結核性胸膜炎

1、引言,胸膜腔是一個潛在的腔隙。胸膜腔內液體的產生和吸 收處于動態(tài)平衡。任何因素導致胸膜腔內液體 形成過快或吸收減少導致胸 膜腔內的液體量異常積聚增 多，即產生胸腔積液。,一、胸水的循環(huán)機制 —舊觀點,以前認為胸水交換取決于流體靜水壓和膠體滲透壓之間的壓力差。,臟層胸膜薄的動物，液體從壁層胸膜濾過進入胸膜腔，然后由臟層胸膜吸收。,胸水的循環(huán)機制 — 新觀點,人類臟層胸膜厚，壁層胸膜間皮細胞間有淋巴微孔。

2、胸腔內的液體主要是來自壁層毛細血管的濾過。（主要由上部濾過，下部吸收） 胸水的排出主要是依靠壁層胸膜淋巴管的重吸收。 正常情況下，臟層胸膜對胸水循環(huán)的作用較小。,胸水形成的壓力梯度,,二、病因和發(fā)病機制,1、胸膜毛細血管靜水壓增高 2、胸膜通透性增加 3、胸膜毛細血管膠體滲透壓降低 4、壁層胸膜淋巴管引流障礙 5、損傷,三、臨床表現,一）癥狀胸痛：與呼吸相關 呼吸困難：最常見癥狀 咳嗽 原發(fā)疾病的癥狀,二）體征,氣

3、管偏向健側 患側胸廓飽滿 語顫減弱或消失 積液區(qū)叩診為濁音或實音 積液區(qū)呼吸音和語音傳導減弱或消失 胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少時）心界、肝上界,四、輔助檢查：,（一）診斷性胸腔穿刺和胸水檢查：對明確積液性質及病因診斷均至關重要，疑為滲出液必須作胸腔穿刺，如有漏出液病因則避免胸腔穿刺，不能確定時也應做胸腔穿刺抽液檢查。,外觀,漏出液 透明清亮，靜置不凝固，比重＜1.016-1.018滲出液可呈多種顏色，以草黃色多見，

4、易有凝塊，比重＞1.018血性胸水呈洗從水樣或靜脈血樣，多見于腫瘤，結核和肺栓塞乳狀胸水多為乳糜胸。巧克力色胸水考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸腔的可能。黑色胸水可能為曲霉感染。黃綠色胸水見于風濕關節(jié)炎。,細胞,胸膜炎癥時，胸水中可見各種炎癥細胞及增生與退化的間皮細胞。漏出液的細胞數常少于100×106/L，以淋巴細胞與間皮細胞為主。滲出液的細胞數常超過500×106/L。膿胸時白細胞多達10000×

5、;106/L以上。中性粒細胞增生時提示為急性炎癥。淋巴細胞為主則多為結核性或腫瘤性。寄生蟲感染或結締組織病時嗜酸性粒細胞常增多。惡性胸水中約有40%-90%可查到惡性腫瘤細胞，反復多次檢查可提高檢出率。系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)胸腔積液時，可找到狼瘡細胞。,PH,正常胸水PH接近7.6。PH降低可見于多種原因的胸腔積液：如膿胸、食管破裂、類風濕性關節(jié)炎、結核、惡性積液。PH對感染的鑒別診斷價值優(yōu)于葡萄糖。,病原體,胸水涂片查找細菌

6、及培養(yǎng)，有助于病原診斷。結核性胸膜炎胸水沉淀后作結核菌培養(yǎng)，陽性率僅20%。巧克力色胸水應鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。,蛋白質,滲出液的蛋白含量較高＞30g/L，胸水/血清比值于0.5。粘蛋白試驗陽性。漏出液的蛋白含量較低＜30g/L，胸水/血清比值小于0.5。粘蛋白試驗陰性。,類脂,乳糜胸 — 多見于胸導管破裂胸水呈乳狀，離心后不沉淀，蘇丹Ⅲ染成紅色。甘油三酯含量＞1.24mmg/L。膽固醇不高。 假性乳糜胸 — 與陳舊性胸水膽固

7、醇積聚有關。脂蛋白電泳可顯示乳糜微粒。胸水呈淡黃或暗褐色。甘油三酯含量正常。含膽固醇結晶，膽固醇含量＞5.18mmd/L。,葡萄糖,測定胸水葡萄糖含量，有助于鑒別胸腔積液的病因。漏出液與大多數滲出液的葡萄糖含量正常，而膿胸、類風濕關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，結核和惡性胸腔積液中含量可＜3.3mmd/L。,酶,LDH：滲出液中LDH含量增高＞200U/L，且胸水/血清＞0.6LDH是反應胸膜炎癥程度的指標，其值越高，表明炎癥越明顯。

8、 LDH＞500U/L常提示為惡性腫瘤或胸水已并發(fā)細菌感染。淀粉酶：淀粉酶升高可見于急性胰腺炎、惡性腫瘤。淀粉酶同功酶測定有助于腫瘤的診斷，如唾液型淀粉酶升高而非食管破 裂，則惡性腫瘤可能性極大。腺苷脫氨酶（ADA）：ADA淋巴細胞內含量較高，結核性胸膜炎ADA＞45U/L，但HIV感染合并結核性胸膜炎者，ADA不升高。,免疫學檢查,結核性胸水：T淋巴細胞增高，且以CD4+為主，r-干擾素＞200pg/ml。惡性胸水：T淋巴細

9、胞增高。系統(tǒng)性斑狼胸水：C3、C4成分降低，免疫復合物含量增高，抗體滴度可達1：160以上。類風濕關節(jié)炎胸水：C3、C4成分降低，免疫復合物含量增高。,腫瘤標志物,癌胚抗原（CEA）：在惡性胸水早期即可升高，且比血清更顯著。若胸水CEA＞20ug/L或胸水/血清CEA＞1，常提示為惡性胸水，其敏感性為40%~60%，特異性為70%~88%。端粒酶：診斷惡性胸水的敏感性和特異性均大于90%。近年來還開展了許多腫瘤標志物檢測，如

10、神經元特異性烯醇酶（NSE）、CYFRA21-1等，可作為鑒別診斷的參考。 聯合檢測多種腫瘤標志物，可提高陽性檢出率。,右側肺野一致性密度增高影上緣呈外高內低的弧形影,,影像診斷X線,,,胸部X線,少量積液0.3-0.5LX線僅見肋膈角變鈍,胸部X線,中量積液：為外高內低的弧形積液影；液影掩蓋一側膈面至相當于下肺野范圍可視為中量。,胸部X線,大量積液：外高內低的弧形液影超過下肺野范圍可視為大量。,胸部X

11、線,包裹性積液：邊緣光滑飽滿，不隨體位而變動,超聲檢查,超聲探測胸腔積液的靈敏度高，定位準確臨床用于估計胸腔積液的深度和積液量，協助胸腔穿刺定位?！癇”超引導下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔積液。,胸膜活檢,經皮閉式胸膜活檢對胸腔積液的病因診斷有重要意義，可發(fā)現腫瘤、結核和其他胸膜病變，擬診結核病時，活檢標本除作病理檢查外，還應作結核分枝桿菌培養(yǎng)。,胸腔鏡或開胸活檢,對上述檢查不能確診者，必要時可經胸腔鏡或剖胸直視下活檢,支氣管鏡,

12、對有咯血或疑有氣道阻塞者可行此項檢查,五、診斷與鑒別診斷,確定有無胸腔積液,滲漏鑒別,尋找胸腔積液的病因,,,三步驟：,一）確定有無胸腔積液,癥狀+體征可以初步診斷 證實診斷：胸部X線和B超檢查,二）區(qū)別漏出液和滲出液,滲出液診斷（Light標準）,胸腔積液/血清蛋白比例：＞ 0.5 胸腔積液/血清LDH比例：＞ 0.6 胸腔積液LDH水平大于血清正常值的2/3 胸腔積液膽固醇濃度＞1.56mmol/L 胸腔積液/血清膽紅素

13、比例：＞ 0.6血清-胸腔積液白蛋白梯度＜12g/L,三）胸腔積液的病因診斷,結合病史特點和體征判斷 胸穿抽液:首先鑒別是漏出液還是滲出液如果為漏出液，多為心、肝、腎疾患。如果為滲出液， 多為結核、腫瘤、類肺炎胸胸腔積液或膿胸、自身免疫性疾病等。,漏出液的常見病因：充血性心力衰竭：多為雙側胸腔積液、積液量右側多于左側，強烈利尿可引起假性滲出液。肝硬化：多伴腹水。腎病綜合征：多為雙側胸腔積液，可表現為肺底積液。低蛋白血

14、癥：多伴全身水腫。,幾種常見病因所致胸腔積液的特點,結核性胸膜炎,一、概念 是指機體感染結核桿菌后胸膜出現的充血、滲出、壞死、增生、纖維化等炎性病變。,結核性胸膜炎,二、發(fā)病機制：1、機體對結核菌及其代謝產物的遲發(fā)性高過敏反應：在過去的數十年一直認為它是結核性胸膜炎發(fā)病的原因，其主要依據是：（1）胸液中結核桿菌檢查常為陰性；（2）由結核桿菌素刺激產生的T細胞可在胸腔積液中可查到；（3）PPD試驗常呈陽性；（4）抗結核

15、治療有效,2、結核桿菌直接感染胸膜：結核菌入侵胸膜的途徑有：（1）肺門淋巴結結核的細菌隨淋巴逆流至胸膜；（2）肺部病變直接蔓延到胸膜；（3）血行播散在胸膜上形成粟粒性病灶；（4）胸椎結核的椎旁膿腫或肋骨結核胸膜破潰。,三、主要病理改變早期為胸膜充血，表面有纖維素滲出，繼而漿液滲出形成胸腔積液，多數胸膜有結核結節(jié)及肉芽腫形成，并可有胸膜干酪樣壞死改變及胸膜廣泛的粟粒樣結節(jié)狀病灶。胸膜間形成粘連。,結核性胸膜炎,結核性胸膜炎,多見于

16、青壯年 可伴有結核中毒癥狀、PPD皮試強陽性 胸膜易粘連，胸水易形成包裹趨勢 胸水檢查：滲出液、淋巴細胞為主、ADA＞45U/L，胸水培養(yǎng)率低 胸膜活檢陽性率：95% 以上抗結核治療有效,癌性胸水,惡性胸腔積液：指由惡性腫瘤侵犯胸膜或轉移至縱隔淋巴結引起胸水的產生和吸收平衡紊亂導致胸水的異常增加。常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤引起。胸水多為血性、量大、增長迅速。CEA和LDH明顯升高，胸水脫落細胞學檢查多能查見惡性腫瘤細胞。

17、抗炎和抗結核治療無效。胸部影像、支氣管鏡、胸腔鏡有助進一步診斷。,類肺炎性胸腔積液,是指肺炎、肺膿腫、支氣管擴張感染引起的胸水。多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰和胸痛 血象:中性粒細胞計數或比例升高 影像學表現為肺部滲出性病灶,胸水量一般不多 胸水:細胞以中性粒細胞為主,糖和PH值明顯降低,涂片或培養(yǎng)可發(fā)現細菌 膿胸:積液為膿性,極易形成包裹 慢性膿胸:表現為慢性消耗、杵狀指和胸廓塌陷,五、（一）治療- 結核性胸膜炎,一般治療

18、抗結核治療：早期、全程、適量、規(guī)律、聯合初治涂陰常用化療方案為2HRZ/4HR初治涂陽常用化療方案為2HRZE/4HR胸穿抽液:原則是盡快抽盡液體, 避免形成包裹和粘連。 糖皮質激素:大量胸水或毒性癥狀明顯者，在抗癆基礎上,強的松20-30mg/d,療程4~6周支持治療,胸腔穿刺注意事項,首次抽液不超過700ml 以后抽液量不超過1000ml/次 過多或過快抽液可能誘發(fā)肺水腫 肺水腫處理：吸氧、皮質激素、利尿劑 胸膜