結直腸癌腫瘤治療postasco會議方勇2015

1、2015 ASCO 結直腸癌治療新進展解讀方 勇 (博士，主任醫(yī)師）浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院腫瘤內(nèi)科,2015年第3屆浙江省抗癌協(xié)會腫瘤內(nèi)科專委會POST-ASCO學術年會,一項比較局部進展期直腸癌患者新輔助化療中mFOLFOX6聯(lián)合或不聯(lián)合放療療效的多中心、隨機、對照試驗(FOWARC study): 初步結果射頻消融術聯(lián)合化療治療不可切除結直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者 (CRC LM): 一項II期隨機研究EORTC-NCRI

2、CCSG-ALM Intergroup 40004 (CLOCC)的長期生存結果SIRFLOX: 一項比較一線mFOLFOX6 ± 貝伐單抗對照mFOLFOX6 + 選擇性體內(nèi)放射治療(SIRT) ± 貝伐單抗在轉(zhuǎn)移性結直腸癌患者中療效的試驗轉(zhuǎn)移性結直腸癌患者中的維生素D狀態(tài): CALGB/SWOG 80405 (Alliance)的結果,內(nèi)容：,一項比較局部進展期直腸癌患者新輔助化療中mFOLFOX6聯(lián)合或不聯(lián)

3、合放療療效的多中心、隨機、對照試驗(FOWARC study): 初步結果,Presented By Yanhong Deng at 2015 ASCO Annual Meeting,Rationale (1),Presented By Yanhong Deng at 2015 ASCO Annual Meeting,依據(jù)（1）術前5-FU為基礎的放化療是局部進展期直腸癌患者的標準治療5-FU是作為放療增敏劑，但對于遠處轉(zhuǎn)移治療

4、效果不佳全量的mFOLFOX6新輔助化療聯(lián)合同步放療能否提高治療效果以及患者生存率至今仍不明確,Slide 3,Presented By Yanhong Deng at 2015 ASCO Annual Meeting,依據(jù)（2）放療可能引起一系列的肛門和性功能方面的并發(fā)癥，卻并沒有帶來太多的生存獲益鑒于中國直腸癌的高發(fā)病率，許多醫(yī)院會為這類患者進行手術。但是相關放療設備并沒有普及為避免不必要的放療，現(xiàn)行新輔助治療中單用mFO

5、LFOX6的療效值得研究,Slide 4,Presented By Yanhong Deng at 2015 ASCO Annual Meeting,直腸癌全系膜切除,Slide 5,Presented By Yanhong Deng at 2015 ASCO Annual Meeting,主要研究終點3年的無病生存率（DFS）樣本量估計 3年DFS：60%-75% 80%效力，5%I類誤差（雙側(cè)）

6、預期13%的失訪率每個治療組達到165人,Slide 6,Presented By Yanhong Deng at 2015 ASCO Annual Meeting,次要研究終點：病理完全緩解（pCR）R0切除括約肌保留局部復發(fā)總體生存率生活質(zhì)量毒性反應預測性生物標記物,Slide 7,Presented By Yanhong Deng at 2015 ASCO Annual Meeting,主要入組標準直腸腺癌

7、年齡18-75歲至肛周距離小于12cmT3/4和/或 N+由MRI確定分期（如果不可行，由超聲+CT代替）預期可被切除（R0/1）ECOG 0-1,Slide 8,Presented By Yanhong Deng at 2015 ASCO Annual Meeting,Slide 9,Presented By Yanhong Deng at 2015 ASCO Annual Meeting,Slide 10,Present

8、ed By Yanhong Deng at 2015 ASCO Annual Meeting,Slide 11,Presented By Yanhong Deng at 2015 ASCO Annual Meeting,Slide 12,Presented By Yanhong Deng at 2015 ASCO Annual Meeting,Slide 13,Presented By Yanhong Deng at 2015 ASCO

9、 Annual Meeting,Slide 14,Presented By Yanhong Deng at 2015 ASCO Annual Meeting,亞組分析：腫瘤距肛不足5CM的低位直腸癌患者,Slide 15,Presented By Yanhong Deng at 2015 ASCO Annual Meeting,結論（1）mFOLFOX6聯(lián)合同步放療與單藥5-FU作為新輔助化療治療局部進展期直腸癌可

10、 提高pCR 提高緩解率 毒性反應輕度升高 患者順應性未下降,Slide 16,Presented By Yanhong Deng at 2015 ASCO Annual Meeting,結論（2）mFOLFOX6作為新輔助化療與5-FU為基礎的放化療治療局部進展期直腸癌相比具有： 相似的R0切除率 相似的緩解率 較低的手術并發(fā)癥發(fā)生率 低位結腸癌亞

11、組中具有相似的療效進一步的隨訪以明確復發(fā)率及生存結果正在進行中,Implications for future practice,Presented By Yanhong Deng at 2015 ASCO Annual Meeting,未來展望mFOLFOX6聯(lián)合放療具有一定的可行性，并可以達到更高的pCR及高緩解率（ypT0-2N0），該方案可能替代5-FU成為標準治療方案大約35%患者（C組中ypT0-2N0達成率）可

12、能不需要放療以創(chuàng)造理想的手術切除范圍,2015年第3屆浙江省抗癌協(xié)會腫瘤內(nèi)科專委會POST-ASCO學術年會,一項比較局部進展期直腸癌患者新輔助化療中mFOLFOX6聯(lián)合或不聯(lián)合放療療效的多中心、隨機、對照試驗(FOWARC study): 初步結果射頻消融術聯(lián)合化療治療不可切除結直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者 (CRC LM): 一項II期隨機研究EORTC-NCRI CCSG-ALM Intergroup 40004 (CLOCC)的長期生存結

13、果SIRFLOX: 一項比較一線mFOLFOX6 ± 貝伐單抗對照mFOLFOX6 + 選擇性體內(nèi)放射治療(SIRT) ± 貝伐單抗在轉(zhuǎn)移性結直腸癌患者中療效的試驗轉(zhuǎn)移性結直腸癌患者中的維生素D狀態(tài): CALGB/SWOG 80405 (Alliance)的結果,內(nèi)容：,Long-term results of the EORTC Intergroup Randomized CLOCC study (40004)

14、 evaluating the benefit of Radiofrequency Ablation (RF) combined with systemic treatment for unresectable colorectal liver metastases,Presented By Theo Ruers at 2015 ASCO Annual Meeting,射頻消融術聯(lián)合化療治療不可切除結直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者 (CRC LM):

15、 一項II期隨機研究EORTC-NCRI CCSG-ALM Intergroup 40004 (CLOCC)的長期生存結果,Background,Presented By Theo Ruers at 2015 ASCO Annual Meeting,背景射頻消融術在不可切除的結直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的治療中越來越多地被使用特定領域的前瞻性研究數(shù)據(jù)缺乏EORTC 40004/CLOCC是第一個評價在標準化療的基礎上運用射頻消融術治療不

16、可切除結直腸癌肝轉(zhuǎn)移療效的前瞻性隨機研究,CLOCC study,Presented By Theo Ruers at 2015 ASCO Annual Meeting,Randomized phase II trial,Presented By Theo Ruers at 2015 ASCO Annual Meeting,隨機二期研究首要目標：在“RF+系統(tǒng)化療組”中30月OS>38%Fleming設計，單側(cè)1類誤差1

17、0%，效力90%假設RF+系統(tǒng)治療組30月OS達到53%次要終點：PFS，OS，安全性，生活質(zhì)量樣本量：152位患者（2*76）研究時間：2002年4月-2007年6月研究在入組119位患者時提早結束，N=119/152（78.3%）,Main eligibility criteria,Presented By Theo Ruers at 2015 ASCO Annual Meeting,主要入組標準存在不可切除肝

18、轉(zhuǎn)移，經(jīng)MDT討論后不能完全切除腫瘤灶轉(zhuǎn)移灶數(shù)量<10個RFA目標病灶最大直徑不大于4cm無肝外轉(zhuǎn)移病灶允許隨機前化療，療效至少達到SD年紀18-80歲，WHO 0-1,Treatment schedules,Presented By Theo Ruers at 2015 ASCO Annual Meeting,治療時間表-ARM 1：RF+系統(tǒng)化療6個月開腹手術，腹腔鏡手術中或經(jīng)皮行射頻消融術-ARM 2：系

19、統(tǒng)化療6個月（在治療期間如果緩解達到切除標準，可考慮切除）雙組FOLFOX4 2002-2005FOLFOX4+貝伐單抗 2006-20076個月后，后續(xù)治療由醫(yī)生決定,Patient population,Presented By Theo Ruers at 2015 ASCO Annual Meeting,入組患者的臨床特征,Treatment information,Presente

20、d By Theo Ruers at 2015 ASCO Annual Meeting,入組患者的治療信息,Radiofrequency,Presented By Theo Ruers at 2015 ASCO Annual Meeting,射頻消融患者的治療信息,Randomized phase II trial results: earlier report ASCO 2010 (median follow-up 4.4 yrs),

21、Presented By Theo Ruers at 2015 ASCO Annual Meeting,II期臨床研究早期的研究結果：中位隨訪時間4.4年 (2010年ASCO報道 ）,Slide 12,Presented By Theo Ruers at 2015 ASCO Annual Meeting,當前目標OS長期結果當前分析（截止2015年1月30日）是在末位患者隨機入組后的7.7年患者中位隨訪時間為9.7年失訪率

22、小于5%,Progression free survival,Presented By Theo Ruers at 2015 ASCO Annual Meeting,Overall Survival,Presented By Theo Ruers at 2015 ASCO Annual Meeting,,Overall Survival,Presented By Theo Ruers at 2015 ASCO Annual Meetin

23、g,,Summary and Conclusions,Presented By Theo Ruers at 2015 ASCO Annual Meeting,總結與結論當前長期結果分析顯示系統(tǒng)化療聯(lián)合RF，與標準的系統(tǒng)化療相比能顯著提高不可切除肝轉(zhuǎn)移患者的PFS及OS盡管因該試驗的局限性導致樣本量減少，射頻消融術仍被建議作為治療不可切除結直腸癌肝轉(zhuǎn)移的選擇之一在這類患者中，所有的肝臟病灶的整體治療方案應該通過多學科討論（MD

24、T）制定,2015年第3屆浙江省抗癌協(xié)會腫瘤內(nèi)科專委會POST-ASCO學術年會,一項比較局部進展期直腸癌患者新輔助化療中mFOLFOX6聯(lián)合或不聯(lián)合放療療效的多中心、隨機、對照試驗(FOWARC study): 初步結果射頻消融術聯(lián)合化療治療不可切除結直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者 (CRC LM): 一項II期隨機研究EORTC-NCRI CCSG-ALM Intergroup 40004 (CLOCC)的長期生存結果SIRFLOX: 一項比

25、較一線mFOLFOX6 ± 貝伐單抗對照mFOLFOX6 + 選擇性體內(nèi)放射治療(SIRT) ± 貝伐單抗在轉(zhuǎn)移性結直腸癌患者中療效的試驗轉(zhuǎn)移性結直腸癌患者中的維生素D狀態(tài): CALGB/SWOG 80405 (Alliance)的結果,內(nèi)容：,SIRFLOX: Randomized phase III trial comparing first-line mFOLFOX6 (+bevacizumab) versu

26、s mFOLFOX6 (+bevacizumab) + selective internal radiation therapy (SIRT) in patients with metastatic colorectal cancer,Presented By Peter Gibbs at 2015 ASCO Annual Meeting,SIRFLOX: 一項比較一線mFOLFOX6 ± 貝伐單抗對照mFOLFOX6 + 選

27、擇性體內(nèi)放射治療(SIRT) ± 貝伐單抗在轉(zhuǎn)移性結直腸癌患者中療效的試驗,Background,Presented By Peter Gibbs at 2015 ASCO Annual Meeting,背景化療聯(lián)合生物制劑的組合是姑息治療轉(zhuǎn)移性結直腸癌的一線標準方案肝轉(zhuǎn)移是轉(zhuǎn)移性直腸癌患者的主要轉(zhuǎn)移部位及死亡原因肝臟定向治療已有數(shù)十年發(fā)展歷史（HAC，cTACE，DEB-TACE，消融術，SBRT，SIRT）

28、 - 至今尚無大型III期臨床試驗，因而尚無明確臨床效用SIRFLOX是第一項關于肝臟定向治療的大型III期隨機臨床試驗,Selective Internal Radiation Therapy (SIRT),Presented By Peter Gibbs at 2015 ASCO Annual Meeting,選擇性體內(nèi)放射性治療（SIRT）SIRT使用釔-90（Y-90）標記的樹脂微球進行肝臟定向治療（1）

29、-肝內(nèi)血管注射 -釋放單次大劑量的放射量至肝臟腫瘤病灶 -放射治療持續(xù)時間超過3周 -于2002年經(jīng)FDA批準用于治療不可切除結 直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者（2）SIRT與一線化療聯(lián)合可能更好的控制結直腸癌患者肝轉(zhuǎn)移灶，從而提高OS（3，4）,,SIRT using Y-90 Resin Microspheres (1) in mCRC,Presented By Peter Gibbs

30、at 2015 ASCO Annual Meeting,SIRT使用釔-90（Y-90）標記的樹脂微球治療轉(zhuǎn)移性結直腸癌（1）,5-FU對照5-FU+SIRT的隨機對照試驗提示延長的肝臟病灶進展時間（HR：0.38，p=0.003）（2）,5-FU/LV對照5-FU/LV+SIRT的隨機對照試驗提示延長的總生存時間（HR：0.33，p=0.0025）（3）,I期試驗研究FOLFOX4+SIRT（4） -1-3個周期使用奧沙利

31、鉑最大耐受劑量60mg/m2 -3/4級中性粒減少是DLT,Key Eligibility Criteria,Presented By Peter Gibbs at 2015 ASCO Annual Meeting,關鍵入組標準結腸或直腸腺癌肝臟轉(zhuǎn)移灶不能經(jīng)手術切除或消融治療（由當?shù)豈DT討論決定）允許局限的肝外轉(zhuǎn)移病灶存在（方案具體規(guī)定，由CT掃描確定） - 最多5個肺轉(zhuǎn)移灶≤1cm - 每個

32、解剖區(qū)域中淋巴結<2cm（胸部，腹部或者盆腔）WHO評分 0-1沒有腹水，肝硬化，門靜脈高壓，門靜脈主干腫瘤浸潤或者門靜脈癌栓的表現(xiàn)除6個月之前接受的輔助化療之外，不允許既往化療史,Study Design,Presented By Peter Gibbs at 2015 ASCO Annual Meeting,Treatment Schedule,Presented By Peter Gibbs at 2015 ASCO

33、Annual Meeting,Study Endpoints,Presented By Peter Gibbs at 2015 ASCO Annual Meeting,ITT人群的PFS（由獨立影像中心機構審核）,肝內(nèi)病灶的PFS肝臟腫瘤病灶緩解率任何病灶的腫瘤緩解率（RECIST 1.0）肝臟切除率毒性反應和安全性（NCI CTCAEv3.0）健康相關生活質(zhì)量總生存期，在預規(guī)劃聯(lián)合分析中,Statistical Plan

34、,Presented By Peter Gibbs at 2015 ASCO Annual Meeting,數(shù)據(jù)分析計劃樣本量計算 - 對照組中位PFS 9.4月延長至12.5月 - 相應相對風險減少25%（HR：0.75） - 80%效力，雙側(cè)檢驗系數(shù)α 0.05預期510例患者發(fā)生438起（86%）事件限制少于40%的入組患者存在肝外轉(zhuǎn)移肝臟PFS用競爭風險分析（1）以下因素 1.

35、第一次肝外病灶進展-因為這可能改變疾病發(fā)展過程，影響肝臟轉(zhuǎn)移灶的后續(xù)治療 2.死亡,CONSORT Diagram,Presented By Peter Gibbs at 2015 ASCO Annual Meeting,Patient Characteristics in the ITT Population,Presented By Peter Gibbs at 2015 ASCO Annual Meeting,Treat

36、ment Characteristics,Presented By Peter Gibbs at 2015 ASCO Annual Meeting,Progression-Free Survival at Any Site,Presented By Peter Gibbs at 2015 ASCO Annual Meeting,Progression-Free Survival in the Liver,Presented By Pet

37、er Gibbs at 2015 ASCO Annual Meeting,Objective Response Rate (ORR) by RECIST v1.0,Presented By Peter Gibbs at 2015 ASCO Annual Meeting,Conclusions,Presented By Peter Gibbs at 2015 ASCO Annual Meeting,結論肝轉(zhuǎn)移是轉(zhuǎn)移性直腸癌患者的主要轉(zhuǎn)

38、移部位及死亡原因SIRT使用釔-90（Y-90）標記的樹脂微球，聯(lián)合FOLFOX為基礎的一線化療治療肝臟為主的轉(zhuǎn)移性結直腸癌患者： - 雖然沒有提高總體PFS，但已達成目標 - 肝臟病灶的中位PFS提高了7.9月，預示著肝臟疾病進展危險度減少31%[HR:0.69;p=0.002] - 系統(tǒng)化療期間無明顯負面作用 - 毒性反應在可接受及預期范圍之內(nèi),Future Analys

39、es,Presented By Peter Gibbs at 2015 ASCO Annual Meeting,未來數(shù)據(jù)分析亞組分析（轉(zhuǎn)移位置僅肝臟/主要位于肝臟；貝伐單抗療效）緩解程度生活質(zhì)量成本效益分析總生存期 -當FOXFIRE和FOXFIRE Global研究入組大于1100例患者時，進行研究前聯(lián)合分析,2015年第3屆浙江省抗癌協(xié)會腫瘤內(nèi)科專委會POST-ASCO學術年會,一項比較局部進展期直腸

40、癌患者新輔助化療中mFOLFOX6聯(lián)合或不聯(lián)合放療療效的多中心、隨機、對照試驗(FOWARC study): 初步結果射頻消融術聯(lián)合化療治療不可切除結直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者 (CRC LM): 一項II期隨機研究EORTC-NCRI CCSG-ALM Intergroup 40004 (CLOCC)的長期生存結果SIRFLOX: 一項比較一線mFOLFOX6 ± 貝伐單抗對照mFOLFOX6 + 選擇性體內(nèi)放射治療(SIRT)

41、± 貝伐單抗在轉(zhuǎn)移性結直腸癌患者中療效的試驗轉(zhuǎn)移性結直腸癌患者中的維生素D狀態(tài): CALGB/SWOG 80405 (Alliance)的結果,內(nèi)容：,Vitamin D Status and Survival of Metastatic Colorectal Cancer Patients: Results from CALGB/SWOG 80405 (Alliance),Presented By Kimmie Ng at

42、 2015 ASCO Annual Meeting,轉(zhuǎn)移性結直腸癌患者中的維生素D狀態(tài): CALGB/SWOG 80405 (Alliance)的結果,背景：維生素D和結直腸腫瘤,維生素D能抑制細胞增殖和血管形成，誘導細胞分化和凋亡，并且具有抗炎作用結直腸癌細胞上表達有維生素D受體（VDR）和1-a-羥化酶-VDR高表達的細胞株具有相應增高的抗增殖作用1Vit D減少APCmin大鼠腫瘤負荷2，但是不能減少VDR缺乏APCmin大鼠

43、體內(nèi)腺瘤的大小和數(shù)目3低血漿25（OH）D水平與CRC危險相關,Presented By Kimmie Ng at 2015 ASCO Annual Meeting,研究目的,高維生素D水平能否提高轉(zhuǎn)移性CRC患者生存率？,Presented By Kimmie Ng at 2015 ASCO Annual Meeting,CALGB/SWOG 80405: Final Design,Presented By Kimmie Ng at

44、 2015 ASCO Annual Meeting,Study Cohort,Presented By Kimmie Ng at 2015 ASCO Annual Meeting,數(shù)據(jù)分析方法,預規(guī)劃分析，前瞻性，觀察性隊列研究主要終點：OS -Kaplan-Meier方法 -Log rank方法在進行治療之前，血漿25（OH）D水平通過放射免疫學方法測定治療前進行有效的飲食與生活方式問卷調(diào)查多因素分析采用

45、Cox比例風險模型所有P值均為雙側(cè)并在0.05以下考慮為有顯著差異,Presented By Kimmie Ng at 2015 ASCO Annual Meeting,基線特征,化療方案，既往輔助治療以及每單位25（OH）D特定的生物學狀態(tài)沒有顯著性差異顯著偏低的25（OH）D水平常見于： -患者住在北部或東北部（P<0.0001） -患者血液樣本獲得時間在冬季和春季（P=0.03) -肥胖患者

46、（P=0.0006） -缺少活動鍛煉的患者（P=0.004） -患者沒有聲明正在補充維生素D（P<0.0001）,Presented By Kimmie Ng at 2015 ASCO Annual Meeting,Higher Vitamin D Levels Associated with Better Survival,Presented By Kimmie Ng at 2015 ASCO Annual

47、Meeting,Higher Vitamin D Levels Also Associated with Better PFS,Presented By Kimmie Ng at 2015 ASCO Annual Meeting,多因素分析,終極模型分析因素： -年齡 -RAS突變狀態(tài) -性別 -血樣獲得的季節(jié) -種族 -居住的地

48、理區(qū)域 -ECOG評分 -BMI -化療方案主要成分 -既往輔助治療 -活動強度 -特定的生物學狀態(tài),Presented By Kimmie Ng at 2015 ASCO Annual Meeting,Multivariate Hazard Ratios: Overall Survival,Presented By Kimmie Ng at 2015 ASCO An

49、nual Meeting,VitD高水平的患者，其OS可提高35%,Multivariate Hazard Ratios: PFS,Presented By Kimmie Ng at 2015 ASCO Annual Meeting,VitD高水平的患者，其PFS可提高21%,Subgroup Analyses of Overall Survival, Comparing Extreme Quintiles of 25(OH)D,Pre

50、sented By Kimmie Ng at 2015 ASCO Annual Meeting,維生素D通路單核苷酸多態(tài)性,探索性研究：評價8種維生素D通路備選基因經(jīng)SNP修飾后對于血漿25（OH）D水平和OS相關性的影響基因型分成2批在歐洲基因分析機構-RIKEN機構測定 -Batch 1：Illumina Omni Expresss -Batch 2：Illumina omni Express Exome

51、 -共~540,000單核苷酸多態(tài)性通過質(zhì)量控制確定有待進一步研究及認證的單核苷酸多態(tài)性的優(yōu)先順序 -p值沒有經(jīng)過多重試驗認證,Presented By Kimmie Ng at 2015 ASCO Annual Meeting,RXR rs3818740: Potential greater benefit of higher vitamin D in A/A genotype,Presented By Kimm

52、ie Ng at 2015 ASCO Annual Meeting,Randomized Double-Blind Phase II Trial of Vitamin D in Metastatic CRC,Presented By Kimmie Ng at 2015 ASCO Annual Meeting,正在招募患者入組,結論,轉(zhuǎn)移性結直腸癌患者通常合并有維生素D缺乏高維生素D水平能顯著提高OS和PFS通過多項預后因素分析調(diào)整后