肝臟手術(shù)病人的麻醉

1、,肝臟手術(shù)病人的麻醉昆明市第一人醫(yī)院,,內(nèi)容提要,?肝臟解剖概述,?肝病患者病理生理改變?肝臟手術(shù)患者術(shù)前評估?術(shù)中麻醉管理,?并發(fā)癥預防及處理,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,肝臟解剖概述,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,肝臟解剖概述,人體最大的實質(zhì)臟器重量：1200～1500g,肝臟血液供應(yīng)非常豐富，血容量相當于人體,總量的14%。成人肝每分鐘血流量有,1500-2000ml，肝臟的血流量占心輸出量的,25%;,肝的血管分入肝血管

2、和出肝血管兩組。入肝血管包括肝固有動脈和門靜脈，屬雙重血管供應(yīng)。出肝血管是肝靜脈系。,2,017/3/18,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,4,,肝臟解剖概述,肝A:發(fā)源于腹腔動脈：供血量25%～30%供氧量70%～75%,門V:腸系膜上靜脈和脾靜脈匯,合 而成,供血量70%～75%供氧量25%～30%,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,肝臟解剖概述,門靜脈系統(tǒng)的特點：?血流量大;?含氧量低;?含豐富的營養(yǎng)物質(zhì);?有豐富的側(cè)枝循環(huán)

3、,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,肝臟解剖概述-肝血流的調(diào)節(jié),? 1、內(nèi)源性調(diào)節(jié):,? 2、外源性調(diào)節(jié)：,肝臟通過不斷清除許多內(nèi)源性物質(zhì)和藥,通過神經(jīng)內(nèi)分泌反射,糾正大循環(huán)的血流動,物,保持肝的血流和氧供不變。,力學紊亂,保證肝臟的血流和氧供,①,肝動脈緩沖反應(yīng),主要受交感調(diào)節(jié),門靜脈血流量↑→肝動脈血流量↓,門靜脈血流量↓→肝動脈血流量↑↑。肝血流量的自動調(diào)節(jié),當發(fā)生全身低血壓時,交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮,,外周血管收縮 血液再分布 保證重要

4、器官,,,,,的血流灌注。,②,交感神經(jīng)興奮,作用于門靜脈和肝動脈的α受體,門靜脈和肝動脈收縮,肝血流量降低。,門靜脈血的pH、PO2↓→肝動脈血流量↑，,餐后血滲透壓↑→肝動脈和門靜脈血流量,↑,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,肝臟解剖概述-肝血流的調(diào)節(jié),3.肝血流量的激素調(diào)節(jié),內(nèi)分泌激素能改變肝血流量,包括兒茶酚胺,胃泌素,胰高血糖素,促胰液素,血管緊張素Ⅱ和垂體后葉素。腎上腺素和去甲腎上腺素：導致肝動脈收縮,緊接著舒張,對

5、門靜脈僅產(chǎn)生收縮作用。多巴胺：對肝動脈的調(diào)節(jié)作用極弱。,胰高血糖素：產(chǎn)生漸進的,長時間的肝動脈舒張,拮抗生理刺激導致的肝動脈收縮。,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,肝臟解剖概述-肝血流的調(diào)節(jié),3.肝血流量的激素調(diào)節(jié),血管緊張素Ⅱ：明顯收縮肝動脈和門靜脈,降低腸系膜血管的血流量。垂體后葉素：,強烈收縮內(nèi)臟血管,明顯降低門靜脈血流量,降低腸系膜的血流量。,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,肝病患者病理生理改變,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,

6、肝病患者病理生理,1、凝血機能：凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ均在肝臟合成，肝硬化后合成減少，脾大可使血小板減少，阻塞性黃疸病人可影響VitK的吸收利用。,2,、血漿蛋白：多種血漿蛋白在肝臟中產(chǎn)生。血漿白蛋白水平低下時藥物與蛋,白結(jié)合量減少，使得有活性部分增多，藥效增強和作用時間延長；纖維蛋白減少，增加出血；球蛋白相對增多。,3、解毒功能降低：肝硬化使肝血流減少導致藥物攝取減少，反復用藥引起藥物蓄積。,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵

7、,,肝病患者病理生理,4,、激素代謝影響：肝硬化病人胰島素水平相對高，但因受體失靈，不能利用。、血清酶活性：血漿假性膽堿酶合成減少，影響某些酯類局麻藥和琥珀膽堿,5的分解。,6,、門靜脈高壓：腹水引起呼吸受限，靜脈回流障礙，心搏出量減少。利尿引,起水電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡。放腹水引起蛋白丟失，循環(huán)血量減少；食道靜,脈曲張，麻醉中警惕出血，脾大導致PLT下降和貧血。,7、肝性腦?。耗c道產(chǎn)生氨增多和肝清除率減少，血氨增加，低鉀，堿中毒使

8、氨易進入腦細胞及血氨游離狀態(tài)增加發(fā)生肝性腦病。,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,肝病患者病理生理,?,8、腎功能與電解質(zhì)：常合并腎損害，出現(xiàn)水鈉潴留，嚴重阻塞性黃疸因腸,道細菌得不到膽汁供應(yīng)產(chǎn)生毒性物質(zhì)，引起急性腎衰。,9,、黃疸：黃疸抑制迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)，其中以交感抑制更甚，表現(xiàn)為心,跳減慢，外周血管阻力減少，心搏量增加，心肌儲備力減弱，一旦手術(shù)應(yīng)激后負荷增加，可致心衰。,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,肝臟手術(shù)患者術(shù)前評估,昆明市第一

9、人民醫(yī)院 李兵,,肝臟手術(shù)患者術(shù)前評估,評估要點,1、肝功能的損害程度，有賴于肝臟合成物質(zhì)的減少如凝血因子等，需慎重處理、治療或補充。肝功能障礙可能對某些麻醉藥物的代謝發(fā)生重要影響，,???,2,、,麻醉藥物選擇要慎重。肝功能障礙影響其它系統(tǒng)的功能，形成一系列復雜的,3,、,病理生理變化。,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,肝臟手術(shù)患者術(shù)前評估,肝臟功能Child-Paugh分級,A,B,C,血清蛋紅素(µmol/L)

10、血清白蛋白(g/L)腹水肝性腦病PT延長時間(秒)營養(yǎng)狀態(tài),＜34.2＞35無,34.2~51.330.0~35.0易控制輕度,＞51.3＜30不易控制昏迷前期＞6,無,1~3好＜5%,4~6尚好,差,消瘦＞50%,手術(shù)危險性(死亡率),25%,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,肝臟手術(shù)患者術(shù)前評估,PT和APTT的的檢查結(jié)果,對于一異常的凝血功能,我們的關(guān)注：,①②③,如何臨床評價?,是否應(yīng)做進一步的檢

11、查?病人能否接受手術(shù)?,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,肝臟手術(shù)患者術(shù)前評估,目前認為，常規(guī)凝血功能指標既不能很好的預測肝病患者的出血風險，又不能優(yōu)化出血時的處理[1-2],不同的肝臟疾病凝血狀態(tài)不同，膽汁淤積性疾病如原發(fā)性膽汁性肝硬化與高凝狀態(tài)與血小板高反應(yīng)性相關(guān)[4]。肝硬化患者和非肝硬化患者都可能并發(fā)血栓[3]。即使INR升高，仍有0.5%的肝硬化患者并發(fā)血栓[5]。尚不能夠確定凝血功能檢查和外科出血之間的關(guān)系。,【,參考文

12、獻】,[,1] Mannucci P M. Abnormal hemostasis tests and bleeding in chronic liver disease: are they related?[J]. Journal of Thrombosis & Haemostasis, 2006, 4(4):,721–723.,[,2] Tripodi A, Mannucci P M. Abnormalities of he

13、mostasis in chronic liver disease: reappraisal of their clinical signi?cance and need for clinical and laboratory,research[J]. Journal of Hepatology, 2007, 46(4):727-733.,[,7] Dabbagh O, Oza A, Prakash S R, et al. Coagul

14、opathy does not protect against venous thromboembolism in hospitalized patients with chronic liver disease[J].,Chest, 2010, 137(5):470--490.,[,8] Ben-Ari Z, Panagou M, Patch D, et al. Hypercoagulability in patients with

15、primary biliary cirrhosis and primary sclerosing cholangitis evaluated by,thrombelastography[J]. Journal of Hepatology, 1997, 26(3):554-559.,[,11] Northup P G, Mcmahon M M, Ruhl A P, et al. Coagulopathy does not fully pr

16、otect hospitalized cirrhosis patients from peripheral venous thromboembolism.[J].,American Journal of Gastroenterology, 2006, 101(7):1524-1528(5),昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,肝臟手術(shù)患者術(shù)前評估,在分析、評估檢查結(jié)果時,應(yīng)根據(jù)病人的具體情況,擬作手術(shù)做具體分析,,基本原則如下：,⑴⑵,僅有P

17、T、APTT輕度異常,應(yīng)結(jié)合有無出血性疾病史和手術(shù)大小來考慮;術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)PT、aPTT異常,哪些情況需作進一步凝血功能檢查?,病史：有出血可能的內(nèi)、外科疾病, 如前置胎盤、肝臟疾病、一些惡性疾病;以前有出血病史;用了導致凝血紊亂的藥物,如抗凝劑、ASA。,?,體檢：發(fā)現(xiàn)有瘀點和瘀斑;,??,大的外科手術(shù)：體外循環(huán)、器官移植、全髖置換術(shù)、脊柱手術(shù)等。,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,肝臟手術(shù)患者術(shù)前評估,進一步凝血功能檢查的內(nèi)容：,凝

18、血圖（TEG）;,?,血小板功能測定;,?,測定相關(guān)凝血因子,?,(,3)嚴重凝血功能紊亂,如PT、APTT＞正常值的1.5倍：,進一凝血功能檢查,確定凝血異常的原因;PT、APTT延長除凝血因子缺乏外,血小板功能障礙、纖維蛋白原減少、纖溶亢進等原,因均能使其延長。避免盲目用新鮮冰凍血漿(FFP)治療。,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,麻醉管理,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,麻醉管理,《臨床麻醉學》認為相對于麻醉而言，,手術(shù)對肝臟功能影響更

19、為顯著，其中尤以影響肝血流或（和）腹腔臟器的血管阻力的因素更甚。,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,麻醉管理,肝臟有著巨大的儲備能力，即使肝細胞已有顯著損害，有些肝功能檢查的結(jié)果仍可能正常。所以目前，沒有能反映全部肝功能情況的實驗室檢查方法。,?,從麻醉學的角度：一般從肝的蛋白合成、膽紅素代謝、,??,凝血機制和藥物的生物轉(zhuǎn)化等幾個方面考慮。,因而，肝臟疾病患者在接受麻醉時，我們主要考慮的是：麻醉藥和麻醉方法是否加重肝損害。,昆明

20、市第一人民醫(yī)院 李兵,,麻醉管理,一、麻醉使肝損害加重的因素,1234,、 麻醉藥物、麻醉對肝血流的影響、氧供需平衡,、對肝有毒性的非麻醉藥,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,麻醉管理,一、麻醉使肝損害加重的因素,1,、麻醉藥物：,（,1）吸入麻醉藥：氟烷對肝有急性損害，安氟醚：活動性肝炎慎用，肝硬化不,禁用。異氟醚、七氟醚單獨應(yīng)用對肝均不損害。,（2）靜脈麻醉藥（作用延長，用量減少）：,直接造成肝損害的藥物有：氯丙嗪、Ket。,間

21、接損害的藥物：嗎啡——oddi氏括約肌 痙攣，膽壓增高。,丙泊酚為一外源性抗氧化劑，對肝缺血再灌注損害有一定保護作用，故作為肝臟手術(shù)靜脈麻醉的主藥尤為合適。,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,麻醉管理一、麻醉使肝損害加重的因素,（,3）局麻藥：,對肝無直接損害，酯類局麻藥被假性膽堿酯酶分解，酰胺類藥物在肝微粒體內(nèi)氧化代謝，故局麻藥在肝硬化病人易引起中毒。,（,4）肌松藥：,去極化肌松藥分解減慢，作用延長用量宜小。非去極化肌松藥用量較大

22、，因膽堿酯酶減少，酶活性受抑制，使運動終板的乙酰膽堿存在時間延長。,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,麻醉管理,2,、麻醉對肝血流的影響,? 肝血循環(huán)具有雙重循環(huán)，肝總血流減少，肝就會發(fā)生缺血損害。? 硬膜外阻滯血壓不低于基礎(chǔ)血壓的2/3，肝血流不會明顯減少。,所有α受體興奮藥均使動脈收縮，肝血流減少，肝硬化病人應(yīng)sh慎用。腎上腺素和麻黃素不減少肝血流，多巴胺不超過10μg/min/kg肝血流量增加，以動脈擴張為主的酚妥拉明對增加肝動

23、脈血有利。,??,β,受體阻滯藥：使肝血流減少，CVP增高，靜脈回流受阻，肝血,流減少，肝發(fā)生淤積性缺氧損害。,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,麻醉管理,3,、氧供需平衡,? 任何原因的缺氧均使肝細胞缺氧。? 異氟醚可減少肝細胞對ATP的需要，對肝缺血再灌注有保護作用。,凡使全身氧耗量降低的靜脈麻藥如咪唑安定、安定和γ-OH均可使肝氧耗降低，使肝對缺氧耐受性增加。,?,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,麻醉管理,4,、對肝有毒性的非麻醉藥

24、,麻醉中很少使用，但影響網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能的代血漿如低分子右旋糖苷和羥乙基淀粉，肝硬化病人應(yīng)少用。,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,麻醉管理,二、圍術(shù)期非藥物因素引起的肝功損害,(,一)膿毒血癥和內(nèi)臟缺血,膿毒血癥可引起內(nèi)臟血管收縮,內(nèi)臟血流量降低50%,肝動脈血流量表現(xiàn)一雙向反應(yīng)：首先是突然而短暫的降低,繼而是明顯持續(xù)增加,和全身血流動力學無關(guān)。,?,? 肝臟缺血缺氧損害肝功,增加危重病人的死亡率。,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,麻醉管

25、理,(,二)低血壓、低氧血癥對肝臟的損害,肝臟對術(shù)中任何原因的低血壓和缺氧異常敏感,20~30%的肝動脈血流承擔60~80%的肝臟供氧;,?,? 術(shù)中低氧對肝功能的損害和麻醉技術(shù)無關(guān);? 僅有被動充血,即使有肝臟損害程度也輕;? 長時間低血壓可導致缺血性肝炎。,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,麻醉管理,三、術(shù)前用藥：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥用量減少，不主張用嗎啡和苯巴比妥鈉。阿托品和東莨菪堿常用量不影響肝血流。,四、麻醉方法 ：各種麻醉方式適用。

26、對于硬膜外阻滯應(yīng)注意：,（（,1）肝硬化患者有出血傾向,尤脾亢PLT低者更要注意。,2）這類病人外周神經(jīng)對麻藥的耐受性并未降低，需要量不改變，但分解,減慢，尤其是低蛋白血癥者，使局麻藥離解增加，中毒幾率加大。,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,麻醉管理,（,3）硬膜外阻滯交感神經(jīng)相對迷走神經(jīng)興奮，而黃疸也使迷走神經(jīng)占優(yōu)勢，,故術(shù)中易發(fā)生迷走反射，注意監(jiān)測。,（,4）肝硬化病人循環(huán)代償能力差，硬膜外阻滯后血壓易下降，對輸液和升,壓反映差。低

27、血壓時間長，肝缺血損害，用血管收縮藥又易引起肝血管收縮。所以，上腹部手術(shù)建議不用硬膜外阻滯。,對于全麻病人：注意呼吸支持，純氧吸入，注意藥物選擇,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,麻醉管理,五、術(shù)中管理：針對肝功能損害病理生理，注意對肝功能的維護和改善,（,1）血糖：肝硬化病人糖儲備少，肝糖元不易分解為葡萄糖，胰島水平相對,高，易產(chǎn)生低血糖，應(yīng)補充并加用胰島素和氯化鉀，既糾正低血糖，對肝也,有保護作用，最好用GIK液。,（,2）皮質(zhì)激素的應(yīng)

28、用：因腎上腺皮質(zhì)功能處于相對衰竭狀態(tài)，故嚴重肝硬化,病人手術(shù)開始應(yīng)預防性應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，因其免疫功能差，又不宜多用。,（,3）嚴重黃疸病人特別是阻塞性黃疸應(yīng)注意預防腎功能衰竭，維持良好血壓，,少量應(yīng)用速尿，如心跳超過110次/分，又無體溫高者，注意有無低血容量、,低鉀、感染性休克和心功能不全，應(yīng)針對處理。,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,麻醉管理,（4）術(shù)中輸液：控制液體量，監(jiān)測CVP，低中心靜脈壓技術(shù)[1-2]。肝硬化病人血小板和凝血

29、物質(zhì)減少，應(yīng)輸新鮮血，以保存24小時為好。,（5）纖維蛋白補充或預防性應(yīng)用抗纖溶藥物[3]。,【參考文獻】,[[,1]姜一新, 李兵. 低中心靜脈壓聯(lián)合Habib 4X應(yīng)用對肝葉切除術(shù)中出血量的影響[J]. 臨床麻醉學雜志, 2012, 28(4):352-354.,2]Ryckx A, Christiaens C, Clarysse M, et al. Central Venous Pressure Drop After Hypo

30、volemic Phlebotomy is a StrongIndependent Predictor of Intraoperative Blood Loss During Liver Resection.[J]. Annals of Surgical Oncology, 2017:1-9.,[,3]李兵, 張宇, 蘇綱,等. 氨甲環(huán)酸預防性用藥對原位肝移植術(shù)患者的血液保護效應(yīng)[J]. 中華麻醉學雜志, 2015, 35(6):66

31、7-670.,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,麻醉管理,（,6）肝炎急性期病人除急癥外禁忌手術(shù)，此類病人易發(fā)生亞急性肝硬化，凝血機制障礙，尤腹部手術(shù)，給大量r-球蛋白，有一定預防作用。,（,7）糾正凝血紊亂：術(shù)中滲血多，可用維生素K1、止血敏和纖維蛋白原和凝,血酶元復合物。,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,總結(jié),12臟 中代謝，謹慎使用，注意劑量往往是減小的；藥物不在肝臟中代謝，也沒有明確肝毒性，但是，由于肝臟損害可能造成的內(nèi)環(huán)境紊亂

32、（尤其是肝腎衰竭患者）也會影響藥物在體內(nèi)的代謝。,、相對于手術(shù)而言，麻醉對病人肝臟的影響小。、藥物對于肝臟若是有直接毒性，建議不用；藥物若是在肝,3,、轉(zhuǎn)氨酶是肝細胞壞死的產(chǎn)物，急性肝炎患者轉(zhuǎn)氨酶往往升,高，但是，臨床上發(fā)現(xiàn)肝功能損害進展時常出現(xiàn)膽酶分離，因而，外科更注重膽紅素指標。病人單純轉(zhuǎn)氨酶高，是不是停手術(shù)指針，各自斟酌，但是向家屬交代病情，完善或者排除肝臟疾病是必要的。,4,、注意肝血流平穩(wěn)及術(shù)中氧供需平衡。,昆明市第