老年病學(xué)神經(jīng)系統(tǒng)疾病

1、學(xué)習(xí)目標(biāo),1.說出老年急性腦血管病的病因和發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn) 2.解釋老年帕金森病，并敘述其主要臨床表現(xiàn)3.簡述老年性癡呆的臨床表現(xiàn),老年腦血管疾病（cerebrovascular disease）,,,第1節(jié),,定義：腦血管病是指由于各種腦血管病變所引起的腦部病變。急性腦血管疾病稱為卒中，我國腦卒中死亡率居世界第二位。分類：缺血性：短暫性腦缺血發(fā)作、腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性梗塞出血性：腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血,老年腦血栓形

2、成,第1節(jié) 老年腦血管疾病,一、概述,定義：腦血栓形成指由于腦動(dòng)脈粥樣硬化或其他因素造成管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致腦組織因急性供血不足或血液中斷而發(fā)生相應(yīng)區(qū)域缺血、缺氧或壞死，產(chǎn)生其神經(jīng)癥狀和體征的疾病，是急性腦血管病中最常見的類型。好發(fā)年齡：60歲以上的老年人，男性多于女性。,二、病因和發(fā)病機(jī)制,病因：腦動(dòng)脈粥樣硬化是最常見病因。高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖等危險(xiǎn)因素。血小板粘附和聚集性增高、血液高凝狀態(tài)、血液粘滯性增高等。,,發(fā)病

3、機(jī)制： 腦動(dòng)脈粥樣硬化是腦血栓形成的基礎(chǔ)，動(dòng)脈硬化等因素使管壁變得粗糙，在血液粘滯性增高、血液緩慢、血壓下降等因素使血小板等血液成分粘附、聚集形成血栓，血栓逐漸擴(kuò)大使動(dòng)脈狹窄，當(dāng)狹窄未達(dá)80%以上并且有側(cè)支循環(huán)代償時(shí)，可不出現(xiàn)臨床癥狀。,三、臨床表現(xiàn),好發(fā)部位：最常影響的是大腦中動(dòng)脈的豆紋動(dòng)脈和基底動(dòng)脈的腦橋支。好發(fā)年齡：60歲以上的老年人，男性稍多于女性。前驅(qū)癥狀：發(fā)病前約有1/4~1/2的患者有短暫性腦缺血發(fā)作病史或有頭

4、昏、頭痛、眩暈、短暫記憶障礙、視物不清、肢體麻木或無力等癥狀。,,4.臨床特點(diǎn)：多在安靜狀態(tài)或睡眠時(shí)發(fā)病，表現(xiàn)為睡前正常，次晨起床時(shí)發(fā)現(xiàn)有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損傷的癥狀和體征，一般情況下神志清醒或輕度意識(shí)障礙，多無劇烈頭痛、嘔吐等顱高壓癥狀和腦膜刺激征，癥狀多于數(shù)小時(shí)或2-3天達(dá)高峰。 大腦中動(dòng)脈主干血栓形成：對(duì)側(cè)中樞性面舌癱及偏癱及“三偏”癥狀。 椎-基底動(dòng)脈主干血栓形成：眩暈、嘔吐、瞳孔小、四肢癱、共濟(jì)失調(diào)、昏迷和高熱等，病情危重

5、。,四、診斷,臨床特點(diǎn)： 60歲以上，有吸煙、動(dòng)脈硬化、糖尿病、高血脂等危險(xiǎn)因素；病前有短暫性腦缺血發(fā)作病史；常于休息時(shí)發(fā)病，出現(xiàn)偏癱等局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損傷的癥狀與體征，癥狀多在幾小時(shí)或幾天時(shí)間達(dá)高峰，意識(shí)清楚或輕度意識(shí)障礙，無顱內(nèi)壓增高及腦膜刺激征的表現(xiàn)。,,主要輔助檢查：腦脊液：大多正常；CT檢查：為首選檢查。24~48小時(shí)后梗死區(qū)出現(xiàn)低密度灶。MRI：較早發(fā)現(xiàn)梗死灶，特別是對(duì)腦干和小腦的病灶。排除其它疾

6、病。,五、防治措施,治療原則：,盡早恢復(fù)缺血區(qū)的血液供應(yīng)、改善微循環(huán)；加強(qiáng)缺血細(xì)胞的保護(hù)治療；防治腦水腫；加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和護(hù)理，防治并發(fā)癥；治療原發(fā)癥，防止復(fù)發(fā)。,,1、一般治療：臥床休息，保持呼吸道通暢，加強(qiáng)護(hù)理，保證營養(yǎng)。調(diào)整血壓，防止并發(fā)癥。如收縮壓超過220mmHg或舒張壓超過120mmHg時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行降壓治療。2、防止和治療腦水腫： 避免導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高的因素，應(yīng)用甘露醇及速尿。,,3、改善微循環(huán)，恢復(fù)缺血區(qū)的

7、血液供應(yīng)溶栓治療：適應(yīng)證：發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)無出血及出血傾向，無嚴(yán)重高血壓及合并癥。溶栓藥物：尿激酶、蛇毒類溶栓劑及組織纖溶酶原激活劑(t-PA)等。注意事項(xiàng)：監(jiān)測出、凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間等,,1.抗凝治療適應(yīng)證：進(jìn)行性腦卒中，且CT證明是非出血性腦梗死禁忌證：嚴(yán)重高血壓、有出血傾向、肝腎疾病及年齡過大患者?？鼓幬铮旱头肿痈嗡?.抗血小板聚集：小劑量腸溶阿斯匹林等，但有出血傾向或潰瘍病患者禁用。3.鈣拮抗劑：尼莫地平、

8、尼卡地平,,4、加強(qiáng)缺血腦細(xì)胞的保護(hù)治療： 神經(jīng)細(xì)胞營養(yǎng)劑、自由基清除劑5、手術(shù)和介入治療： 大面積血栓形成引起急性顱內(nèi)壓增高6、康復(fù)治療： 以恢復(fù)功能為主7、預(yù)防： 合理的飲食，加強(qiáng)體育鍛煉，控制危險(xiǎn)因素,老年腦出血,第1節(jié) 老年腦血管疾病疾病,一、概述,定義： 腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血，是急性腦血管病中死亡率最高的疾病之一。,二、病因和發(fā)病機(jī)制,1、病因高血壓并有腦動(dòng)脈硬化：最常

9、見病因其它：先天性腦血管畸形、腦淀粉樣血管病、血液病、缺血性腦卒中繼發(fā)出血、抗凝和(或)溶栓治療后出血等。2、發(fā)病機(jī)制：血壓驟升時(shí)病變動(dòng)脈破裂出血,三、臨床表現(xiàn),1、好發(fā)部位：最常在大腦基底節(jié)區(qū)，有時(shí)也可在腦橋和小腦。2、好發(fā)年齡：50-70歲，多有高血壓史。3、前驅(qū)癥狀：常無預(yù)感,,4、臨床特點(diǎn)：腦出血常在活動(dòng)時(shí)突然發(fā)病，往往在數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)病情發(fā)展到高峰。劇烈頭痛、嘔吐，常嘔出咖啡色液體，意識(shí)障礙、肢體癱瘓、失語、大小

10、便失禁等，血壓明顯增高及腦膜刺激征有局灶性神經(jīng)受損的體征。常有消化道出血、肺部感染、心臟損害及泌尿系統(tǒng)感染等。,四、診斷,1、臨床特點(diǎn)：2、主要相關(guān)檢查：腦脊液檢查：出血6小時(shí)后呈血性，壓力增高，可確診。頭顱CT、MRI：可發(fā)現(xiàn)高密度出血灶、異常信號(hào)。,五、防治措施,急性期治療的主要目的降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，調(diào)節(jié)血壓，防止再出血和處理并發(fā)癥。緩解期治療目的加強(qiáng)功能鍛煉，促進(jìn)腦功能恢復(fù)，提高生存質(zhì)量。,,1、急性期的治療

11、一般處理：注意抗感染?？刂颇X水腫，降低顱內(nèi)壓，防止腦疝：急性期治療的關(guān)鍵。控制高血壓：不宜將血壓降得過低，以防供血不足。使血壓下降到腦出血前原有水平或稍偏高，一般維持在150-160/90-100mmHg為宜。對(duì)癥治療：降溫及必要時(shí)應(yīng)用止血藥和凝血藥,,預(yù)防及治療并發(fā)癥：預(yù)防感染和褥瘡的發(fā)生，防止腎功能衰竭及應(yīng)激性潰瘍。手術(shù)治療：適應(yīng)證一般狀態(tài)好，無明顯心、肺、腎等器官功能衰竭。幕上血腫計(jì)量在30ml以上。小腦出血計(jì)量在

12、10ml以上。,,2、恢復(fù)期的治療：功能康復(fù)治療，原發(fā)病或易患因素治療3、預(yù)防保持心情舒暢；不要飲酒過量；定期體檢；防止寒冷刺激；晚餐進(jìn)食要少；積極治療高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病等疾?。宏P(guān)鍵排便勿用力過大、咳嗽要控制；不要?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng)。,老年帕金森?。≒akinson’s disease）,,第2節(jié),一、概述,定義： 帕金森病又稱為震顫麻痹，是一種常發(fā)生在老年人中的以靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩及姿勢反射障礙為特征的

13、錐體外系疾病。,二、病因和發(fā)病機(jī)制,帕金森病的病因和發(fā)病機(jī)制至今尚未明了，可能由感染、遺傳、環(huán)境因素以及隨年齡老化等因素有關(guān)。主要病理改變在黑質(zhì)-紋狀體通路。目前發(fā)現(xiàn)帕金森病患者腦內(nèi)黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元變性、數(shù)量減少，紋狀體多巴胺遞質(zhì)含量減少，從而出現(xiàn)乙酰膽堿系統(tǒng)功能相對(duì)亢進(jìn)，因此產(chǎn)生肌張力增高、動(dòng)作減少等運(yùn)動(dòng)癥狀。,三、臨床表現(xiàn),1、震顫：最常見而最固定的癥狀，靜止時(shí)震顫明顯，作隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)可減弱或停止。情緒激動(dòng)時(shí)加重，睡眠時(shí)完全停止。

14、2、肌強(qiáng)直：呈“齒輪樣”或“鉛管樣強(qiáng)直”3、姿勢步態(tài)異常：頭前傾，軀干俯屈，上肢肘關(guān)節(jié)屈曲，腕關(guān)節(jié)伸直，手指末節(jié)伸直，拇指結(jié)掌，下肢髖、膝關(guān)節(jié)略屈曲，后期不能站立。,,4、運(yùn)動(dòng)遲緩：起動(dòng)和停止緩慢，動(dòng)作幅度變小，慌張步態(tài)； 寫字過小征； 面具臉。5、自主神經(jīng)功能障礙：流涎、皮膚及汗腺分泌增加、心律不齊、下肢水腫、胃腸蠕動(dòng)障礙及大、小便排泄障礙。6、精神及神經(jīng)癥樣癥狀：焦慮、睡眠障礙、對(duì)健康過分關(guān)注；情緒抑郁、癡呆、精神病性癥狀及人

15、格改變等,四、診斷,年齡：中老年人病因：原因不明起病方式及進(jìn)展：起病緩慢，癥狀逐漸加重，突出表現(xiàn)： 震顫 肌強(qiáng)直 運(yùn)動(dòng)減少 姿勢反射障礙,,五、防治措施,1.藥物治療： 治療原則,長期服藥、控制癥狀；最小劑量、最佳效果；權(quán)衡利弊、聯(lián)合用藥。,,多巴胺替代療法：左旋多巴是治療帕金森病最有

16、效的藥物之一。常用藥物為美多巴、α-甲基多巴肼等。多巴胺受體激動(dòng)劑：溴隱亭、里舒麥角晶堿、培高利特等。與復(fù)方左旋多巴合用。抗膽堿能藥物： 緩解帕金森病的癥狀。對(duì)震顫和強(qiáng)直效果較好。常用的藥物有鹽酸苯海索、丙環(huán)定、普羅吩胺和甲磺酸辛托品等。,,多巴胺釋放促進(jìn)藥：金剛烷胺 機(jī)制：促使多巴胺能神經(jīng)末梢釋放多巴胺，減少多巴胺的重吸收。適應(yīng)證：輕癥患者，對(duì)少動(dòng)和姿勢障礙有效禁忌證：嚴(yán)重腎衰竭、癲癇病史和嚴(yán)重精神障礙不良反應(yīng)：惡心、失眠