腸外營(yíng)養(yǎng)液的規(guī)范配置

1、腸外營(yíng)養(yǎng)液的規(guī)范配置及安全合理使用,,第四季度靜療培訓(xùn),,,,,,"無(wú)腸女"生存30年創(chuàng)紀(jì)錄 靠全靜脈營(yíng)養(yǎng)維持生命,國(guó)內(nèi)首例依靠人工全靜脈營(yíng)養(yǎng)維持生命的“無(wú)腸女”周綺思即將邁向新生命的“而立之年”，成為世界上存活時(shí)間最長(zhǎng)的“無(wú)腸人”。,內(nèi)容提要,輸注腸外營(yíng)養(yǎng)液的護(hù)理,一、什么是腸外營(yíng)養(yǎng)液（PN）,腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition，PN） 指無(wú)法經(jīng)胃腸道攝取營(yíng)養(yǎng)物或攝取的營(yíng)養(yǎng)物不能滿足自身

2、代謝需要的患者，經(jīng)靜脈提供包括氨基酸、脂肪、糖類、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)素，以抑制分解代 謝、促進(jìn)合成代謝并維持功能蛋白的功能。,腸外營(yíng)養(yǎng)定義,胃腸道外全面營(yíng)養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）： 指所有營(yíng)養(yǎng)素完全經(jīng)腸外獲得的營(yíng)養(yǎng)支持方式。,腸外營(yíng)養(yǎng)定義,腸外營(yíng)養(yǎng)定義,?,?,TPN 適應(yīng)證,TPN 禁忌癥,2024/3/15,14,腸外營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用,營(yíng)養(yǎng)不良是臨床普遍問(wèn)題,國(guó)家

3、病人組 發(fā)生率(%)USA普外科65USA內(nèi)科48USA內(nèi)科32?45UK矯形外科18UK普外科17?44UK炎性腸病30?50,15,2024/3/15,國(guó)內(nèi)住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)情況,,中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志 2006,14:263,2024/3/15,16,16,何時(shí)需要營(yíng)養(yǎng)支持？,Ⅰ、確定對(duì)象 （營(yíng)養(yǎng)篩查）主觀全面評(píng)定 (subjective globe ass

4、essment,SGA) —— 美國(guó)ASPEN指南推薦 1987微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(mini nutritional assessment, MNA1999) 營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(nutrition risk screening NRS 2002) ——?dú)W洲ESPEN指南推薦 2002Ⅱ、確定時(shí)機(jī),17,2024/3/15,ESPEN推薦應(yīng)用 “營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查”,推薦使?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS 2002

5、)作為判斷患者是否需要營(yíng)養(yǎng)支持的工具推薦的根據(jù)： 1、以住院患者為對(duì)象 2、具有循證基礎(chǔ) 3、相對(duì)簡(jiǎn)單易用的原則,2024/3/15,18,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的內(nèi)容,營(yíng)養(yǎng)狀況受損評(píng)分(0-3分)疾病嚴(yán)重程度評(píng)分(0-3分)年齡評(píng)分：70歲及以上加1分,3項(xiàng)總評(píng)分為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查總分,Kondrup J, Allison SP, Elia M, el. ESPEN Guidelines for Nutrition Scree

6、ning 2002.Clinical Nutrition. 2003; 22(4): 415–42,2024/3/15,19,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的內(nèi)容,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的內(nèi)容,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分結(jié)果判定,總分?3分：有營(yíng)養(yǎng)不足/營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) 應(yīng)結(jié)合臨床，制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃分值<3分：每周重復(fù)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,2024/3/15,22,入院病人,病人篩選,營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià),制訂營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃,,營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)施,療效評(píng)估,病人監(jiān)測(cè),結(jié)

7、束,結(jié)束治療,病人重新評(píng)價(jià)以及營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃修正,,,,,,,,,,,,,,,,有風(fēng)險(xiǎn),無(wú)風(fēng)險(xiǎn),需繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)支持,無(wú)需再營(yíng)養(yǎng),目標(biāo)實(shí)現(xiàn),狀況改變,如何實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持治療？,營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)施流程,23,,TPN如何配置輸注路徑是什么？,組成葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)、維生素和微量元素等20種左右的藥品,2024/3/15,25,腸外營(yíng)養(yǎng)液,三小營(yíng)養(yǎng)素,電解質(zhì)： 鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷微量元素：鐵、碘、鋅、銅、硒、鉻、

8、錳、磷 8種……14種維生素： 水溶性9種 脂溶性4種,26,2024/3/15,配置室清潔：有條件者在生物安全柜內(nèi)配置，配液前后用75%酒精清潔臺(tái)面，并紫外線照射20min。配置室的無(wú)菌物品每周消毒2次。每月細(xì)菌培養(yǎng)1次配置前物品準(zhǔn)備齊全，減少走動(dòng),配置前準(zhǔn)備,TPN配制順序,將電解質(zhì)溶液分別加入葡萄糖液及氨基酸液內(nèi)將水溶性維生素加入到葡萄糖溶液內(nèi)將脂溶性維生素加入到脂肪乳劑中將葡萄糖液與氨基酸

9、液混入營(yíng)養(yǎng)袋內(nèi)最后把脂肪乳劑緩緩混入營(yíng)養(yǎng)袋內(nèi)氨基酸和葡萄糖先混合，最后加入脂肪乳劑（當(dāng)無(wú)脂肪乳劑時(shí)，不能使用脂溶性維生素）,2024/3/15,28,1、將無(wú)磷酸鹽的電解質(zhì)加入氨基酸內(nèi) 2、將磷酸鹽加入葡萄糖溶液 3、將上述溶液注入營(yíng)養(yǎng)袋內(nèi)（如有另外的氨基酸或葡萄糖溶液也應(yīng)在此時(shí)加入袋內(nèi) 4、用脂溶性維生素溶解水溶性維生素，然后一起加入脂肪乳內(nèi)5、用輕搖的方法混勻袋中內(nèi)容物 注意：所有的操作應(yīng)在嚴(yán)格的無(wú)菌條件下進(jìn)行,TP

10、N的配制程序,1.鈣劑和磷制劑應(yīng)分別加在不同的溶液內(nèi)，以免發(fā)生鈣-磷沉淀。2.TPN中不要加入其他藥物。3.加入液體總量應(yīng)≥1.5升?；旌弦褐衅咸烟堑淖罱K濃度≤20%，有利于混合液的穩(wěn)定。當(dāng)pH值降至5.0以下時(shí),脂肪乳劑喪失其穩(wěn)定性。4.TPN應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用。一般24小時(shí)內(nèi)輸完5.氨基酸具有緩沖和調(diào)節(jié)PH的作用，故應(yīng)添加高濃度的氨基酸。6.胰島素在混合營(yíng)養(yǎng)液中性質(zhì)穩(wěn)定，可與各種靜脈制劑配伍混合。,配置的注意事項(xiàng),2024/3/1

11、5,30,腸外營(yíng)養(yǎng)液的保存,1．避光、冷藏保存。脂肪乳劑、含水溶性維生素的全營(yíng)養(yǎng)混合液尤應(yīng)注意避光。 2．配制完畢但暫時(shí)不輸注的全營(yíng)養(yǎng)混合液應(yīng)放置于冰箱4℃內(nèi)環(huán)境中，準(zhǔn)備輸注前l(fā)～2h從冰箱中取出，置于常溫下預(yù)熱。 3．配制完畢的全營(yíng)養(yǎng)混合液在常溫下放置時(shí)間不超過(guò)24h。,營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià),胃腸道功能評(píng)估,有胃腸道功能,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間>4周,胃/空腸造口PEG/PEJ,鼻/空腸管,無(wú)胃腸道功能,腸外營(yíng)養(yǎng),短期(<2周

12、),長(zhǎng)期(>2周),胃腸道功能恢復(fù),中心靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)PICC,外周靜脈腸外營(yíng)養(yǎng),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,是,否,是,否,營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇,胃腸道功能再評(píng)估,,,,,腸梗阻腸麻痹胃腸缺血頑固性嘔吐頑固性腹瀉彌漫性腹膜炎,32,2024/3/15,2024/3/15,33,TPN輸注途徑,周圍靜脈輸注（PV)中心靜脈輸注(CV) -外周經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管（PICC） -頸靜脈 -

13、鎖骨下靜脈 -股靜脈,,,腸外營(yíng)養(yǎng)支持途徑外周靜脈 中心靜脈導(dǎo)管胸前隧道輸液港經(jīng)外周中央靜脈插管（PICC）,34,2024/3/15,中央和外周靜脈營(yíng)養(yǎng),35,2024/3/15,2024/3/15,36,外周靜脈輸注適應(yīng)癥,腸外營(yíng)養(yǎng)不超過(guò)10-14天輸注的全合一營(yíng)養(yǎng)液滲透壓不大于500 mosm/L、pH值5.2以上營(yíng)養(yǎng)液輸入前、后均生理鹽水沖管 臨床診療指南，腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)，2006,2024/3/15,3

14、7,外周靜脈輸注禁忌癥,不適合經(jīng)周圍靜脈輸注的營(yíng)養(yǎng)液超過(guò)10%葡萄糖 pH值低于5或大于9的液體/藥物滲透壓大于500mosm/L的液體/藥物　 美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì). 中華護(hù)理學(xué)會(huì)翻譯. 2002,外周靜脈營(yíng)養(yǎng),靜脈營(yíng)養(yǎng)最好通過(guò)中心靜脈導(dǎo)管供給營(yíng)養(yǎng)，特別是長(zhǎng)期需要靜脈營(yíng)養(yǎng)支持的病人。,2024/3/15,39,中心靜脈輸注適應(yīng)癥,腸外營(yíng)養(yǎng)大于14天由于其他原因，要求長(zhǎng)期輸液家庭腸外營(yíng)養(yǎng) 臨床診療指南，腸外腸內(nèi)營(yíng)

15、養(yǎng)學(xué)分冊(cè)，2006,中心靜脈營(yíng)養(yǎng),1.靜脈通道護(hù)理2.輸注期間護(hù)理：勤巡視、及時(shí)調(diào)節(jié)滴數(shù)，推薦使用輸液泵輸注。一般情況下，開(kāi)始輸注的速度低于40ml/h，以后按20ml/（h.d）遞增，直到所需速度，通常不超過(guò)120ml/h,輸注TPN的護(hù)理,輸注過(guò)程中護(hù)理,輸注TPN的護(hù)理,1.用于輸注胃腸外營(yíng)養(yǎng)液的輸液器每隔24h 更換1次，疑污染立即更換2.更換輸液器時(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則和 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防3.所有給藥裝置

16、應(yīng)為螺口鏈接裝置4.應(yīng)考慮選擇精密輸液器并應(yīng)用于藥物輸 入系統(tǒng),輸注裝置的護(hù)理,靜脈營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防,（一）靜脈穿刺和置管有關(guān)的主要并發(fā)癥（二）代謝并發(fā)癥 （三）感染性并發(fā)癥,（一）靜脈穿刺和置管有關(guān)的主要并發(fā)癥,氣胸:病人靜脈穿刺時(shí)或置管后出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難、同側(cè)呼吸音減弱時(shí)，應(yīng)考慮氣胸的發(fā)生。 血管損傷胸導(dǎo)管損傷,靜脈穿刺和置管有關(guān)的主要并發(fā)癥,空氣栓塞導(dǎo)管移位:導(dǎo)管移位所致液體滲漏可使局部腫脹，若位于頸部則

17、出現(xiàn)呼吸困難，甚至并發(fā)感染等。應(yīng)給予停止輸液，拔管和局部處理。靜脈炎:多發(fā)生于經(jīng)外周靜脈營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，輸液部位可見(jiàn)靜脈成條鎖狀，癜印、紅腫、觸痛、發(fā)熱等現(xiàn)象，一般經(jīng)濕敷，更換部位或外涂可經(jīng)皮吸收的具有抗凝消炎作用的軟膏后，可以逐步消退。,代謝并發(fā)癥,高血糖低血糖酮性高滲性昏迷代謝異常脂肪肝高氯性代謝性酸中毒肝功能異常和膽囊瘀膽腸粘膜萎縮和腸細(xì)菌移位等。,感染性并發(fā)癥,穿刺部位感染 在置管后數(shù)天或數(shù)周后出現(xiàn)，表現(xiàn)