腸道外營養(yǎng)液配置規(guī)范

1、腸道外營養(yǎng)液的配置規(guī)范,,腸外營養(yǎng)定義：,腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）是從靜脈內供給營養(yǎng)作為手術前后及危重患者的營養(yǎng)支持。不經(jīng)口也不經(jīng)胃管或胃腸造口。全腸外營養(yǎng)指全部營養(yǎng)從腸外供給（total parenteral nutrtion，TPN）。,,一、TPN 適應證,,胃腸道梗阻,胃腸道吸收功能障礙①短腸綜合征：廣泛小腸切除＞70%-80%②小腸疾?。好庖呦到y(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺 ③放

2、射性腸炎 ④嚴重腹瀉、頑固性嘔吐>7天,重癥胰腺炎先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、無法完全耐受腸內營養(yǎng)，則屬腸外營養(yǎng)適應證。,1,2,3,,高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴重復合傷、感染等。,4,嚴重營養(yǎng)不良的腫瘤病人：蛋白質-熱量缺乏型營養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙，無法耐受腸內營養(yǎng)。,5,二、TPN 禁忌證,..……………………………………………..............,胃腸

3、道功能正常，適應腸內營養(yǎng)。,心血管功能或嚴重代謝紊亂需要控制者。,需急診手術，不因應用TPN而耽誤時間。,1,2,3,,,4,不可治愈、無存活希望、臨終或不可逆昏迷病人,三、并發(fā)癥,（一）導管相關并發(fā)癥     （二）代謝性并發(fā)癥     （三）肝膽系統(tǒng)并發(fā)癥    （四）胃腸并發(fā)癥,（一）導管相關并發(fā)癥,1、機

4、械性并發(fā)癥：均與放置中心靜脈導管有關。常見的有氣胸、血胸、動脈損傷、神經(jīng)損傷、胸導管損傷、空氣或導管栓塞、靜脈血栓形成等。發(fā)生后需拔除導管，治療并發(fā)癥，從其他靜脈另行置管。,（一）導管相關并發(fā)癥,2、感染性并發(fā)癥：主要是導管性敗血癥，是PN時最常見、最嚴重的并發(fā)癥。 可因穿刺時未嚴格執(zhí)行無菌技術、導管護理不當、營養(yǎng)液細菌污染、導管放置時間過長或患者存有感染病灶引起。發(fā)生后應立即拔除導管，作血培養(yǎng)和導管頭培養(yǎng)，改用周圍靜脈營養(yǎng)。若血培養(yǎng)陽

5、性，則應根據(jù)藥敏試驗選用抗生素。預防的措施為嚴格執(zhí)行無菌穿刺插管技術、穿刺導管經(jīng) 15cm 的皮下隧道引出皮膚、在超凈臺內配制營養(yǎng)液、使用 3L 袋以組成全封閉式輸液系統(tǒng)、保持導管出口處皮膚干燥、定時每天消毒穿刺導管周圍皮膚、避免導管采血或輸血、注意更換輸液系統(tǒng)時的無菌操作等。,（一）導管相關并發(fā)癥,3、中心靜脈導管拔除意外綜合征：該并發(fā)癥主要累及心、肺及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，出現(xiàn)難以解釋的嚴重臨床癥狀。預防的措施有在拔管前注意使患者取仰臥位或

6、垂頭仰臥位，當患者有脫水癥時應避免拔管，導管拔出時囑患者屏住呼吸，同時注意夾閉導管腔或用手指壓在拔管的皮膚切口上，但要避免過度按壓或用力摩擦頸動脈，切口處涂抗生素軟膏，并囑患者靜臥 30 分鐘。,（二）代謝性并發(fā)癥,1、糖代謝紊亂：     1）高血糖和高滲性昏迷：因快速大量輸入葡萄糖所致。預防措施是在輸注 4h 后密切監(jiān)測血糖水平 。 如發(fā)生高滲性昏迷，應立即停止葡萄糖輸入，用低滲鹽水(O.4

7、5)以950ml／h 的速度輸入以降低血滲透壓，同時正規(guī)胰島素以1O～20U／h經(jīng)靜脈滴入。在糾正過程中要防止血糖下降太快而導致腦細胞水腫。     2）低血糖：突然中止PN液的輸入，而血胰島素仍處于較高水平，就極易發(fā)生低血糖，故 PN 液輸入突然中止應視為禁忌。不應利用同一靜脈途徑輸血或輸注其他不含糖類液體而停止 PN 。對有糖代謝異常者，可用等滲葡萄糖液500ml作為過渡，然后完全停用PN

8、。,（二）代謝性并發(fā)癥,2、氨基酸代謝紊亂： 以水解蛋白為主要氮源時，易發(fā)生高血氨癥或氮質血癥。目前普遍使用結晶氨基酸液作為氮源，已很少發(fā)生；  3、脂肪代謝紊亂 ：  接受PN治療3～6周以上，若PN液中不含脂肪，則可能發(fā)生必需脂肪酸缺乏癥。 預防的最好方法是每天補充脂肪乳劑，每周至少輸注脂肪乳劑2次；,（二）代謝性并發(fā)癥,4、電解質及微量元素缺乏： 實施PN時，電解質需要量增加，不注意及時補充時極易發(fā)生電解質缺

9、乏癥，低鉀、低磷、低鈣和低鎂血癥均可出現(xiàn)。微量元素最常見的是鋅缺乏，其次為銅缺乏和鉻缺乏。凡是長期行PN治療者，應每天補充微量元素。,（三）肝膽系統(tǒng)并發(fā)癥,PN 時易引起膽汁淤積性肝功能不全，其原因很多，其中長期能量過高、腸內長期沒有含脂肪食物通過是重要原因?？赏ㄟ^調整營養(yǎng)液用量和配方使其糾正。,（四）胃腸并發(fā)癥,長期禁食及使用不含谷氨酰胺PN液，可破壞腸粘膜正常結構和功能，導致腸粘膜上皮絨毛萎縮、變稀，皺折變平，腸壁變薄，影響腸屏障功

10、能，導致腸細菌易位，引起腸源性感染。在PN營養(yǎng)液中加入谷氨酰胺能有明顯保護腸道粘膜屏障的作用。,四、營養(yǎng)液配制間注意事項,1、在專門無菌配液室內進行，配液前配液室的臺、面應紫外線照射60min ；     2、配液體過程中應嚴格按照無菌技術操作；     3、嚴格執(zhí)行 “三查七對”制度 ，加藥時要注意各種藥物加入順序，設計最佳操作程序；  &

11、#160;  4、配液完畢后用溫水清洗配制臺內、外，切斷電源。,五、營養(yǎng)液配制注意事項,1．操作過程中嚴格無菌操作。 2．營養(yǎng)液24小時用完，不用時放入4℃冰箱保存。 3．已打開的單瓶營養(yǎng)液未使用完畢，應棄去。如：脂肪乳，氨基酸。 4．為減少光敏感性維生素的降解，在儲存和輸注過程中，要注意避光。 5．有條件的話，選用多層的營養(yǎng)袋。,營養(yǎng)液配制注意事項,6．為最大程度的減少維生素C及其他還原性維生素的氧化反應，

12、在配制完成以后，要排盡營養(yǎng)袋中殘存的空氣。 7．在加入脂肪乳之前要仔細觀察營養(yǎng)液中是否已產(chǎn)生沉淀或渾濁現(xiàn)象。 8．已破乳的腸外營養(yǎng)液嚴禁使用。,營養(yǎng)液配制注意事項,9．氨基酸，脂肪乳單獨使用時，注意輸注速度。由慢點開始，維持速度35-50滴/分。 正確的混合配置順序： 一般來說，應該在先加入磷酸根，混合順序的末尾加入碳酸根。鈣在混合順序的末尾加入，能減少沉淀產(chǎn)生的幾率。另外，氯化鈣比葡萄糖酸鈣較易產(chǎn)生沉淀；有機磷制劑如甘油磷酸比磷酸

13、根的無機鹽類易產(chǎn)生沉淀。為避免磷酸氫鈣沉淀的生成，選用鈣制劑最好選用葡萄糖酸鈣；選用磷制劑，也最好選用有機磷制劑。 鈣劑和磷酸鹽應分別加入不同的溶液內稀釋，以免發(fā)生磷酸鈣沉淀，在加入氨基酸和葡萄糖混合液后，檢查有無沉淀生成，如確認沒有沉淀再加脂肪乳液體。而且混合液中不能加入其他藥物，除非已有資料報道或驗證過。,六、營養(yǎng)液配制順序,1、將微量元素和電解質制劑分別加入氨基酸液及葡萄糖液內。2、將水溶性維生素、磷酸鹽制劑加入葡萄糖液內。3

14、、用脂溶性維生素乳劑稀釋水溶性維生素后，再加入脂肪乳內。4、將配制好的氨基酸溶劑及配置好的葡萄糖溶液同時混入營養(yǎng)袋內，并用肉眼檢查液體有無沉淀。,營養(yǎng)液配制順序,5、將配制好的脂肪乳加入已裝有氨基酸液及葡萄糖的營養(yǎng)袋內。6、將配制好的溶液輕輕搖勻。7、注意鈣和磷不能加入同一配置溶液內，且最后的混合順序為先磷后鈣，保證兩者都充分的稀釋后最后相互接觸。8、維生素C的量一般在1-2g適宜，保證每升溶液中配置的維生素C不超過2g。,,,

15、七、營養(yǎng)液輸注順序,1、導管皮膚入口處傷口每天換藥 1 次，檢查局部有無紅、腫、熱、壓痛及滲出等炎癥感染征象。檢查留置導管體外段的長度，以早期發(fā)現(xiàn)有無導管脫出；     2、營養(yǎng)輸液時應勤作巡視，及時調節(jié)好輸液速度，使營養(yǎng)液能恒速輸入；     3、輸液管道每天更換，更換輸液管時要夾閉靜脈導管，防止空氣進入管內；    &

16、#160;4、輸注營養(yǎng)液的中心靜脈導管不應作抽血、輸血、臨時給藥及測量中心靜脈壓等其他用途；     5、經(jīng)周圍靜脈作腸外營養(yǎng)治療時，宜選用較粗血管 ，每天更換使用不同的靜脈，減少靜脈炎的發(fā)生。,八、常規(guī)監(jiān)測指標,1、記錄出入量：準確記錄每天液體的出入量；     2、觀察生命體征：注意觀察體溫、脈率及呼吸的變化，并作記錄；   &

17、#160; 3、尿糖和血糖：尿糖每天測定2 ～4次。血糖在開始使用腸外營養(yǎng)治療前3d，應每天測1次，待測定值穩(wěn)定后可改為1周1～2次；     4、血清電解質濃度：包括血清鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷濃度。在開始使用腸外營養(yǎng)治療前3d，應每天測1次，待測定值穩(wěn)定后可改為1周1～2次；     5、血液常規(guī)檢查：每周查1～2次。如懷疑并有感染時，應隨時

18、急查血細胞計數(shù)和分類；     6、肝、腎功能和血清蛋白質濃度：每周查1～2次；     7、血脂濃度：每周或每2周查1次 。,九、特殊監(jiān)測指標,1、血清滲透壓：疑有血液高滲情況，應及時用冰點滲透測定儀測血清滲透壓，無滲透壓測定儀，可按下列公式估算。血清滲透壓(mmol／L)=2[ 血清鈉(mmol／L)+ 血清鉀 (mmol／L)]+ 血糖 (mmol

19、／L)+ 血清尿素氮(mmol／L)；     2、24 h 尿鈉、尿鉀定量：危重患者有明顯鈉、鉀代謝紊亂時，需每天測定 1 次 24 h 尿鈉和尿鉀的排出總量。應注意留尿樣是將24 h尿混勻后，再留取尿樣lOml送檢；     3、膽囊B型超聲波檢查：接受PN治療超過2周的患者，宜每1～2周用B型超聲波探測膽囊容積、膽汁稠度等情況，結合肝功能檢查結果綜

20、合評定肝膽系統(tǒng)是否受損和有無淤膽的情況。,十、養(yǎng)監(jiān)測指標,1、體重：體重改變可直接反映成人的營養(yǎng)狀況，可每周測量1～2次； 2、人體測量：測量上臂圍，即測量上臂中點周徑，可反映全身骨骼肌蛋白含量的變化，測量三頭肌皮褶厚度，可反映全身脂肪儲量變化，每周測定1次；     3、氮平衡：可每天測算，并計算某段連續(xù)時間內累積氮平衡量；     4、肌酐／身高指

21、數(shù)：收集患者24h尿液，測定肌酐排出量，除以理想肌酐值，可求出數(shù)值。如小于0.8提示有營養(yǎng)不良?？擅?周測定1次；     5、血清氨基酸譜分析：可每周測定1次，以指導調整腸外營養(yǎng)配方；     6、血清微量元素和維生素濃度：懷疑患者有微量元素和維生素缺乏時可作測定；     7、尿3- 甲基組氨酸含量： 尿中3