核性腹膜炎有稽留熱時需與傷寒鑒別。傷寒常有表情淡漠、相對緩脈、血清widal及反應(yīng)及血培養(yǎng)陽性。,治 療,化學藥物治療：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合抗結(jié)核

13、藥治療。腹水量大，可適當放腹水。手術(shù)治療：腸梗阻、腸穿孔、腸瘺、局限性化膿性腹膜炎或需剖腹探查者。,,治療原則及藥物可參照肺結(jié)核，但仍需注意以下幾點：一、抗結(jié)核藥對本病的療效略低于腸結(jié)核。因此用藥及療程應(yīng)予加強或適當延長。一般以鏈霉素、異菸肼及利福定聯(lián)合應(yīng)用為佳，也可另加吡嗪酰胺或乙胺丁醇，病情控制后，可改為異菸肼與利福定或異菸肼口服加鏈霉素每周2次，療程應(yīng)在12個月以上。,,二、對腹水型患者，在放腹水后，于腹腔內(nèi)注入鏈霉素、醋酸

14、可的松等藥物，每周一次，可以加速腹水吸收并減少粘連。三、對血行播散或結(jié)核毒血癥嚴重的患者，在應(yīng)用有效的抗結(jié)核藥物治療的基礎(chǔ)上，亦可加用腎上腺皮質(zhì)激素，以減輕中毒癥狀，防止腸粘連及腸梗阻發(fā)生。,,四、鑒于本病常繼發(fā)于體內(nèi)其它結(jié)核病，多數(shù)患者已接受過抗結(jié)核藥物治療，因此，對這類患者，應(yīng)選擇以往未用或少用的藥物，制訂聯(lián)合用藥方案。五、在并發(fā)腸梗阻、腸穿孔、化膿性腹膜炎時，可行手術(shù)治療。與腹內(nèi)腫瘤鑒別確有困難時，可行剖腹探查。,常用抗結(jié)核藥