肝素及抗凝技術(shù)

1、體外循環(huán)治療中的抗凝,珠海健帆生物科技有限公司,,www.livzon-swcl.com,,www.livzon-swcl.com,血液組成,,紅細胞 白細胞,血小板,免疫球蛋白 白蛋白,血液,,www.livzon-swcl.com,血液成分比例,血 漿 55％,紅細胞,白細胞和血小板,,,,,,有形成份 45%,www.livzon-swcl.com,抗凝系統(tǒng),,,,www.livzon-swcl.

2、com,凝血系統(tǒng),www.livzon-swcl.com,體內(nèi)止血和血栓形成－三要素,血小板,血管內(nèi)皮細胞,凝血系統(tǒng),,,,www.livzon-swcl.com,血液凈化應(yīng)用抗凝劑的目的,保持良好體外循環(huán)狀態(tài)。預(yù)防因體外循環(huán)誘發(fā)的凝血活化導(dǎo)致的機體合并血栓性疾病的危險。減少血液細胞與透析膜接觸誘發(fā)的炎癥反應(yīng),提高生物相容性保證血液透析治療的有效進行,www.livzon-swcl.com,,炎癥引起凝血,活性氧內(nèi)毒素,肝臟合成

3、Fbg↑ATⅢ↓PC↓,IL-6,TF,TNF-α,IL-1β,血栓形成,血液高凝,PGI2 ↓TFPI ↓TM ↓tPA ↓vWF ↑TF ↑PAI-1↑,中性粒細胞活化,內(nèi)皮細胞損傷,單核細胞活化,,,,,,,,,,,,,,www.livzon-swcl.com,凝血促進炎癥,內(nèi)、外源凝血途徑,血小板Ca++↑cAMP↓,PDGF↑5-HT ↑,G蛋白耦聯(lián),IL ↑TNF ↑ET ↑PG ↑,凝血酶

4、↑,凝血酶受體,中性粒細胞,內(nèi)皮細胞,單核細胞,,,血小板積聚釋放反應(yīng),PKCMAPKNFκB,,,,,,炎癥反應(yīng)↑,,平滑肌、系膜細胞,,,,www.livzon-swcl.com,有效的抗凝治療能減少體外循環(huán)導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)，提高血液的生物相容性。,www.livzon-swcl.com,（一）常規(guī)檢查Hb、WBC、ＰＬＴ（血小板計數(shù)）、BT（出血時間）、CT（凝血時間）等項目。1、血小板功能試驗（1）ＰＬＴ：ＰＬＴ

5、低于50，000/mm3時，即可有“出血”傾向，但僅說明數(shù)量是否足夠，而并不能說明其質(zhì)量和功能。（2）BT：正常值為3-8min，反映血小板的質(zhì)量及數(shù)量。（3）血塊收縮試驗：正常情況下，體溫為37℃時血塊收縮時間為2-4h。當(dāng)血小板功能異常時此時間延長。,凝血功能檢查,www.livzon-swcl.com,2、凝血機制的試驗：（1）凝血酶原時間（PT）：檢查外源性凝血系統(tǒng)是否正常。需與正常人對照，較正常者高出30％即為異常。（

6、2）活動凝血時間（Activated coagulation time,ACT）：正常值為90-120s，常以之估計內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的異常。以肝素治療者，均應(yīng)監(jiān)測之。（3）活化部分凝血活酶時間（Activated Partial thromboplastin time,APTT）:正常值35-45s，常以之估計內(nèi)源性凝血系統(tǒng)是否異常。除凝血因子Ⅶ、Ⅷ外，其他凝血因子低于正常25%時，APTT即可明顯延長。（4）凝血酶時間（Throm

7、bin time，TT）:正常值為16-24s。當(dāng)使用肝素治療時或血漿纖維蛋白原濃度低于0.9g/L時，此時間即可延長。,凝血功能檢查,www.livzon-swcl.com,抗凝劑,１、肝素,,,普通肝素（UH）（unfractionatad heparin),低分子肝素（LMWH)(iow molecular weight heparin),2、枸櫞酸鹽（RCA）：常為枸櫞酸鈉3%-46%，一般用于透析可以，透析器內(nèi)枸櫞酸濃度保

8、持在2.5-5mmol/L即可,如枸櫞酸濃度為46.7%時,輸注速度為25-45ml/h,可使靜脈ACT延長至基礎(chǔ)值115 % -124%;無鈣透析時同時從外周靜脈補充5%氯化鈣0.5ml/min。,3、前列環(huán)素：抑制血小析聚集可用于血透抗凝，因有擴血管作用很少用，起始劑量5ng/kg.min，每20分鐘增加1ng/kg.min，最大劑量為10-20ng/kg.min。,www.livzon-swcl.com,肝素是一種粘多糖，存在于哺

9、乳動物組織中，首先從肝臟內(nèi)提取，分子量為6000—25000D，不能通過透析膜，易溶于水，并與堿性蛋白（溶酶體、魚精蛋白、白蛋白）結(jié)合成無活性的不容性結(jié)合體。靜脈注射肝素迅速產(chǎn)生抗凝作用，半衰期（37+8）分鐘，在肝內(nèi)滅活，由腎臟排出，4—6小時內(nèi)排盡，但肝功能衰竭患者其半衰期可延長至60-90分鐘。國內(nèi)針劑每支12500IU（100mg肝素2ml）,www.livzon-swcl.com,肝素的耐藥性 臨床應(yīng)用規(guī)定量肝素后

10、，ACT值達不到預(yù)期水平時，稱肝素耐藥。 易見于曾用過肝素的病人 Gregory發(fā)現(xiàn)有既往肝素使用史的病人，再次用肝素（300IU/kg）10分鐘后，有47%病人的ACT值達不到400s．而其ACT生理值，凝血因子，以及血肝素含量均處于正常范圍，因此不易被發(fā)現(xiàn)，如仍給常規(guī)量肝素而不監(jiān)測ACT，則可能使手術(shù)出現(xiàn)嚴(yán)重后果。,www.livzon-swcl.com,肝素誘發(fā)血小板減少問題肝素誘發(fā)血小板減少常會發(fā)生于再次使用肝素的病人輕者1

11、 ~ 2天后出現(xiàn)血小板計數(shù)少于80×109/L，重者7 ~ 14天少于50×109/L。Belton認(rèn)為這主要與免疫有關(guān)。首先肝素使機體致敏，當(dāng)再次使用肝素可激發(fā)免疫機制而產(chǎn)生抗體；此外肝素可作為半抗原，與血小板膜結(jié)合形成全抗原。,www.livzon-swcl.com,普通肝素（UH）的優(yōu)缺點,UH的最大優(yōu)點是相關(guān)臨床經(jīng)驗多，半衰期短，約為0.5-2h，有拮抗劑，常規(guī)實驗室檢查能監(jiān)測其作用，價錢便宜。

12、 不利之處：個體之間差異很大，無法預(yù)測，容易引發(fā)出血。,www.livzon-swcl.com,HP時常規(guī)肝素使用方法全身肝素化法（最常用）：由于吸附劑表面較透析膜粗糙，而且比表面積（800-1000㎡/g)比一般透析膜（0.8-1.5㎡)大,故與血液接觸面也顯著增加,因此HP時的肝素量也應(yīng)該比普通透析要大,首次劑量為1.0-2.0mg/kg體重，然后8-10mg/半小時，在灌流結(jié)束前30分鐘停用?！　　　　　　　　　　　　　?/p>

13、《血液凈化學(xué)》第355頁/第十三章 血液灌流/五、操作方法/（二）肝素化的方法,www.livzon-swcl.com,灌流前的準(zhǔn)備：1、預(yù)沖液。2、預(yù)沖順序。3、如果患者處于休克或低血容量狀態(tài)時，可于灌流治療開始前進行體外預(yù)沖，預(yù)沖液可采用生理鹽水、代血漿、新鮮血漿或5%白蛋白，從而降低體外循環(huán)對患者血壓的影響。,www.livzon-swcl.com,注　意,由于肝素的抗凝作用取決于機體對肝素的反應(yīng)性、肝素的活性，故個體及產(chǎn)品

14、差異較大；尤其是血液灌流治療中吸附劑對肝素有一定量的吸附，所以我們強調(diào)肝素用量個體化。,www.livzon-swcl.com,根據(jù)監(jiān)測使用肝素,無凝血功能障礙，常規(guī)肝素抗凝的患者，在灌流前檢測凝血功能（PT、APTT、ＡＣＴ）的基礎(chǔ)值，治療5 ~15分鐘間檢測，使各項指標(biāo)延長至基礎(chǔ)值的180%，治療結(jié)束時，恢復(fù)到基礎(chǔ)值的140%。,www.livzon-swcl.com,根據(jù)監(jiān)測使用肝素,對于有出血傾向的患者在灌流前檢測凝血功能（PT

15、、APTT、ACT）的基礎(chǔ)值，治療5 ~15分鐘后檢測，使各項指標(biāo)延長至基礎(chǔ)值的140%，治療結(jié)束時，恢復(fù)到基礎(chǔ)值的140%。過程中每半小時監(jiān)測PT、APTT、ACT等，及時調(diào)整用量。 推薦用量：比常規(guī)肝素用量減少，具體用量依據(jù)凝血功能患者情況及醫(yī)生經(jīng)驗而定。,www.livzon-swcl.com,,臨床用量,透析用藥方案 　 LMWH：具有良好的抗凝作用，又減少出血傾向，單劑量5000u可有效維持4小時透析而不產(chǎn)

16、生凝血，被廣泛應(yīng)用?！∫话闫鹗紕┝浚?50-100 AXaIU /kg， Hct＜30%，則劑量為60IU/kg；如Hct＞30%，則劑量為80IU/kg，對于有出血傾向的患者應(yīng)適當(dāng)減小上述推薦劑量。一般患者首劑在5000IU左右。（Hct：紅細胞比容，正常值０．３５－０．４５）治療前一次靜脈注射，不需追加劑量。 實際臨床操作有醫(yī)院按照體重分組，給予不同劑量：體重小于50kg，50~69kg，大于或等于70kg者分別給予25

17、00AXaIU，5000AXaIU，6000AXaIU。 。,www.livzon-swcl.com,臨床用量,灌流用藥方案,血液灌流是采用吸附原理，其吸附材料為活性碳和樹脂與透析膜有明顯不同，吸附劑表面較透析膜粗糙，血流阻力大，灌流時血液速度較血液透析低，且吸附劑有可能吸附部份藥量。推薦劑量：６０００－９０００ AXaIU，ＨＰ前５－１０分鐘從靜脈推注，不需追加劑量。,,www.livzon-swcl.com,推薦依據(jù),肝素鈉－低

18、分子肝素鈣實驗（公司研發(fā)部）,實驗方法：ＨＡ４０毫升先用肝素鹽水預(yù)沖再以低分子肝素鈣追加維持灌流實驗結(jié)論：預(yù)沖時對肝素吸附較強，灌流中對低分子肝素基本沒有吸附．總的吸附量為４８２Ｕ／４０毫升．,www.livzon-swcl.com,HP時應(yīng)用低分子肝素需注意,正常人血漿中肝素的含量為0.1U/毫升,如果建立體外循環(huán),至少全血含肝素0.2-0.5U/毫升(0.004毫克/毫升)才不至于引起凝血。所以建議作血液灌流時如使用低分子肝素抗凝

19、，應(yīng)常規(guī)用肝素鹽水預(yù)沖排氣，使樹脂充分肝素化，灌流中不至于吸附血液中的肝素，防止凝血的發(fā)生。,www.livzon-swcl.com,HP時應(yīng)用低分子肝素需注意,不同廠家生產(chǎn)的LMWH由于分子質(zhì)量的差異，其抗凝效果及使用量也存在較大差異；ＨＰ時可根據(jù)廠家使用說明書中用于透析的用量稍大一些使用；一般一家醫(yī)院大多使用一個品牌的低分子肝素，有一定的臨床經(jīng)驗，只需告知比透析用量要大些就可以了。,www.livzon-swcl.com,魚精蛋白的

20、作用及使用,肝素是最強的有機酸，在生理pH下帶有較強陰電荷，魚精蛋白是魚精子衍生物，呈強堿性（負陽離子），它能與強酸性（負陰離子）的肝素緊密結(jié)合，使肝素與ATⅢ分離。血液凈化治療后對抗肝素，最好根據(jù)肝素血中的濃度決定魚精蛋白用量。魚精蛋白中和肝素的作用很快，可維持2小時之久。 魚精蛋白過量會削弱血凝塊結(jié)構(gòu)，降低血小板功能。,www.livzon-swcl.com,理論指導(dǎo),一般肝素與魚精蛋白的比例為0.75-1.5（平均1：1）

21、。 肝素過量容易引發(fā)出血，可應(yīng)用魚精蛋白中和，劑量為透析時肝素總劑量的1/2。由于魚精蛋白半衰期短，可出現(xiàn)反跳性出血，這時可再給予原劑量的1/2。 （摘自王質(zhì)剛《血液凈化學(xué)》）,,www.livzon-swcl.com,使用注意事項 （1）注入魚精蛋白時速度不宜過快，以防發(fā)生反應(yīng)，引起急性低血壓、呼吸困難、心跳過速及過敏。故在使用魚精蛋白藥物時，需準(zhǔn)備治療休克的藥物及設(shè)備。,ww

22、w.livzon-swcl.com,重建溶液和給藥方式 注射用粉劑：50mg/瓶以5ml滅菌注射用水或用含0.9%苯甲醇的制菌注射用水溶化，使重建溶液含10mg/ml。可不再稀釋，在1-3分鐘緩慢靜脈推注，或以5%葡萄糖溶液或0.9%生理鹽水稀釋，滴注速度不超過50mg/10min。 2．劑量 取決于需中和肝素量及肝素投藥途徑、時間。以1mg魚精蛋白中和肝素100u。國產(chǎn)1%魚精蛋白液5ml（50mg)可中和肝素5000u（約50mg)

23、。肝素注射后時間愈長，本品需量愈小。靜脈滴注肝素后30-60分鐘按0.5-0.75mg魚精蛋白中和100u肝素計算，2小時后則按0.25-0.375mg魚精蛋白中和100u肝素計算。靜脈輸注肝素者可在停輸后給本品25-50mg。肝素深皮下注射者則以1-1.5mg魚精蛋白中和100u肝素計算。初量25-50mg以10mg/ml濃度在1-3分鐘內(nèi)緩慢靜脈注入，余量按預(yù)計肝素吸收時間作8-16小時維持輸注。體外循環(huán)后中止肝素可按1.5mg魚精

24、蛋白中和100u肝素計算，或測定凝血時間后通過劑量效應(yīng)曲線算出體內(nèi)肝素殘留量。,www.livzon-swcl.com,（2）魚精蛋白本身無止血作用，不用肝素的病人出血，不可用藥止血因魚精蛋白有抗凝作用。有研究報道，１ mg魚精蛋白在體內(nèi)約中和１００Ｕ肝素，一般中和一次ＨＰ治療用肝素不應(yīng)超過５０mg,用量大時最好先做中和試驗，預(yù)測給藥劑量，以防止用量過大出現(xiàn)副作用。,使用注意事項,www.livzon-swcl.com,（３）魚精蛋白制

25、劑1ml=10mg，魚精蛋白不能完全中和低分子量肝素的抗Xa活性，約中和60％。雖然預(yù)防治療無需監(jiān)測，但應(yīng)嚴(yán)防嚴(yán)重腎衰竭。注射后3～4小時抗因子Xa活性水平不應(yīng)超過0.3IU／m1。如出現(xiàn)出血用魚精蛋白中和（0.6ml 魚精蛋白中和1000AXaIU低分子肝素），總有效率達88.9％。,使用注意事項,www.livzon-swcl.com,ＨＰ凝血原因分析,１、預(yù)沖充分是防止凝血的首要步驟　　預(yù)沖液量保證３０００毫升以上；　　灌流器

26、的充分肝素化；　　復(fù)用透析器和管路應(yīng)預(yù)先沖洗于凈；濕式灌流器的使用提示：　　濕式HA一次性使用血液灌流器是用無菌注射用水浸泡、保存的。使用前仍需常規(guī)按說明書預(yù)沖，并建議加大最后500毫升預(yù)沖液肝素濃度配比（100毫克肝素/500毫升生理鹽水），當(dāng)沖洗至最后300毫升時，將動靜脈管路連接成閉路循環(huán)，以200毫升/分鐘的流量循環(huán)20分鐘以上，以使灌流器充分肝素化并排盡空氣。,www.livzon-swcl.com,３、充足的血容量和

27、血流速度很重要：　 ①血容量不足的病人可考慮ＨＰ前補液５００－７００毫升；　 ②由于ＨＰ血液阻力較大，在病情允許的情況下，盡快將血流量調(diào)至１５０－２００毫升／分； ③ＨＰ＋ＨＤ治療，ＨＰ治療時間盡量不要脫水，防血液濃縮； ④注意血路的建立，保證血流量； ⑤小兒采取保證血容量的措施：體外循環(huán)血量大于8ML/KG時對小兒的血容量影響比較大，小兒血液動力學(xué)的不穩(wěn)定，需輸濃縮紅細胞1U和白蛋白50ML預(yù)充或邊引血邊輸血；,ＨＰ凝血原