顱腦手術(shù)病人的麻醉

1、2024/3/15,1,顱腦手術(shù)病人的麻醉,荊門二醫(yī)麻醉科雷亨發(fā),2024/3/15,2,第一節(jié) 顱內(nèi)高壓,顱腔的周壁為堅(jiān)硬的顱骨，其內(nèi)存在腦組織、腦脊液、血液等內(nèi)容物，形成一定的壓力成為顱內(nèi)壓（ICP），其正常值為0.78~1.78kpa，如果ICP的值持續(xù)超過2kpa，稱為顱內(nèi)高壓。,2024/3/15,3,,一、顱內(nèi)高壓的原因 1、顱內(nèi)空間容積減少，如顱骨塌陷、顱骨腫瘤、顱內(nèi)占位等。 2、頭部位置，

2、如頭低位。 3、胸腔、腹腔壓力增高。 4、缺氧或二氧化碳蓄積。 5、輸血輸液過量或其它因素使血壓升高或腦血管擴(kuò)張。 6、腦外傷、腦水腫。 7、腦腫瘤。 8、藥物的影響，如氟烷、筒箭毒等。,2024/3/15,4,,二、顱內(nèi)高壓的癥狀和體征 主要包括頭痛、惡心、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫、意識(shí)障礙、瞳孔散大、對(duì)光反射消失、庫欣綜合征（Cushin

3、g）。,2024/3/15,5,,三、顱內(nèi)高壓的處理 1、手術(shù)減壓。 2、限制入量，避免輸入含糖液。 3、腦脊液引流。 4、低溫。 5、維持氣道通暢，避免缺氧和二氧化碳蓄積，必要時(shí)可過度通氣，使PaCO2降至25~35mmHg。 6、體位：頭高位。,2024/3/15,6,,7、藥物降顱內(nèi)壓： ①脫水利尿藥，如 甘露醇

4、 1~2mg/kg iv drip 山梨醇 呋噻米 1mg/kg 利尿酸 ②類固醇激素，如 地塞米松 5~10mg iv 氫化可的松 100~200mg iv drip ③腦血管收縮藥物，如

5、 硫噴妥鈉、安泰酮、利多卡因等。,2024/3/15,7,第二節(jié) 顱腦手術(shù)病人的麻醉,一、顱腦手術(shù)病人的特點(diǎn) 1、顱內(nèi)高壓 2、意識(shí)障礙 3、癲癇 4、可伴有內(nèi)分泌及代謝障礙、水電解質(zhì)平衡失調(diào)等。,2024/3/15,8,,二、術(shù)前評(píng)估 1、神志 2、瞳孔 3、有無顱內(nèi)壓增高 4、有無水電解質(zhì)失衡

6、 5、體溫 6、有無后組腦神經(jīng)受損,2024/3/15,9,,三、術(shù)前用藥 以不抑制呼吸功能、不增加顱內(nèi)壓為原則。,2024/3/15,10,,四、麻醉選擇 1、麻醉藥物的選擇 ①保持腦血流和腦代謝率的匹配 ②降低顱內(nèi)壓 ③維持腦灌注壓的穩(wěn)定 ④保留腦血管對(duì)二氧化碳的反應(yīng)性 ⑤具有腦保護(hù)作用（至少不損害腦功能

7、） ⑥具有抗驚厥作用 ⑦不影響腦電生理監(jiān)測 ⑧對(duì)重要臟器功能無抑制作用 ⑨快速起效和蘇醒 ⑩價(jià)格便宜,2024/3/15,11,麻醉藥對(duì)腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓的影響,,2024/3/15,12,,2、麻醉方法的選擇 ①全身麻醉：適用于絕大部分神經(jīng)外科手術(shù) ②局部麻醉+神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉，僅適用于神志清楚、能合作、手術(shù)臺(tái)時(shí)間短、不影響呼吸

8、中樞的手術(shù)。 ③針刺麻醉：能適應(yīng)局部麻醉的病人。,2024/3/15,13,,五、麻醉要點(diǎn) 1、麻醉誘導(dǎo)，應(yīng)具備如下條件： ①誘導(dǎo)迅速 ②對(duì)心血管功能抑制輕 ③下頜松弛充分，聲門完全開放，有利于氣管插管 ④無明顯的氣管內(nèi)插管反應(yīng) 常用鎮(zhèn)靜催眠藥+鎮(zhèn)痛藥+克服插管反應(yīng)用藥+肌松藥+靜脈全麻藥,2024/3/15,14,,2、

9、麻醉維持：要求鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛好，無知曉，不增加顱內(nèi)壓和腦代謝，無神經(jīng)系統(tǒng)副作用。 3、麻醉蘇醒：盡量保持平穩(wěn)，避免嗆咳、高血壓、寒戰(zhàn)、躁動(dòng)及精神癥狀的出現(xiàn)，不宜拮抗，預(yù)防惡心、嘔吐，減少誤吸的危險(xiǎn)性。,2024/3/15,15,,六、麻醉管理 1、呼吸管理：原則是保持呼吸道通暢，維持正常呼吸功能，防止缺氧和二氧化碳蓄積，保持足夠的麻醉深度，避免嗆咳和氣管痙攣。 控制呼吸時(shí)VT 8-10ml/kg，F(xiàn)

10、 10-14bpm，保持PaCO2 在25-35mmHg，吸入氧濃度以50-60﹪為宜。,2024/3/15,16,,2、循環(huán)管理： 保持循環(huán)功能穩(wěn)定，避免血壓過高或過低，必要時(shí)應(yīng)作控制性降壓（一般SBP或MAP降至平時(shí)血壓的2/3，MAP≧50mmHg，尿量＞50ml/h。） 術(shù)中遇血壓驟升或驟降、心動(dòng)過緩、嚴(yán)重心律失常等應(yīng)及時(shí)提醒術(shù)者停止操作，必要時(shí)作對(duì)癥處理。,2024/3/15,17

11、,,3、輸液 及時(shí)糾正血容量不足，晶、膠體液比按2︰1，忌用含糖液，使HCT在0.3左右。,2024/3/15,18,,4、圍術(shù)期的腦保護(hù) ①亞低溫：32-35℃ ②適當(dāng)血液稀釋，使Hb 100-125g/l，HCT 0.3左右。 ③應(yīng)用鈣拮抗藥如尼卡地平、尼莫地平等。 ④應(yīng)用一些具有腦保護(hù)的靜脈麻醉藥，如丙泊酚、硫噴妥鈉、依托咪酯、咪達(dá)唑侖等。 ⑤

12、適當(dāng)過度通氣。,2024/3/15,19,,5、術(shù)中監(jiān)測 ①呼吸監(jiān)測 ②循環(huán)監(jiān)測 ③顱內(nèi)監(jiān)測,2024/3/15,20,,6、體位管理 ①平臥位：保持頭高5°-10° ②側(cè)臥位：避免臂叢神經(jīng)的壓傷和頸靜脈血回流不暢。 ③俯臥位：注意胸腹受壓影響通氣，避免眼球受壓。 ④坐位：避免直立性低血壓、空氣栓塞等。,2024/3/15,2

13、1,,7、空氣栓塞的診斷與處理 診斷依據(jù)為心臟雜音、心電圖改變、竇性心律不齊、低血壓、心率增快、中心靜脈壓增高等。,2024/3/15,22,靜脈空氣栓塞的治療,術(shù)中治療①立即通知術(shù)者清除空氣栓子來源（關(guān)閉硬膜開口、涂抹骨蠟、沖洗術(shù)野）。②增加氧流量③給靜脈加壓④經(jīng)右心房導(dǎo)管抽吸空氣⑤心血管支持⑥調(diào)整麻醉深度⑦改變病人體位（左側(cè)臥位）,術(shù)后治療①吸氧②ECG檢查、胸透、頭部CT③間斷查血分析④

14、如果懷疑有動(dòng)脈栓塞，應(yīng)作高壓氧治療。,2024/3/15,23,,七、注意事項(xiàng) 神經(jīng)外科手術(shù)病人常致術(shù)后蘇醒延遲，應(yīng)及時(shí)與外科醫(yī)師溝通并分析原因，常見原因有： 1、持續(xù)的麻醉作用，多在停藥后1-2小時(shí)內(nèi)消失。 2、術(shù)后血腫：頭部CT可明確 3、腦水腫和腦缺血 4、術(shù)后低氧血癥和高碳酸血癥，及時(shí)查血?dú)夥治?5、體溫異常：低體溫或惡性高熱 6、其它因素：循