腸外營(yíng)養(yǎng)液的規(guī)范配置及安全合理使用修

1、腸外營(yíng)養(yǎng)液的規(guī)范配置及安全合理使用,,主要內(nèi)容,2024/3/9,3,靜 脈 給 藥 概 況,2024/3/9,4,靜脈輸液意義在治療疾病和搶救危重病人補(bǔ)充水和電解質(zhì)，維持酸堿平衡補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，供給能量輸入藥物，治療疾病增加血容量，維持血壓，改善微循環(huán),2024/3/9,5,輸液率門(mén)診患者中30%、住院患者超過(guò)90% 規(guī)范輸液重要性忽視了某一環(huán)節(jié)的管理，都會(huì)對(duì)患者造成不良影響，嚴(yán)重者導(dǎo)致患者死亡,2024/3/9,6,常用輸

2、液的種類及作用,晶體溶液膠體溶液腸外營(yíng)養(yǎng)液（主要介紹）,2024/3/9,7,晶體溶液,分子小，在血管內(nèi)存留時(shí)間短維持細(xì)胞內(nèi)、外水分的相對(duì)平衡糾正體內(nèi)電解質(zhì)失調(diào),2024/3/9,8,--常用的晶體溶液,葡萄糖溶液 等滲電解質(zhì)溶液堿性溶液 高滲溶液,2024/3/9,9,膠體溶液,維持血漿膠體滲透壓增加血容量，改善微循環(huán)提高血壓,2024/3/9,10,--常用的膠體溶液,低分子右旋糖酐中分子右旋糖酐代血漿

3、血液制品,2024/3/9,11,腸外營(yíng)養(yǎng)液(PN),目的維持無(wú)法正常進(jìn)食患者的營(yíng)養(yǎng)需求加速創(chuàng)傷愈合\恢復(fù)健康 是不能應(yīng)用胃腸道的病人唯一供給營(yíng)養(yǎng)途徑,2024/3/9,12,腸外營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用,營(yíng)養(yǎng)不良是臨床普遍問(wèn)題,國(guó)家病人組 發(fā)生率(%)USA普外科65USA普外科50USA內(nèi)科48USA內(nèi)科32?45USA普外科 31UK矯形外科18

4、UK普外科17?44UK炎性腸病30?50,13,2024/3/9,國(guó)內(nèi)住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)情況,,中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志 2006,14:263,2024/3/9,14,14,何時(shí)需要營(yíng)養(yǎng)支持？,Ⅰ、確定對(duì)象 （營(yíng)養(yǎng)篩查）主觀全面評(píng)定 (subjective globe assessment,SGA) —— 美國(guó)ASPEN指南推薦 1987微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(mini nutritional assessment

5、, MNA1999) 營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(nutrition risk screening NRS 2002) ——?dú)W洲ESPEN指南推薦 2002Ⅱ、確定時(shí)機(jī),15,2024/3/9,ESPEN推薦應(yīng)用 “營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查”,推薦使?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS 2002)作為判斷患者是否需要營(yíng)養(yǎng)支持的工具推薦的根據(jù)： 1、以住院患者為對(duì)象 2、具有循證基礎(chǔ) 3、相對(duì)簡(jiǎn)單易用的原則,2024/3/9,1

6、6,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002 Nutrition Risk Screening，NRS 2002歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)ESPEN,NRS2002循證基礎(chǔ)：基于128RCT研究（n＝8944）的統(tǒng)計(jì)分析,2024/3/9,17,基于128個(gè) RCT研究報(bào)告的“營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查” 工具,Kondrup J. Clinical nutrition，2003,國(guó)際上第一個(gè)采用循證醫(yī)學(xué)資料開(kāi)發(fā)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的內(nèi)容,營(yíng)養(yǎng)狀況受損評(píng)分(

7、0-3分)疾病嚴(yán)重程度評(píng)分(0-3分)年齡評(píng)分：70歲及以上加1分,3項(xiàng)總評(píng)分為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查總分,Kondrup J, Allison SP, Elia M, el. ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002.Clinical Nutrition. 2003; 22(4): 415–42,2024/3/9,19,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分結(jié)果判定,總分?3分：有營(yíng)養(yǎng)不足/營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)

8、 應(yīng)結(jié)合臨床，制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃分值<3分：每周重復(fù)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,2024/3/9,20,中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)分會(huì) 成立后第一次常委會(huì)組建 “營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、不良、支持與結(jié)局” 協(xié)作組(2004-12-4)1）大城市大醫(yī)院調(diào)查研究 (2004-2006)2）大中城市中小醫(yī)院調(diào)查 (2007-2010)3）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)不良、營(yíng)養(yǎng)支持與結(jié)局 (2008-2012),2024/3/9,21,基于循證醫(yī)學(xué)

9、的“腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南” 和 “應(yīng)用規(guī)范”,2006版 2008版,營(yíng)養(yǎng)不良診斷的參考指標(biāo),參數(shù) 正常范圍 輕度 中度 重度體重 (%) >90 80～90 60～79 90 80～90 6

10、0～80 90 80～90 60～79 30 30～25 24.9～20 2 1.6～2.0 1.2～1.5 1500 1200～1500 800～1200 <800氮平衡(g/l) +1 –5 ~ – 10

11、 –10 ~ – 15 <–15,,,,23,2024/3/9,入院病人,病人篩選,營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià),制訂營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃,,營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)施,療效評(píng)估,病人監(jiān)測(cè),結(jié)束,結(jié)束治療,病人重新評(píng)價(jià)以及營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃修正,,,,,,,,,,,,,,,,有風(fēng)險(xiǎn),無(wú)風(fēng)險(xiǎn),需繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)支持,無(wú)需再營(yíng)養(yǎng),目標(biāo)實(shí)現(xiàn),狀況改變,如何實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持治療？,營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)施流程,24,營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià),胃腸道功能評(píng)估,有胃腸道功能,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間>4周,胃/空腸

12、造口PEG/PEJ,鼻/空腸管,無(wú)胃腸道功能,腸外營(yíng)養(yǎng),短期(<2周),長(zhǎng)期(>2周),胃腸道功能恢復(fù),中心靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)PICC,外周靜脈腸外營(yíng)養(yǎng),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,是,否,是,否,營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇,胃腸道功能再評(píng)估,,,,,腸梗阻腸麻痹胃腸缺血頑固性嘔吐頑固性腹瀉彌漫性腹膜炎,25,2024/3/9,2024/3/9,26,腸外營(yíng)養(yǎng)液及其安全性,2024/3/9,27,

13、組成葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)、維生素和微量元素等20種左右的藥品關(guān)注點(diǎn)安全性,三小營(yíng)養(yǎng)素,電解質(zhì)： 鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷微量元素：鐵、碘、鋅、銅、硒、鉻、 錳、磷 8種……14種維生素： 水溶性9種 脂溶性4種,28,2024/3/9,2024/3/9,29,腸外營(yíng)養(yǎng)輸注并發(fā)癥--藥物性,化學(xué)性靜脈炎導(dǎo)管阻塞,2024/3/9,30,-化學(xué)性靜脈炎形成原因,刺激性的藥物

14、抗菌藥、抗腫瘤藥pH/滲透壓超出正常范圍 不合理的稀釋載體溶媒的選擇等 快速輸注 微粒,2024/3/9,31,--刺激性藥物的影響,刺激性藥物短時(shí)間內(nèi)大量快速給藥超過(guò)其血液緩沖應(yīng)激的能力在血管受損處堆積，使血流受阻，出現(xiàn)側(cè)支循環(huán),2024/3/9,32,--pH值的影響,正常血漿pH值為7.35-7.45pH值改變干擾血管內(nèi)膜的正常代謝和機(jī)能，引起靜脈炎pH＜4 或pH＞８的溶液對(duì)血管內(nèi)皮造成嚴(yán)重?fù)p傷北京協(xié)

15、和醫(yī)院腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)培訓(xùn)教程,2024/3/9,33,--血漿滲透壓的影響,人體血漿正常滲透壓為280-310mosm/L注入機(jī)體的溶液一般要求等滲，否則易產(chǎn)生刺激性或溶血 病理生理學(xué)，第7版，人民衛(wèi)生出版社,2024/3/9,34,滲透壓耐受范圍,脊髓腔內(nèi)注射易受滲透壓影響，必須調(diào)節(jié)至等滲肌內(nèi)注射耐受范圍0.45%-2.7%的氯化鈉溶液相當(dāng)于0.5-3個(gè)等滲度的溶液,2024/3/9,35,滲透壓耐受范圍,靜脈注射滲

16、透壓低于0.45%的氯化鈉溶液將有溶血現(xiàn)象發(fā)生注射高滲溶液，紅細(xì)胞將發(fā)生萎縮如注射速度足夠慢，血液可自行調(diào)節(jié)使?jié)B透壓恢復(fù)正常,2024/3/9,36,毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞脫水，萎縮和壞死產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥局部血小板凝集-形成血栓血管中膜層出現(xiàn)白細(xì)胞浸潤(rùn)的炎癥改變 使靜脈收縮變硬,輸入高滲液體,,,2024/3/9,37,-不溶性微粒,指進(jìn)入人體的非代謝的顆粒性雜質(zhì)直徑為1～300μm或更大，50μm以上可見(jiàn)微粒的物性不能被機(jī)體

17、代謝吸收不受體內(nèi)抗凝系統(tǒng)的影響危害嚴(yán)重并持久,不溶性微粒的危害,直接阻塞血管引起局部組織缺血和水腫滯留在肺部由巨噬細(xì)胞包圍和增殖形成肉芽腫紅細(xì)胞聚在微粒上形成血栓或引起靜脈炎微粒碰撞血小板，使血小板減少，甚至造成出血某些微粒刺激組織而產(chǎn)生炎癥性腫塊引起熱源反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng),2024/3/9,38,2024/3/9,39,-化學(xué)性靜脈炎預(yù)防,控制速度及藥物濃度根據(jù)輸注血管管徑控制給藥　精密過(guò)濾器的應(yīng)用 0.2μm（不可過(guò)

18、濾脂肪乳劑）1.2μm（可過(guò)濾脂肪乳劑）5.0μm北京協(xié)和醫(yī)院腸外營(yíng)養(yǎng)輸注常規(guī)采用1.2μm過(guò)濾器,2024/3/9,40,--輸液過(guò)濾器,輸液終端過(guò)濾器截留10μm以上的微粒3-10μm微粒不能截留人體最小的毛細(xì)血管徑(3μm-4μm)大于3μm的微粒足以阻塞細(xì)小的毛細(xì)血管,2024/3/9,41,-導(dǎo)管阻塞原因,藥物因素配伍禁忌-肝素和脂肪乳配伍藥物不相溶-鈣和鎂超量與脂肪乳脂肪乳劑沉淀引起管腔阻塞護(hù)理因素未

19、正壓封管至血液返流，采血后未徹底沖管 未經(jīng)鹽水沖管就用肝素封管靜脈血管內(nèi)膜損傷,2024/3/9,42,腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑,周?chē)o脈輸注（PV)中心靜脈輸注(CV) -外周經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管（PICC） -頸靜脈 -鎖骨下靜脈 -股靜脈,,,腸外營(yíng)養(yǎng)支持途徑外周靜脈 中心靜脈導(dǎo)管胸前隧道輸液港經(jīng)外周中央靜脈插管（PICC）,43,2024/3/9,中央和外周靜脈營(yíng)養(yǎng),44,2024/3/9,2024/3/9,4

20、5,-外周靜脈輸注適應(yīng)癥,腸外營(yíng)養(yǎng)不超過(guò)10-14天輸注的全合一營(yíng)養(yǎng)液滲透壓不大于500 mosm/L、pH值5.2以上營(yíng)養(yǎng)液輸入前、后均生理鹽水沖管 臨床診療指南，腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)，2006,2024/3/9,46,-美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（INS）,不適合經(jīng)周?chē)o脈輸注的營(yíng)養(yǎng)液超過(guò)10%葡萄糖 pH值低于5或大于9的液體/藥物滲透壓大于500mosm/L的液體/藥物　 美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì). 中華護(hù)理學(xué)會(huì)翻譯.

21、2002,2024/3/9,47,-中心靜脈輸注適應(yīng)癥,腸外營(yíng)養(yǎng)大于14天由于其他原因，要求長(zhǎng)期輸液家庭腸外營(yíng)養(yǎng) 臨床診療指南，腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)，2006,2024/3/9,48,-中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥比較,2024/3/9,49,腸外營(yíng)養(yǎng)輸注中心靜脈途徑選擇,股靜脈置管—成人患者不推薦 有更高的感染、靜脈栓塞發(fā)生率頸內(nèi)、鎖骨下靜脈置管有更高的局部血腫、動(dòng)脈損傷、氣胸的發(fā)生率PICC-有更高的血栓性靜脈炎發(fā)生率需要

22、綜合考慮病情、血管條件、營(yíng)養(yǎng)液輸注天數(shù)、操作者技術(shù)熟練程度等，選擇置管方式 臨床診療指南，腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)，2006,2024/3/9,50,腸外營(yíng)養(yǎng)制劑,組方及穩(wěn)定性,2024/3/9,51,腸外營(yíng)養(yǎng)制劑,葡萄糖注射液脂肪乳注射液氨基酸注射液電解質(zhì)、維生素、微量元素,雙供能體 25- 30 kcal/kg.d,2024/3/9,52,葡萄糖注射液,5%、10%葡萄糖注射液可經(jīng)外周靜脈輸注50%葡萄糖注射液不可經(jīng)外周

23、靜脈長(zhǎng)期輸注加入三升袋與氨基酸、脂肪乳等混合后經(jīng)外周中心靜脈輸注,氨基酸制劑,,,氨基酸制劑的發(fā)展,54,2024/3/9,,丙氨酸－谷氨酰胺甘氨酸－谷氨酰胺占游離氨基酸池的60%組織特殊營(yíng)養(yǎng),雙肽谷氨酰胺 Glutamine（藥理性營(yíng)養(yǎng)素）,醫(yī)保限定適應(yīng)證：1.大面積及嚴(yán)重創(chuàng)傷；2.外科疾病伴有腸功能障礙(腸瘺、短腸綜合癥)；3.危重病人較長(zhǎng)時(shí)間不能進(jìn)食(7天）；,55,2024/3/9,2024/3/9,56,復(fù)方氨基

24、酸注射液,復(fù)方氨基酸注射液（3AA） 復(fù)方氨基酸注射液（9AA） 久安安命（18AA-v） 8.5%樂(lè)凡命 （復(fù)方氨基酸18AA-II）5%綠安 （18AA） 7.6%綠甘安(復(fù)方氨基酸注射液17AA-H) 10.3%綠支安 (復(fù)方氨基酸注射液18-Ⅶ) 20%力太 （N(2)-L 丙氨酰-L-谷氨酰胺）,2024/3/9,57,復(fù)方氨基酸注射液,高滲溶液輸注過(guò)快可引起心悸、惡心、嘔吐等反應(yīng)應(yīng)嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)要求控制用法

25、用量 注意：藥液一經(jīng)使用，切勿保存再用！,2024/3/9,58,例：綠支安(復(fù)方氨基酸注射液18-Ⅶ),濃度：10.3%滲透壓：1030mosm/L用法用量：可以周?chē)o脈輸注成人滴速＜25滴/分 不少于120分鐘,2024/3/9,59,例：力太（N(2)-L 丙氨酰-L-谷氨酰胺）,濃度：20%滲透壓：2000mosm/L用法用量本品為高濃度溶液，不可直接輸注1體積本品應(yīng)至少與5體積載體溶液混合,2024/3/9

26、,60,脂肪乳注射液,20%英脫利匹特（長(zhǎng)鏈脂肪乳） 30%英脫利匹特（長(zhǎng)鏈脂肪乳） 20%力能 （中/長(zhǎng)鏈脂肪乳） 10%尤文 (ω-3魚(yú)油脂肪乳） 注意：用前搖勻！ 藥液一經(jīng)使用，切勿保存再用！,2024/3/9,61,-脂肪乳劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),乳劑粒徑要求—中國(guó)藥典，2005版大多數(shù)乳粒應(yīng)為0.5μm左右在大于0.5μm的乳?？倲?shù)中，大于1μm的不得過(guò)3％并不得檢出大于5μm的乳粒?！?～20μm

27、的顆粒就有致肺栓塞的危險(xiǎn) Turco S, Davis NM. Clinical significance of particulate matter: A review of the literature [J ]. Ho sp Pharm, 1973. 137～140,2024/3/9,62,-脂肪乳輸注,理想輸注速度為0.1g/kg.h甘油三酯血漿脂肪乳劑能及時(shí)清除，不影響網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能輸注方式脂肪乳劑pH大

28、約為8，對(duì)血管有一定刺激作用宜采用全合一營(yíng)養(yǎng)液輸注方式,2024/3/9,63,例：英脫利匹特（長(zhǎng)鏈脂肪乳）,規(guī)格： 20% 250 ml/瓶 滲透壓：350mosm/LpH:8--可發(fā)生靜脈炎，血管痛及出血傾向注意事項(xiàng)高脂血癥患者禁用血中清除時(shí)間5-6小時(shí)，生化檢驗(yàn)采血應(yīng)在清除后干擾膽紅素、乳酸脫氫酶、氧飽和度血紅蛋白的測(cè)定,2024/3/9,64,例：力能 （中/長(zhǎng)鏈脂肪乳）,規(guī)格： 20% 250 ml/瓶滲透壓：

29、273mosm/LpH:6.5-8.7用法用量：必須使用單獨(dú)的輸注系統(tǒng)和靜脈最大輸注速度為：0.125g/kg/h(即8h輸完）注意事項(xiàng)TNA中加入鈣或鎂離子可能發(fā)生不相容尤其鈣與肝素結(jié)合可能產(chǎn)生不溶性物質(zhì),2024/3/9,65,力能 （中/長(zhǎng)鏈脂肪乳）,添加肝素可降低全合一營(yíng)養(yǎng)液中脂肪乳劑的穩(wěn)定性，出現(xiàn)脂肪分層 Trissel LA, Gilbert DL, Martinez JF, et al. Compati

30、bility of medications with 3-in-1 parenteral nutrition admixtures. JPEN, 1999; 23, 2: 67-74,2024/3/9,66,例：水樂(lè)維他（9種水溶性維生素）,無(wú)菌條件下，在可配伍性得到保證時(shí)用下列溶液10ml溶解（1）脂溶性維生素注射液（2）脂肪乳注射液（3）無(wú)電解質(zhì)的葡萄糖注射液（4）注射用水方法1、2配制的混合液須加入脂肪乳后靜脈輸注方法

31、3、4配制的混合液加入脂肪乳或葡萄糖注射液后輸注,2024/3/9,67,例：格利福斯（甘油磷酸鈉注射液）,成分：相當(dāng)于磷10mmol,鈉20mmol。滲透壓：2760mosm/kg.H2OpH：7.4 注意事項(xiàng)高滲溶液，未經(jīng)稀釋不得使用,非蛋白質(zhì)熱卡供給量計(jì)算,根據(jù)代謝能量消耗MEE決定非蛋白質(zhì)熱卡的供給量 脂肪乳劑一般占非蛋白質(zhì)熱卡供給量的15%～40%三大營(yíng)養(yǎng)素的產(chǎn)熱量：糖 4.0 kcal/g脂肪

32、 9.0 kcal/g蛋白質(zhì) 4.0 kcal/g,非蛋白質(zhì)熱卡供給量計(jì)算實(shí)例,舉例：某男，50歲，身高165cm，體重65kg，行全胃切除術(shù)后。用HB公式算出BEE：BEE（男性）= 66.47+13.75W+5.0033H－6.755A = 66.47+13.75×65+5.0033×165－6.755×50 ≈1448 (kcal/day) MEE= BEE

33、×應(yīng)激因子 = 1448×1.3 = 1882.4 (kcal/day),非蛋白質(zhì)熱卡供給量計(jì)算實(shí)例,以脂肪乳劑供給非蛋白質(zhì)熱卡40%：1882×40% = 752.8 (kcal)葡萄糖非蛋白熱卡= 1882－752 = 1130 (kcal)20%脂肪乳劑 2 kcal/ml，752÷2 = 376 (ml)葡萄糖需要量(g) = 1130÷4 =

34、282.5 (g)（4.0 kcal/g）,蛋白質(zhì)的需要量,根據(jù)熱氮比決定 一般情況，熱氮比為100～150∶1，每提供100～150 kcal的非蛋白質(zhì)熱卡，給1g氮。應(yīng)激病人應(yīng)增加氮量，降低非蛋白質(zhì)熱卡。腎衰（排氮障礙）和氮質(zhì)血癥患者熱氮比為 300～400∶1。,小結(jié),熱氮比 糖脂比,100～150∶11～2 ∶ 1,常用TPN配方1 中心靜脈配方,常用TPN配方2 中心靜脈配方,常用TPN配方

35、3 中心靜脈配方,低容量低熱量配方 中心靜脈配方,周?chē)o脈配方,TPN中的其他成分,關(guān)于全營(yíng)養(yǎng)混合液穩(wěn)定性,陽(yáng)離子濃度（K++Na+<=150mmol/L）酸堿度(pH 5-8)各成分占比保存溫度（2-8°C）保存時(shí)間(24h)配伍的合理性(no drugs),79,2024/3/9,2024/3/9,80,超標(biāo)會(huì)引起乳劑的聚集一價(jià)陽(yáng)離子總量＜150mmol/L二價(jià)陽(yáng)離子總量＜4mmol/LTP

36、N總液量應(yīng)＞1000ml不應(yīng)加入其他未經(jīng)配伍穩(wěn)定性驗(yàn)證的藥物 臨床診療指南，腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)，2006,陽(yáng)離子濃度,陽(yáng)離子濃度控制,Na+<100mmol/L，1L液體最多能加6支10%NaCL，含5%GNS500ml的，最多加1.5支10%NaCL。K+ <50mmol/L，1L液體最多只能加3.5支10%KCL。Mg2+3.4mmol/L, 1L液體最多只能加3ml25%MgSO4Ca2+1.7mmol

37、/L, 1L液體最多只能加5ml10%葡萄糖酸鈣葡萄糖、氨基酸最佳比例為1:1或1:2。氨基酸:葡萄糖:脂肪乳==2：1：1或2：1：0.5葡萄糖： 濃度約 10%— 20%,81,2024/3/9,2024/3/9,82,-pH的影響,葡萄糖液pH值約3.5～5.5，故不能直接與脂肪乳劑混合，會(huì)因pH值的急速下降而破壞脂肪乳劑的穩(wěn)定性氨基酸具緩沖和調(diào)節(jié)pH的作用,量越多，緩沖能力越強(qiáng),2024/3/9,83,-pH的影響,

38、當(dāng)TPN液的pH值下降時(shí)脂肪顆粒面磷脂分子的親水端發(fā)生電離改變、負(fù)電位下降，以致脂粒之間排斥力減弱。當(dāng)pH降至5.0以下時(shí)，脂肪乳劑即喪失其穩(wěn)定性,2024/3/9,84,-電解質(zhì)的影響,TPN液中電解質(zhì)的陽(yáng)離子達(dá)一定濃度時(shí)中和脂粒表面的負(fù)電荷、消除其相互間的排斥力促使脂粒凝聚為保持TNA液的穩(wěn)定性，電解質(zhì)含量應(yīng)有限制一價(jià)陽(yáng)離子總量＜150mmol/L二價(jià)陽(yáng)離子總量＜4mmol/L 臨床診療指南，腸外腸內(nèi)營(yíng)

39、養(yǎng)學(xué)分冊(cè)，2006,2024/3/9,85,各成分占比,葡萄糖酸性液體，TNA中葡萄糖的最終濃度＜25%氨基酸緩沖劑，TNA中氨基酸液量應(yīng)達(dá)到總液量的1/3左右 臨床診療指南，腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)，2006,2024/3/9,86,腸外營(yíng)養(yǎng)液的配置及常見(jiàn)問(wèn)題,全靜脈營(yíng)養(yǎng)液（TPN）,氨基酸葡萄糖脂肪乳水微量元素電解質(zhì)維生素,,一定比例,一定順序,按一定速度，直接輸入體內(nèi),2024/3/9,87,全合一配置的要求,

40、人員要求 - 全合一相關(guān)知識(shí)50種成份復(fù)雜作用脂肪乳的穩(wěn)定性(Stability)營(yíng)養(yǎng)素相容性(Compatibility)無(wú)菌操作營(yíng)養(yǎng)素的添加順序添加其它藥品問(wèn)題設(shè)備要求–ClassA無(wú)菌條件使用多層袋(Multilayered Bag)管理和操作規(guī)范質(zhì)量檢查設(shè)備和規(guī)范,磷酸鈣結(jié)晶,88,2024/3/9,TPN配制順

41、序,將電解質(zhì)溶液分別加入葡萄糖液及氨基酸液內(nèi)將水溶性維生素加入到葡萄糖溶液內(nèi)將脂溶性維生素加入到脂肪乳劑中將葡萄糖液與氨基酸液混入營(yíng)養(yǎng)袋內(nèi)最后把脂肪乳劑緩緩混入營(yíng)養(yǎng)袋內(nèi),2024/3/9,89,TPN的配制程序,,1、將無(wú)磷酸鹽的電解質(zhì)加入氨基酸內(nèi) 2、將磷酸鹽加入葡萄糖溶液 3、將上述溶液注入營(yíng)養(yǎng)袋內(nèi)（如有另外的氨基酸或葡萄糖溶液也 應(yīng)在此時(shí)加入袋內(nèi) 4、用脂溶性維生素溶解水溶性維生素，然后一起加入脂肪乳內(nèi)5、將

42、含有復(fù)合維生素的脂肪乳加入袋內(nèi) 6、用輕搖的方法混勻袋中內(nèi)容物 注意：所有的操作應(yīng)在嚴(yán)格的無(wú)菌條件下進(jìn)行,2024/3/9,90,1.鈣劑和格利福斯（磷制劑）應(yīng)分別加在不同的溶液內(nèi)，以免發(fā)生鈣-磷沉淀。2.TPN中不要加入其他藥物。3.加入液體總量應(yīng)≥1.5升。混合液中葡萄糖的最終濃度≤20%，有利于混合液的穩(wěn)定。當(dāng)pH值降至5.0以下時(shí),脂肪乳劑喪失其穩(wěn)定性。4.TPN應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用。國(guó)產(chǎn)PVC口袋應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)輸完，最多不能超

43、過(guò)48小時(shí)。5.陽(yáng)離子可中和脂肪顆粒上的負(fù)電荷，使脂肪顆粒相互靠近，發(fā)生聚集和融合，最終導(dǎo)致水油分層。6.胰島素在混合營(yíng)養(yǎng)液中性質(zhì)穩(wěn)定，可與各種靜脈制劑配伍混合。,配置的注意事項(xiàng),2024/3/9,91,2024/3/9,92,腸外營(yíng)養(yǎng)輸注常見(jiàn)問(wèn)題,組方穩(wěn)定性問(wèn)題PH、電解質(zhì)、加入未經(jīng)驗(yàn)證的藥物組方合理性問(wèn)題熱氮比、糖脂比、營(yíng)養(yǎng)制劑的選用單瓶輸注問(wèn)題氨基酸作為合成蛋白質(zhì)的底物，應(yīng)與糖和脂肪乳共同輸注,,?在保證有效性前，安

44、全性是前提脂肪乳破乳是安全性的最致命隱患氨基酸必不可少-----緩沖劑輸注順序 ：氨基酸和葡萄糖先混合，最后加入脂肪乳劑，（當(dāng)無(wú)脂肪乳劑時(shí)，不能使用脂溶性維生素）防止沉淀反應(yīng)：Ca-P;P-微量元素,2024/3/9,93,2024/3/9,94,腸外營(yíng)養(yǎng)輸注常見(jiàn)問(wèn)題,輸液過(guò)程中與其他藥物同時(shí)輸注問(wèn)題在進(jìn)入體內(nèi)前與其它藥物混合長(zhǎng)時(shí)間經(jīng)外周靜脈輸注高滲透壓營(yíng)養(yǎng)液?jiǎn)栴}輸注終端無(wú)精密過(guò)濾器的攔截問(wèn)題其它。。。。,2024/

45、3/9,95,電解質(zhì)超量問(wèn)題,處方一：1500 ml全營(yíng)養(yǎng)混合液中加入：10%葡萄糖酸鈣30 ml25%硫酸鎂 3 ml 該處方二價(jià)陽(yáng)離子濃度為：6.4 mmol/L（＞4mmol/L） 處方二：1500 ml全營(yíng)養(yǎng)混合液中加入：10%葡萄糖酸鈣10 ml25%硫酸鎂 20 ml 該處方二價(jià)陽(yáng)離子濃度為：14.8 mmol/L （＞4mmol/L）,2024/3/9,96,藥、護(hù)在靜脈藥物治療中的作用,2024/3/9

46、,97,美國(guó)營(yíng)養(yǎng)支持小組藥師職責(zé),處方審核參與靜脈營(yíng)養(yǎng)液的配制對(duì)靜脈營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)行質(zhì)量檢驗(yàn)提供咨詢配伍問(wèn)題、給藥方法 監(jiān)測(cè)與腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的數(shù)據(jù)參與發(fā)展和保持具有高效益—低成本的營(yíng)養(yǎng)配方,2024/3/9,98,我院靜療小組藥師職責(zé),定期參加靜療小組核心組成員例會(huì)匯報(bào)臨床存在的藥品不規(guī)范靜脈輸注現(xiàn)象及ADR參與解決問(wèn)題，分析發(fā)生ADR的原因是否存在人為操作不當(dāng)?shù)囊蛩囟ㄆ谂e辦“靜脈注射藥物安全應(yīng)用”講座介紹藥品安全輸注注意事

47、項(xiàng)輸注速度、過(guò)濾裝置、通路選擇、配伍禁忌等,2024/3/9,99,藥師在例會(huì)上提出的問(wèn)題,問(wèn)題一 建議我院全營(yíng)養(yǎng)混合液帶精密過(guò)濾裝置分 析我院三升袋輸注系統(tǒng)自帶普通輸液皮條過(guò)濾裝置孔徑＞10 um采用1.2 um精密過(guò)濾器★ 5～20μm的顆粒就有致肺栓塞的危險(xiǎn)因素,2024/3/9,100,藥師在例會(huì)上提出的問(wèn)題,問(wèn)題二一例經(jīng)外周靜脈輸注英脫利匹特致靜脈刺痛ADR分 析pH＜4.1或pH＞８的溶液對(duì)血管

48、內(nèi)皮造成嚴(yán)重?fù)p傷脂肪乳劑pH大都在8左右，可能導(dǎo)致靜脈炎的原因藥師建議脂肪乳劑應(yīng)與葡萄糖和氨基酸混合后必須單獨(dú)輸注時(shí)，宜采用中心靜脈輸注如患者拒絕深靜脈穿刺，應(yīng)1-2天更換注射部位,2024/3/9,101,護(hù)理成員提出討論問(wèn)題,問(wèn)題一一例急性胰腺炎患者輸注全營(yíng)養(yǎng)混合液導(dǎo)致的靜脈壞死護(hù)理成員提出應(yīng)規(guī)定全營(yíng)養(yǎng)混合液必須由中心靜脈輸注藥師建議指南、說(shuō)明書(shū)均注明：全營(yíng)養(yǎng)混合液可以經(jīng)外周輸注需根據(jù)患者血管情況、疾病狀況等，

49、調(diào)整腸外營(yíng)養(yǎng)組方，采用低滲透壓配方每1-2天更換注射部位,2024/3/9,102,護(hù)理成員提出的問(wèn)題,問(wèn)題二中藥注射劑輸注過(guò)程中發(fā)現(xiàn)過(guò)濾裝置堵塞嚴(yán)重分 析中藥注射劑說(shuō)明書(shū)用法用量、藥物相互作用等信息模糊文獻(xiàn)研究表明中藥注射劑與稀釋溶液混合后不溶性微粒數(shù)量大大增加中藥注射劑超劑量用藥現(xiàn)象嚴(yán)重現(xiàn)象：輸液過(guò)濾器的堵塞藥師建議必須首先從醫(yī)生著手，規(guī)范中藥注射劑超劑量使用現(xiàn)象,2024/3/9,103,護(hù)理成員提出的問(wèn)題,

50、問(wèn)題三外周靜脈輸注脂肪乳后緊接輸注葡萄糖注射液，病人訴疼痛劇烈分 析脂肪乳注射液pH值=8，葡萄糖液為酸性液體，其pH值約為3.5～5.5，兩者混合會(huì)因pH值的急速下降而破壞脂肪乳劑的穩(wěn)定性,2024/3/9,104,護(hù)理成員提出的問(wèn)題,問(wèn)題三外周靜脈輸注脂肪乳后緊接輸注葡萄糖注射液，病人訴疼痛劇烈藥師建議脂肪乳劑宜與氨基酸、葡萄糖混合后輸注如患者氨基酸過(guò)敏必須分別單獨(dú)輸注脂肪乳和葡萄糖注射液時(shí)，必須間隔輸注0.9%氯化