腦癱的治療原則

1、腦癱治療原則,１．障礙的多樣化：?。幔┓中筒煌Y狀不一，并存在不同分型混雜的混合型。?。猓┠挲g不同表現(xiàn)不同（從幼兒到成人，臨床癥狀會發(fā)生變化）。?。悖┊惓Ｗ藙菁【o張的不同分布使得障礙部位有所不同：四肢癱、 偏癱、雙側(cè)癱、雙癱、單肢癱?！。洌┳藙菁【o張的性質(zhì)造成的不同：痙攣、強直、徐動、失調(diào)、 弛緩、張力異常?！。澹┱系K程度的不同：輕度、中度、重度?！。妫┱J(rèn)知能力的差異。 ｇ）并發(fā)癥：視知覺障礙、聽

2、覺障礙、知覺障礙、交流障礙、水 分和食 物攝取障礙、情緒?行動障礙、認(rèn)知障礙?！。瑁﹣碜杂诓煌彝キh(huán)境和經(jīng)驗的障礙?！?我們不能對所有的患兒都用同樣的方法進行治療、 將“功能性訓(xùn)練(exercises）”處方化。每一個患兒都有自己的需求，需要制定個性化的治療計劃。,自發(fā)運動出現(xiàn)的3大要素,運動,運動受到個體，課題和環(huán)境相互作用的影響,個體什么樣的孩子？意識狀態(tài)，自主性，障礙程度，年齡，父母

3、 及家庭背景如何？環(huán)境適應(yīng)地心引力（各種姿勢變化）， 適應(yīng)肺呼吸和循環(huán)系統(tǒng)（維持生命體征） 適應(yīng)硬質(zhì)支持面 生活支援---日常生活狀況課題以孩子和家長為中心的治療 真正的治療目的不能由治療師決定 通過相互交談制定訓(xùn)練計劃 全體課題和部分課題 機能和構(gòu)成要素 目標(biāo)和即時達(dá)成課題 存在幻想還是能面對現(xiàn)實,腦癱治療原則,2．應(yīng)該如何看待孩子的問題點：,BO

4、BATH技術(shù)是 “神經(jīng)－發(fā)育學(xué)”（‘神經(jīng)發(fā)育學(xué)的治療’ＮＤ Ｔ的語源）、換而言之，它意味著針對造成發(fā)育遲緩、發(fā)育停滯 以及發(fā)育障礙的神經(jīng)學(xué)障礙進行治療。病態(tài)表現(xiàn)阻礙正常的發(fā)育。 主要問題點：異常姿勢肌緊張引起姿勢和運動的協(xié)調(diào)性異常（并 非某塊肌肉或某個關(guān)節(jié)出現(xiàn)問題）。肌肉和關(guān)節(jié)活動時出現(xiàn)的異 常模式，以及廢用性不使用所造成的攣縮、變形逐漸加重。這些 都是繼發(fā)癥狀。異常姿勢肌緊張、異常模式的存在，使得功能性 精細(xì)活動所需

5、的高效的多樣性運動模式難以出現(xiàn)。,腦癱治療原則,3．正常的協(xié)調(diào)性的發(fā)育：,研究、分析正常協(xié)調(diào)性模式的發(fā)育是作為治療師的必須 條件。為此，最好的辦法是實際地研究、分析各個年齡 的‘正常兒童’。不僅要觀察各階段的兒童在做什么， 重要的是要分析他們怎樣做。 發(fā)育經(jīng)常被誤解。并不是某個發(fā)育指標(biāo)或一個活動獲得 之后再發(fā)育下一個發(fā)育指標(biāo)和活動。發(fā)育是屬于同一水 平的多種活動能力相結(jié)合的結(jié)果。運動的多樣性和運動 的連續(xù)性作為重復(fù)

6、模式進行發(fā)育。,腦部感覺—運動—概念的形成過程,特別刺激（地心引力，肺呼吸）,感覺輸入系統(tǒng),認(rèn)知,概念形成,記憶,先天的運動,認(rèn)知,前饋,運動輸出系統(tǒng),胎兒期,新生兒期,成人,學(xué)習(xí),反饋,受精卵,DNA,學(xué)習(xí)后形成自律性前饋,硬質(zhì)環(huán)境,更加成熟的適應(yīng),適應(yīng),成熟,更加成熟,目的,機能,機能—目的,持續(xù)循環(huán),Spiraling ContinuumofSpatiotemporalAdaptation空間時間適應(yīng)的螺旋連續(xù)性發(fā)育

7、是指從受精，出生，兒童，成人，老人到死亡的整個過程,腦癱治療原則,,４．姿勢肌緊張和姿勢模式　 異常姿勢肌緊張與異常運動模式相關(guān)。正常運動需要正常姿勢肌緊張，姿勢肌緊張異常的話，則無法獲得正常運動。但是，如果姿勢肌緊張比較正常的話，則可通過治療促通正常運動模式，并由此獲得正常的姿勢肌緊張。治療時，以抑制異常姿勢反射活動造成的異常姿勢和運動模式，促通相對正常的運動模式為目的，運用特殊治療手法對患兒進行治療操作。最終要使患兒對治療師的手

8、法操作產(chǎn)生自發(fā)性反應(yīng)。治療是對患兒的活動進行手法操作和誘導(dǎo)。應(yīng)盡可能地使患兒對于感覺刺激產(chǎn)生接近正常狀態(tài)的運動反應(yīng)。這樣，可以使患兒體驗并形成與放置不管時不同的正常運動模式。反復(fù)進行這些正常的運動模式，使患兒學(xué)習(xí)、掌握。,腦癱治療原則,４．姿勢肌緊張和姿勢模式續(xù) 治療中應(yīng)避免患兒過度努力。這是因為過度努力會增強患兒的痙攣、徐動和失調(diào)患兒的運動時震顫。為此，在提高孩子興趣、設(shè)計刺激階段時應(yīng)充分加以注意。在治療中不應(yīng)鼓勵患兒的異?；?/p>

9、動。治療師不是要教給孩子某個運動或矯正姿勢，而是盡可能地疊加接近正常的運動。在功能性動作中患兒自己要幫助自己對運動加以控制。利用不同關(guān)鍵點的控制，以患兒能夠進行階段性控制為目的實施手法操作，然后，治療師逐漸減少手的操作和輔助?；純翰粩嗟叵虿僮髡甙l(fā)出反饋，引導(dǎo)治療師如何對應(yīng)、變化操作手法。治療是適時變化的，其中，患兒和治療師持續(xù)性地相互作用，每個患兒會對手法操作產(chǎn)生各自的反應(yīng)，患兒的反應(yīng)誘導(dǎo)操作者，然后這次是誘導(dǎo)患兒。,腦癱治療原則,5．

10、為患兒準(zhǔn)備功能性的精細(xì)動作?！　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?分析患兒能做的和不能做的事情很重要。同樣也要仔細(xì)地分析患兒想要做的動作。進行分析的目的之一是為了找出患兒「如何」進行某個功能性精細(xì)動作，以及「為什么」使用特殊的方法來進行。由此，可以了解是什么妨礙患兒獲得這些精細(xì)動作、如何改變這種情況，以及如何幫助患兒積累那些以前沒有掌握的必要的動作（活動能力）。治療目的是要幫助患兒逐步積累主要的特定功能性精細(xì)動

11、作，之后，逐漸開始練習(xí)那些通過學(xué)習(xí)可以掌握的功能性精細(xì)動作。,腦癱治療原則,6．腦癱：感覺－運動的問題 我們這些正常人也是通過運動的感覺來學(xué)會運動的。也就是說通過找到完成運動的感覺等進行運動學(xué)習(xí)。因此，那些只知道異常運動模式的患兒也只學(xué)到了異常的運動感覺。人們都是從記憶中，將已知的或經(jīng)歷過的記憶進行提取和再利用的。所以我們的目的就是，在治療時，通過玩耍和設(shè)計活動課題，盡可能地使患兒體會正常的運動感覺。,感覺,視覺聽覺觸覺

12、內(nèi)臟覺前庭覺重量覺運動覺嗅覺固有覺溫度覺,遺傳先天性嘗試依存再現(xiàn)創(chuàng)造簡單化/抽象化/問題解決記憶過去短期記憶長期記憶,記憶/過去的經(jīng)驗,環(huán)境,社會的 / 文化的,經(jīng)過時間,覺醒 / 精神準(zhǔn)備 / 集中,入力,知覺,出力,般化,活動/適應(yīng)/嘗試機械出力---練習(xí),適應(yīng)反應(yīng)/機能能力,感覺/動機/情緒,認(rèn)知/知覺社會性/創(chuàng)造性,體性內(nèi)臟感覺,內(nèi)臟感覺,體性感覺,體

13、表感覺,深部感覺,有毛無毛部的皮膚,骨骼肌，腱，關(guān)節(jié),內(nèi)臟：胃，腸，肝，肺，心臟等,受容器,適當(dāng)刺激,機械受容器溫度受容器化學(xué)受容器損害受容器,壓，觸，震動，伸展，緊張冷，溫代謝產(chǎn)物，pH，pCO2,pO2,グルコース組織損傷,,,,,,,,,,,,,,環(huán)境,成人幼兒,脊髓三叉神經(jīng)核,腦干網(wǎng)狀體,丘腦下部,丘腦,丘腦腹側(cè)基底核,自律系效果器,大腦邊緣系,身體的自律性反應(yīng),行動,“在三種行動中特殊系和非特殊系

14、的相互作用”シュミット：感覺生理學(xué),活化 投射 新皮質(zhì),感情 識別 普通知覺,動機 認(rèn)知 計劃行動,Sensation 感覺 Ascending Systems上行系統(tǒng)Sensory specialisation of dorsal root ganglion neurons is preserved in the CNS through distinct ascending pathways后跟神

15、經(jīng)節(jié)細(xì)胞的感覺特殊化通過不同的上升通路儲存于中樞神經(jīng)系統(tǒng)里Somatotophic organisation is maintained from receptor to cortex特殊身體感覺是通過感受器到腦皮質(zhì)來維持的Dorsal column-Medial Lemniscal Pathway脊髓內(nèi)側(cè)丘系通路Anterolateral Pathways前外側(cè)通路Spinocerebellar pathways脊

16、髓小腦通路,Sensory Pathways 感覺路Spinothalmic Tract 脊髓丘腦通路Dorsal Spinocerebellar Tract 背側(cè)脊髓小腦通路Spinoreticular Tract 脊髓網(wǎng)狀體通路Ventral Spinocerebellar Tract 前側(cè)脊髓小腦通路Spinomesencephalic Tract 脊髓中腦通路,Transmits tactile an

17、d limb proprioception from limbs and trunk .Large myelinated dorsal root neurons ascend ipsilaterally.Form 2 bundles -Gracile located medially -Cuneate located laterallyTerminate in the lower medullaCross

18、Midline Assend to the ventral poster-lateral nucleus of the thalamusSensory Cortex從四肢和體干傳到體表覺和固有覺和大的髓鞘后根神經(jīng)在同側(cè)上行2束薄束內(nèi)側(cè)部楔束內(nèi)側(cè)部在延髓下側(cè)終結(jié)正中線交叉從丘腦腹外側(cè)核上行感覺皮質(zhì),腦癱治療原則,7．姿勢性肌張力的變化　　因為可以改變姿勢性肌張力，所以也能夠改變患兒的運動方式。因此，這可以說是治療的

19、基本原理。治療師可以降低痙攣，提高弛緩患兒的肌張力，調(diào)整徐動和失調(diào)型患兒的姿勢性肌張力。因此，患兒可以學(xué)習(xí)到運動的組織和控制能力?！?腦癱患兒，能夠通過一天中各種各樣的活動體驗肌張力的變化。這些表現(xiàn)為興奮時、努力做動作時、不安時的肌張力增高。在治療時，可以通過使患兒的姿勢性肌張力逐漸接近正常，來改變病態(tài)緊張。我們在變化中展開訓(xùn)練。如果肌肉、關(guān)節(jié)的構(gòu)造發(fā)生改變，則要考慮相應(yīng)的治療計劃，同時也會考慮手術(shù)的可行性。治療目的是抑制那些產(chǎn)生攣

20、縮和變形的運動模式，同時減少過緊張性模式，以防止攣縮和變形的惡化，并將其控制在最小限度。,腦癱治療原則,8．治療技術(shù) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 多年以來，針對于腦癱患兒的治療技術(shù)不斷發(fā)展。一個技術(shù)，只不過是一種工具，使用它們得到的反應(yīng)，不是治療技術(shù)本身的效果。重要的是這個技術(shù)的使用方法及其治療孩子時的即時效果。Bobath概念不是技術(shù)，bobath概念提倡的

21、是觀察患兒的方法和分析每個患兒的需求的方法?！?治療師和患兒必須在一個治療時間段中取得良好的效果，帶有靈活性，促進孩子向下一階段發(fā)展是訓(xùn)練的重點。但作為治療僅有這些還不夠，必須要增加患兒的功能性活動能力。如果功能不明確，做一些與改善功能無關(guān)的訓(xùn)練的話，什么效果也得不到?；純旱哪挲g、分型、功能水平不同，其需求也各自不同。,Bobath治療技術(shù)的變遷,肌緊張越減弱越能發(fā)揮潛能 由于個體差異日常生活狀態(tài)不同所形成的感覺反饋也不同

22、 通過腦科學(xué)常識驗證 新規(guī)活動體驗替代非協(xié)調(diào)性運動 開發(fā)被置換的前饋（不合理的非效率的動機控制）修正能力 機能系統(tǒng)·生存保障系統(tǒng),腦癱治療原則,9．評價與再評價　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 縝密的評價是治療的基礎(chǔ)。評價和治療密切相關(guān)，治療師通過評價，分析患兒的狀態(tài)，再通過評價的結(jié)果制定治療計劃。之后，還要感知患兒對訓(xùn)練的反應(yīng)，以及判斷患兒的潛在能力。通過手法操

23、作盡量進行以上評價后，對患兒進行相應(yīng)的訓(xùn)練和治療?！?最重要的是要知道，現(xiàn)在的發(fā)育階段是什么影響了患兒的功能性精細(xì)動作。,,假說驗證作業(yè),第一印象,是什么樣的孩子？能和大人開心的游戲嗎？什么更合手呢？戒備心理過強，過于依賴嗎？比實際年齡更幼稚嗎？由于發(fā)育不良顯得虛弱嗎？,通過治療必須改善消極的第一印象,第一印象,,,ICFAbilities How?Limitation Why?個人

24、因子？環(huán)境因子？,,,不光是阻礙康復(fù)的因子,還要從能做的事觀察孩子能做什么？如何做？正在做嗎？做是能做，過于努力或代償呢？通過借助，能更輕松的做嗎？,孩子不能做的？想做做不了的原因？形成障礙的要因？在發(fā)育中未體驗？,假說驗證作業(yè),,第一印象,,質(zhì)的ADL課題的分析平衡穩(wěn)定性（支持性）定向姿勢控制身體圖式動機控制內(nèi)側(cè)系，背側(cè)系,孩子不能做的？想做做不了的原因？形成障礙的要因？在發(fā)育中未體驗？

25、,假說驗證作業(yè),ICFAbilities How?Limitation Why?個人因子？環(huán)境因子？,,假說（從第一印象觀察）,治療介入（驗證操作）,操作前 操作中 操作后，邊觀察變化邊進行,第一印象,,,,,假說驗證作業(yè),Impairment分析神經(jīng)學(xué)的構(gòu)成要素和非神經(jīng)學(xué)的構(gòu)成要素，考察兩者的因果關(guān)系。解釋姿勢肌張力的分布和感覺，知覺，認(rèn)知的關(guān)聯(lián)。,操作伴隨能力分析姿勢

26、緊張動機感覺，知覺，認(rèn)知生物力學(xué),ICFAbilities How?Limitation Why?個人因子？環(huán)境因子？,假說驗證作業(yè),第一印象,殘存腦的潛在能力,Impairment分析神經(jīng)學(xué)的構(gòu)成要素和非神經(jīng)學(xué)的構(gòu)成要素，整理兩者的因果關(guān)系。機能的：短期目標(biāo)（1個月）長期目標(biāo)（數(shù)年后）,Function Max Potentiality,假說驗證作業(yè),第一印象,殘存腦的潛在能力

27、主要問題,面向ADL課題和機能目標(biāo)進行姿勢控制和動機控制的學(xué)習(xí)和家庭訓(xùn)練（病房）。,Function Max Potentiality,確認(rèn)前一天的治療效果了嗎？記憶能力好的孩子能復(fù)習(xí)嗎？,假說驗證作業(yè),第一印象,殘存腦的潛在能力主要問題,面向當(dāng)前的目標(biāo)和長期目標(biāo)，將問題總結(jié)成2-3行（主要問題）。主要問題是孩子，家族，PT,OT,ST,教育者的共同課題。,Function Max Potentiality,,,,,,,,,,,

28、,,,,,,,,孩子治療師,現(xiàn)象 醫(yī)學(xué)情報,介入,治療 課題和環(huán)境,Clinical Reasoning,A process of gaining knowledge and skills,Out Put表情·言語動作模式姿勢緊張,IntegrationCNS協(xié)調(diào)性成熟·發(fā)育殘存腦的機能化,In Put視覺·聽覺體性感覺固有·表在受容器,In Put

29、觀察觸診聽覺,Integration知識 分析解釋 判斷假說,決斷Out Put適當(dāng)?shù)难哉Z提示促通操作,記錄,考察,腦癱治療原則,10．團隊 在本質(zhì)上來講，所有和患兒療育相關(guān)的人員，都必須要作為治療組的一員發(fā)揮作用。這也是為了使大家對患兒存在的問題達(dá)成共同的認(rèn)識和理解，治療組成員間必須團結(jié)合作。這樣，可以多方協(xié)作，配合每個患兒的需要，共同努力。實際上，PT,OT,ST所擔(dān)當(dāng)?shù)娜蝿?wù)在很大程度上是有重疊的。

30、所有科室的治療師，都應(yīng)該清楚地理解改善患兒姿勢性肌張力和感覺-運動發(fā)育有效的方法。因此，每個治療師都要為了患兒在各方面達(dá)到發(fā)育目標(biāo)而共同努力。例如，在OT訓(xùn)練中有效的某個特定游戲活動在PT的治療中也會被強調(diào)。作為言語前提的精細(xì)運動不論是在PT還是在OT的治療中，都要進行強化。,腦癱治療原則,10．團隊續(xù) 患兒的父母或養(yǎng)育者的作用，在小組治療和孩子整體的療育中有著非常重要的意義。治療目的之一是指導(dǎo)家長，告訴他們怎樣做才能更好地在日